何述萍 肖靜容 杜光會 李惠玲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川成都 610072)

機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)與回腸原位新膀胱術(shù)護(hù)理*

何述萍 肖靜容 杜光會 李惠玲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,四川成都 610072)

目的:探討機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)與回腸原位新膀胱術(shù)護(hù)理;減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。方法:對12例膀胱腫瘤患者進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)與回腸原位新膀胱術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后觀察護(hù)理。結(jié)果:12例患者成功接受手術(shù),術(shù)后均末發(fā)生并發(fā)癥,按期出院。結(jié)論:機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)可充分發(fā)揮其準(zhǔn)確顯露和精細(xì)重建的優(yōu)越性。減少對病人的創(chuàng)傷,縮短住院時間,有利于患者的康復(fù)。

機(jī)器人輔助腹腔鏡;膀胱全切術(shù);回腸原位新膀胱術(shù);護(hù)理

根治性膀胱全切術(shù)+回腸新膀胱術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌及對膀胱灌注化療、免疫治療耐受的表淺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案[1]。近年,腹腔鏡手術(shù)逐漸成為重要的治療手段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、科技的進(jìn)步及操作器械的改良,機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在這一領(lǐng)域也逐漸顯出獨(dú)特優(yōu)勢,并逐漸成為國內(nèi)外的發(fā)展趨勢。2014年10月至2014年12月我們?yōu)?2例膀胱腫瘤患者實施機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù),現(xiàn)護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例膀胱癌患者,均為男性;37～71歲,平均(57.5± 14.2)歲。其中,首診患者5例;復(fù)發(fā)患者7例,5例曾行經(jīng)尿道手術(shù)1次并行膀胱灌注,1例曾行經(jīng)尿道手術(shù)2次并行膀胱灌注,1例曾性開放手術(shù)部分切除并行膀胱灌注。膀胱鏡檢查,腫瘤最大徑3.7～8.9 cm,多發(fā)腫瘤8例,單發(fā)4例;腫瘤位于膀胱底區(qū)5例,側(cè)壁4例,前壁2例,頂部1例;活檢結(jié)果:尿路上皮癌11例,鱗狀細(xì)胞癌1例。術(shù)前影像學(xué)檢查(IVP/CT/ MRI)提示上尿路無異常。未見膀胱外浸潤、盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前WHO病理分級:G12例,G25例,G35例,TAM分期:T2aN0M01例,T2b N0M01例,T2b N0M06例,T3N0M05例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者均行常規(guī)檢查,有合并癥的患者預(yù)先進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)前3 d開始口服腸道抗生素,并行腸道準(zhǔn)備,從低渣、半流過渡至全流飲食,靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)前3 d、2 d晚灌腸,術(shù)前1 d禁食,行全腸道灌洗,術(shù)日晨留胃腸減壓及尿管。

1.3 術(shù)前護(hù)理方法

1.3.1 飲食護(hù)理

術(shù)前3天開始進(jìn)食低渣半流飲食,術(shù)前1天進(jìn)全流無渣飲食。

1.3.2 腸道準(zhǔn)備

術(shù)前3天開始每晚灌腸1次,術(shù)前當(dāng)天行全腸道灌洗。術(shù)晨置胃管。

1.3.3 心理護(hù)理

腹腔鏡全膀胱切除原位新膀胱術(shù)屬高難度的重建性手術(shù)。因患者及家屬對其缺乏認(rèn)識缺乏,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通。向患者及家屬說明手術(shù)治療的重要性及必要性,并向患者及家屬講解機(jī)器人輔助全膀胱切除手術(shù)具有微創(chuàng)安全效果較好等優(yōu)點。同時介紹術(shù)后可能留置各引流管的時間用途及配合方法。減輕病人焦慮恐懼心理[2]。

1.4 術(shù)后護(hù)理方法

1.4.1 生命體征監(jiān)測

患者均為全身麻醉,術(shù)后24小時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化,術(shù)后患者返回病房后,及時向主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師了解患者術(shù)中情況;持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每15～30 min監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次并詳細(xì)記錄,直至平穩(wěn),血氧飽和度維持在95%以上。嚴(yán)密觀察患者意識變化,加強(qiáng)病房巡視,術(shù)后3 d每天監(jiān)測電解質(zhì)和肌酐、尿素氮變化,保持水、電解質(zhì)平衡,及時補(bǔ)充血容量;準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h出入量,直至腸蠕動恢復(fù)。

1.4.2 吸氧

術(shù)后病人回病房后立即給病人吸氧,加速手術(shù)時氣腹所注二氧化碳盡快排出,避免因二氧化碳潴留而引起的頭痛等不適。1.4.3 疼痛管理

使用鎮(zhèn)痛泵病人應(yīng)注意觀察鎮(zhèn)痛效果,準(zhǔn)確評估切口疼痛程度,分析引起疼痛的原因,必要時增加止痛藥物用量。

1.4.4 體位

平臥位頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,患者麻醉清醒后抬高床頭30度,以利呼吸和引流。

