蔣亞洲

(宿遷市人民醫(yī)院兒科，江蘇宿遷223800)

肺表面活性物質(zhì)結(jié)合雙水平正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察*

蔣亞洲

(宿遷市人民醫(yī)院兒科，江蘇宿遷223800)

目的評價肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)結(jié)合雙水平正壓通氣(Du0PAP)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的療效。方法以PS聯(lián)合Duopap治療28例NRDS，評價臨床療效。結(jié)果治療后60 min PaO2、pH高于治療前、低于治療后24 h，治療后60 min PaCO2、FiO2、PIP、PEEP水平低于治療前、高于治療后24 h，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);24 h后，X線片顯著改善，1～2日內(nèi)撤機，1～4日后給予溫箱直氧呼吸，26例患兒成功出院，1例放棄治療出院，1例肺出血死亡;住院時間(24±8)d，并發(fā)肺炎5例、顱內(nèi)出血5例，經(jīng)治療后痊愈。結(jié)論PS聯(lián)合DupPAP治療NRDS療效較好，可有效抑制并發(fā)癥發(fā)生，價格昂貴、長遠預后可能不佳時致患兒家屬放棄治療的主要原因。

新生兒;呼吸窘迫綜合征;肺表面活性物質(zhì);雙水平正壓通氣

新生兒呼吸窘迫綜合征是兒科監(jiān)護病房最常見危重癥之一，是致新生兒死亡主要原因之一［1］。NRDS多見于早產(chǎn)兒，發(fā)生率高達1%，早產(chǎn)所致肺表面活性物質(zhì)缺乏引起的呼氣末肺泡萎縮是該病發(fā)生的主要機制，PS可有效增強肺泡表面張力，復張已萎縮肺泡，改善通氣/血流比值，減輕肺水腫，預防肺不張等并發(fā)癥，進而改善患者預后［2］。雙水平正壓通氣是一種機械通氣療法，可有效增強治療效率，降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。目前，關(guān)于PS聯(lián)合雙水平正壓通氣治療NRDS療效研究仍較少，以下就此進行探討。

1 資料及方法

1.1 一般資料以醫(yī)院收治的NRDS患兒作為研究對象。納入標準:①2013年1月～2014年12月;②知情同意;③新生兒Apgar評分≥4分;③臨床資料均完整;④未合并其它類型嚴重新生兒疾病，如重度黃疸、嚴重感染、腦室內(nèi)出血、肺出血、先天性畸形。共收治患者28例，其中男17例、11例，孕周28～37周，出生體重894 g～2900 g、平均(1359±174) g。出生后1分鐘Apgar評分:4～8分、中位數(shù)(8.8 ±0.5)分?；純撼錾缶憩F(xiàn)有進行性呼吸困難、暫停甚至衰竭癥狀表現(xiàn)，具有NRDS典型X線表現(xiàn)，其中Ⅰ級10例、Ⅱ級11例、Ⅲ級6例、Ⅳ度1例(白肺)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準及患兒家長溝通。

1.2 方法置于搶救臺，取仰臥位，氣管插管，吸凈氣道內(nèi)分泌物，氣管內(nèi)注入珂立蘇(牛肺磷脂注射液)，首次劑量80～100 mg，總量200 mg/kg，用藥前應(yīng)預熱藥液(37℃)，以5 ml注射器吸取，一般分三次注入，無菌鼻飼管插入插管邊緣下，每次注入后以復蘇囊加壓給氧2～3 min，使藥液充分彌散。雙水平正壓通氣(DuoPAP)治療:初始參數(shù)PIP12～15 cm H2O，PEEP4～6 cm H20，Ti 0.35～0.5 s，F(xiàn)iO20.3～0.45，F(xiàn)low 8～10 L/min，F(xiàn) 20～30 bpm，據(jù)氣血分析結(jié)果調(diào)整呢個闡述，PIP每次調(diào)節(jié)2個標準、PEEP2個標準、Ti 0.05 s、FiO20.05 s，F(xiàn)5個標準。待患兒穩(wěn)定，改為頭罩吸氧，待箱內(nèi)氧氣逐漸耗盡后停止氧療，若仍達未達到脫機標準，重新進行通氣支持。一般使用標準:①頭罩吸氧仍有呼吸困難表現(xiàn)，血樣不能維持在88%～92%，或反復發(fā)生呼吸暫停，或指標提示異常;②撤機標準:當PIP16～18 cm H2O，PEEP4 cm H20，F(xiàn)iO20.3，F(xiàn)10～15 bpm，患兒呼吸平穩(wěn)，SaO2＞88%。

