王榮麗

(山西省一O九醫(yī)院，山西 太原　030006)

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)的護理體會

王榮麗

(山西省一O九醫(yī)院，山西 太原030006)

[摘要]目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石(息肉)的護理方法。方法：對2013年1月～2014年7月進(jìn)行保膽取石手術(shù)的90例患者，給予針對性術(shù)前、術(shù)后護理及出院指導(dǎo)，并針對如何防止膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)對患者進(jìn)行指導(dǎo)。結(jié)果：護理效果滿意，無膽囊穿孔、膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個月門診復(fù)查,除1例有殘余結(jié)石外,其余都恢復(fù)良好,飲食生活正常。結(jié)論：保膽取石術(shù)后針對性的心理、飲食護理及術(shù)后護膽宣教，可以有效促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]保膽取石；膽囊結(jié)石；護理

膽囊結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病，在我國發(fā)病率達(dá)10%[1]。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)曾經(jīng)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著人們對膽囊結(jié)石形成原因的再研究，對膽囊功能的再認(rèn)識，膽囊的重要性重新被定位。上世紀(jì)90年代初期開展了各種保膽手術(shù)并取得良好效果。如何針對保膽手術(shù)進(jìn)行有效護理成為新課題?，F(xiàn)將2013年1月～2014年7月的90例保膽取石護理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

選取2013年1月～2014年7月山西省109醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者90例，依據(jù)患者意愿施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石(息肉)手術(shù)。其中男28例，女62例，年齡16～76歲，平均46歲，病程2周～12年。單發(fā)結(jié)石30例，多發(fā)結(jié)石46例，膽囊息肉14例，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，均經(jīng)B超或MRI證實膽囊有結(jié)石，結(jié)合病史診斷為膽囊結(jié)石(息肉)，并確認(rèn)膽囊功能良好。

2護理方法

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理患者對手術(shù)缺乏了解，對麻醉方式充滿恐懼，對術(shù)后石頭能否取凈、是否會復(fù)發(fā)等有疑慮。因此，術(shù)前護士應(yīng)與患者充分溝通，根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度、家庭背景評估其心理狀態(tài)，進(jìn)行個體化的心理指導(dǎo)，詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)情況，講解保留膽囊的優(yōu)點及術(shù)后注意事項，介紹成功的實例、專家資質(zhì)及醫(yī)院開展LC手術(shù)的歷史，增加患者的安全感，消除其對手術(shù)的恐懼和焦慮，保持樂觀心態(tài)，積極配合各項護理診療工作。醫(yī)院還開展手術(shù)現(xiàn)場直播，給患者家屬講解手術(shù)全過程，消除患者及家屬的疑慮及緊張心理，提高了醫(yī)院的信譽度。

2.1.2完善護理評估患者入院后，責(zé)任護士對患者進(jìn)行全面評估，掌握患者的身體狀況及既往病史，做好合并癥的術(shù)前護理工作，使機體盡可能保持在良好狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)康復(fù)。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備核對各項術(shù)前檢查，如B超、心電圖、膽囊收縮功能檢查等。做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，特別注意臍部清潔，以免污染腹腔。做好飲食護理，指導(dǎo)患者術(shù)前2d禁食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物，術(shù)前1d進(jìn)清淡易消化食物，以減少手術(shù)后腹脹等不適，術(shù)前12 h禁食，8 h禁水。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理患者術(shù)畢回病房后，給予心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧，個別患者清醒后短時間內(nèi)會出現(xiàn)全身不適、躁動、頭暈，應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，防止墜床。

2.2.2病情觀察嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，仔細(xì)觀察傷口有無滲血及疼痛程度。腹腔鏡保膽取石(取息肉)術(shù)后疼痛一般可以忍受，如果患者傷口疼痛劇烈，伴有腹膜刺激征，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2.2.3引流管護理術(shù)后留置腹腔引流管，應(yīng)妥善固定，防止受壓，保持引流管通暢，防止折疊、扭曲、脫落，確保有效引流，觀察并記錄引流液的色、量，一般術(shù)后2～3 d，引流液量24 h少于3～5 mL時可拔管。

2.2.4飲食護理術(shù)后12 h可飲少量溫水，如無腹脹、腹痛等現(xiàn)象發(fā)生，可給予少量清淡流質(zhì)飲食(禁食牛奶、豆?jié){、過甜流質(zhì)等產(chǎn)氣食物)，24 h后可給予低脂半流食，少量多餐，以后逐漸進(jìn)普食，多飲水，多吃蔬菜、水果，以增強腸蠕動，促進(jìn)排便，減少腹脹所致的不適。

2.2.5術(shù)后嘔吐護理約1/3患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐癥狀，多為中樞性和反射性嘔吐，如麻醉藥物的使用刺激中樞神經(jīng)引起嘔吐，術(shù)中CO2灌注干擾胃腸功能，此時指導(dǎo)患者做深呼吸，分散注意力，嘔吐嚴(yán)重者可給予對癥處理。

2.2.6體位護理腹腔鏡下膽道鏡保膽取石(息肉)術(shù)采用全麻，故手術(shù)后患者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸引起窒息，6 h后待患者完全清醒、血壓平穩(wěn)后，改為半臥位，有助于呼吸，減輕傷口疼痛，利于愈合，同時便于腹腔內(nèi)液體引流。術(shù)后1 d晨由護士協(xié)助下床活動。為了防止發(fā)生體位性低血壓及其他不測，囑患者先在床上坐立20 min，再在床邊坐立20 min(雙腿下垂)，再在床邊站立20 min，最后由他人攙扶離床行走20 min，若感覺頭昏或其他不適時，及時臥床休息。