其它措施:①保暖，給予全靜脈營養(yǎng)，按照孕周、體重、病情補液;②給予抗生素預防感染，或做痰培養(yǎng)，據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥策略;③極低體重者，選擇性應(yīng)用丙種球蛋白;④嚴格的室內(nèi)消毒、無菌操作，減少不必要的侵入操作，預防感染;⑤靜脈注射多巴胺;⑥不良反應(yīng)預防管理，給予肺表面活性物質(zhì)時，可能出現(xiàn)暫時性低氧血癥、心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)，一般不影響給藥，若癥狀較重，應(yīng)經(jīng)皮囊加壓通氣，治療后還可能發(fā)生肺出血，因及時鑒別發(fā)現(xiàn)呼吸異常，治療后肺順應(yīng)性可迅速改善，應(yīng)及時調(diào)整通氣壓力。

1.3 觀察指標觀察治療后1 h、24 h PaCO2、FiO2及呼吸機參數(shù)PIP、PEEP的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)資料以SPSS18.0軟件包處理，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后60 min PaO2、pH高于治療前、低于治療后24 h，治療后60 min PaCO2、FiO2、PIP、PEEP水平低于治療前、高于治療后24 h，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。24 h后，患兒肺野通亮度顯著改善，顆粒網(wǎng)狀陰影消失，1例白肺部消失?；純壕?～2日內(nèi)撤機，改為頭罩吸氧，1～4日后給予氧帳吸氧，26例患兒成功出院，1例放棄治療出院，1例肺出血死亡。住院時間(24±8)d，并發(fā)肺炎5例、顱內(nèi)出血5例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

表1 治療前后相關(guān)指標水平變化對比±s)

表1 治療前后相關(guān)指標水平變化對比±s)

注:與治療前相比，*P＜0.05;與治療后60min相比，△P＜0.05。

24 h PaO2(mmHg)46.4±8.186.1±11.5*89.3±10.5指標治療前治療后60 min治療后＊△＊△PaCO2(mmHG)54.5±7.045.3±6.3*42.0±6.0＊△酸堿度pH7.1±0.17.2±0.1*7.4±0.1＊△FiO2(%)0.77±0.630.58±0.61*0.23±0.04＊△PIP(cmH2O)21.92±3.5518.8±2.5*17.3±2.0＊△PEEP(cmH2O)4.40±0.63.78±0.8*2.1±0.4

3 討論

NRDS是一種缺乏PD引起的呼氣末肺泡萎陷的特發(fā)性疾病，病死率較高，近年來PS、機械通氣被廣泛用于NRDS治療，兩者聯(lián)用并不少見，本次研究顯示除自主放棄治療外，所有患者均成功出院。治療后60 min，患者氣血指標、pH、呼吸功能指數(shù)等指標均達到或恢復正常狀態(tài)，提示療效較顯著，24 h后，仍持續(xù)改善，X線片顯示肺泡萎陷顯著改善。多數(shù)患兒科在1～2日內(nèi)撤機，1～4日內(nèi)擺脫機械通氣，但需注意的仍有部分患者家屬放棄治療出院，這與NICU住院治療價格過于昂貴有關(guān)，尚無有效的應(yīng)對策略。此外，以PS聯(lián)合Duopap治療NRDS，盡管多數(shù)可擺脫機械通氣，但仍有并發(fā)肺炎、腦出血風險，應(yīng)提高重視，PS活性也可能受肺炎、全身性炎癥、缺氧等因素影響，致療效不穩(wěn)定，原則上應(yīng)及早應(yīng)用，避免病情惡化。

［1］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:395－398.

［2］高薇薇，陳運彬，張永，等.鼻塞式同步間歇指令通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用比較［J］.中國當代兒科雜志，2010，12(7):524－526.

R725

B

1004-7115(2015)08-0933-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.8.033

2015－6－13)

蔣亞洲(1979—)，男，江蘇宿遷人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床兒科工作。