2.2.7預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

2.2.7.1肺部感染重點針對老年患者。老年人呼吸肌力量減弱，全麻手術(shù)采用氣管插管，要求患者術(shù)前禁煙，進(jìn)行深呼吸練習(xí)，術(shù)后如有痰鳴音、干咳、咽部不適等癥狀，霧化吸入，預(yù)防肺部感染。如有咳痰，鼓勵并協(xié)助患者排痰。

2.2.7.2下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓形成是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本組有1例患者發(fā)生下肢靜脈血栓，術(shù)后患者懼怕疼痛，不敢活動。責(zé)任護士要加強宣教，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動下肢，定時翻身，按摩下肢，促進(jìn)雙下肢靜脈血流，避免下肢靜脈血栓形成，做到有效預(yù)防。

2.2.8術(shù)后護膽防復(fù)發(fā)保膽取石術(shù)成功的關(guān)鍵還在于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。成石學(xué)說很多，包括有代謝學(xué)說、感染學(xué)說、寄生蟲學(xué)說等。其中代謝學(xué)說最為推崇，其核心內(nèi)容是膽囊膽汁中膽固醇過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶而形成膽固醇結(jié)石，低脂低膽固醇飲食加上適度的體育鍛煉，能降低血中甘油三酯、膽固醇和高密度脂蛋白濃度，從而糾正膽固醇代謝的異常[2]。 術(shù)后2 d開始口服?；切苋パ跄懰幔聿秃箢D服，2粒/d，堅持口服半年，可以防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.3出院指導(dǎo)

術(shù)后3～5 d患者無不適主訴，一般情況良好，進(jìn)食良好，排氣恢復(fù)，能獨立活動即可出院；囑患者出院后保持切口清潔、干燥，敷料或創(chuàng)可貼1周左右可揭去，若出現(xiàn)腹痛等不適及時就診；進(jìn)低脂肪、低膽固醇、高蛋白、高維生素飲食，忌油炸、肥肉、刺激性食物，肥胖者適當(dāng)減肥；養(yǎng)成良好的工作休息和飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合，增強鍛煉，提高機體抵抗力；術(shù)后3個月、6個月、1年和以后每年復(fù)查一次B超，了解膽囊收縮功能變化以及膽囊壁厚度變化。

2結(jié)果

殘余結(jié)石1例，其余89例全部治愈。3例為小切口保膽取石術(shù)，87例為腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)。術(shù)后平均住院4～6 d，無膽囊穿孔，膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生，護理效果滿意。術(shù)后3個月門診復(fù)查,發(fā)現(xiàn)1例有殘余結(jié)石,其余都恢復(fù)良好,飲食生活正常。

3討論

膽囊是重要的消化器官之一，對于膽囊結(jié)石的治療，LC(腹腔鏡膽囊切除術(shù))曾被認(rèn)為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊具有貯存、濃縮、排泄膽汁的功能，膽囊切除術(shù)后，將會引起膽腸生理功能及膽汁的流體動力學(xué)發(fā)生改變，可出現(xiàn)消化液的返流、脂性腹瀉、消化不良、膽總管結(jié)石發(fā)生率升高、肝膽腸臟器損傷、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽囊切除術(shù)后綜合征等多種并發(fā)癥[3]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及人們對生活質(zhì)量的更高要求，醫(yī)學(xué)界越來越看重保膽取石的治療方案，最大限度保護臟器。

腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，是目前國內(nèi)較為理想的手術(shù)方法。山西省109醫(yī)院對保膽取石術(shù)的護理有自身的諸多特色：首先，有完善的術(shù)前評估，除外普通術(shù)前檢查外，還行膽管水成像、膽囊收縮功能等檢查，確保膽囊未發(fā)生器質(zhì)性或不可逆損傷，膽囊功能正常，排除膽囊或膽總管結(jié)石阻塞預(yù)計結(jié)石難以取出患者，保證患者適合進(jìn)行保膽取石手術(shù)治療[4]；其次是特色心理護理，由于保膽取石術(shù)為新型治療方法，患者相對比較陌生，因此需要針對性的對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，講述保留膽囊的優(yōu)點、成功案例及需要注意事項，消除患者緊張心理；術(shù)后的健康教育與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率具有重要關(guān)系，應(yīng)依據(jù)膽結(jié)石形成原因?qū)颊哌M(jìn)行相關(guān)教育，如應(yīng)進(jìn)食高纖維、高維生素、低脂、低膽固醇飲食，應(yīng)高血脂、高血壓等疾病進(jìn)行規(guī)律治療及進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉等。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對健康的更深理解，人們已經(jīng)越來越認(rèn)識到膽囊對人體的重要性，保膽取石術(shù)滿足了患者的需求，但對臨床護理工作也提出更高的要求[5]，做好圍手術(shù)期護理，是促進(jìn)患者恢復(fù)健康的重要保證，做好術(shù)前宣教工作，消除患者緊張、焦慮、恐懼的心理。術(shù)后根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者早期活動，促進(jìn)腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。做好術(shù)后護膽宣教是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施，指導(dǎo)患者從生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)以及藥物治療方面促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)?？傊?，全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護理是患者康復(fù)的重要保障。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳階平，裘法祖，黃家駟. 外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.

[2]李全福，劉建輝，張立廣，等. 腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石(息肉)術(shù)后防復(fù)發(fā)探討[J]. 2014全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽高峰論壇，2014(5):80-81.

[3]張寶善．關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論[J]．中國醫(yī)刊，2007，4(25)：2-5.

[4]劉圣文.保膽取石的研究進(jìn)展[J].中外健康文摘,2011,8(22):17-18.

[5]黃玉梅. 140例微創(chuàng)保膽取石術(shù)的護理觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2010(6):117-118.

本文編輯：王立鈞

[作者簡介]王榮麗，女，主管護師，從事臨床護理工作

[中圖分類號]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0071-02