1.4.5 引流管護(hù)理

1.4.5.1 血漿引流管護(hù)理

妥善固定,標(biāo)識清楚,保持引流通暢,認(rèn)真觀察引流液的顏色及量,每日記錄。2-3天引流量減少或者停止可拔除。

1.4.5.2 保留尿管護(hù)理

妥善固定,標(biāo)識清楚,保持引流通暢,每日用生理鹽水50 ml低壓沖洗4-5次。2-3周左右可拔除。

1.4.5.3 輸尿管支架管護(hù)理

左右輸尿管內(nèi)支架管接引流袋妥善固定,標(biāo)識清楚,保持引流通暢,防止松脫、牽拉、扭曲、受壓。若發(fā)現(xiàn)引流不暢時,可用雙手?jǐn)D捏引流管,取少量生理鹽水,用1～2 ml的注射器低壓邊回抽邊沖洗,操作時應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作,防止交叉感染。一般于術(shù)后2-3周可拔除。

1.4.5.4 胃管護(hù)理

保持胃腸減壓有效、通暢。防止胃管扭曲、受壓、阻塞等現(xiàn)象。如胃管引流不暢,可用注射器抽取少量生理鹽水沖注,或調(diào)整胃管插入深度,以保證有效的胃腸減壓。密切觀察胃液的顏色、量和性狀。術(shù)后3～4 d,胃腸蠕動功能恢復(fù)后,可拔除胃管。置胃管期間每日口腔護(hù)理兩次。

1.4.5.5 造口護(hù)理

造口開放前應(yīng)及時更換滲濕敷料,以防浸濕皮膚。造口開放后用溫鹽水熱敷造口,每日兩次。造口周圍皮膚涂油性軟膏或者護(hù)膚膏,避免周圍皮膚被糞便污染。造口開始排便后,應(yīng)及時用軟紙清理,并用溫水洗凈。避免用力擦拭造成粘膜損傷。造口處傷口愈合時指導(dǎo)病人佩戴造口袋。

1.4.6 飲食指導(dǎo)

置胃管期間暫禁飲食,胃腸功能恢復(fù)后可逐漸恢復(fù)飲食,先進(jìn)食米湯,如無腹脹不適可逐漸過渡至稀飯、普食,飲食宜清淡,避免進(jìn)食刺激性食物,少食多餐。3天左右可進(jìn)食合理的飲食可以有助于身體的恢復(fù)。

1.4.7 新膀胱護(hù)理

由于代膀胱的回腸黏膜分泌黏液較多,可因?qū)蚬芏氯霈F(xiàn)漏尿[3]。術(shù)后1日起,每日經(jīng)尿管用無菌生理鹽水沖洗新膀胱,沖洗時注意應(yīng)緩慢低壓,將新膀胱內(nèi)的粘液等吸出,保持新膀胱內(nèi)的低壓狀態(tài),以利于新膀胱的愈合。

1.4.8 活動指導(dǎo)

機(jī)器人輔助腹腔鏡具有切口小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等特點。應(yīng)鼓勵病人早期下床,一般術(shù)后一周左右可幫助病人下床活動。

1.4.9 出院指導(dǎo)

1.4.9.1 排尿功能訓(xùn)練

病人在手術(shù)后護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人情況,適時對病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。教會病人盆低肌訓(xùn)練方法:站立,雙手交叉置于肩上,腳尖分開呈九十度,腳跟內(nèi)側(cè)與腋窩同寬,用力夾緊。保持5秒鐘,然后放松。重復(fù)此動作二十次以上。

1.4.9.2 飲食

多飲水,每天2000～3000 ml以上,以保證足夠的尿量。戒煙酒,忌辛辣,進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素、粗纖維易消化食物,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

1.4.9.3 活動

術(shù)后1月內(nèi)避免性生活。鼓勵患者參加適宜的鍛煉,術(shù)后1年內(nèi)避免摔跤、舉重和重體力勞動,身體體力完全恢復(fù)后可進(jìn)行正?；顒雍凸ぷ?但注意勞逸結(jié)合,避免經(jīng)常提舉重物。

1.4.9.4 造口自我護(hù)理

1.4.9.4.1 觀察

指導(dǎo)患者經(jīng)常注意觀察切口處滲液的顏色、量,有大量滲液或滲血,或患者有尿少,尿液渾濁,惡心,胃納差,造口粘膜異常如瘺口蒼白、暗紅,及時就診。

1.4.9.4.2 造瘺口自我護(hù)理

回腸代膀胱術(shù)后教會患者正確進(jìn)行造瘺口自我護(hù)理及正確使用造口袋:①造口周圍經(jīng)常清洗保持皮膚清潔干燥,用消毒紗布覆蓋造口;②教會原位膀胱術(shù)進(jìn)行儲尿排尿功能的訓(xùn)練以恢復(fù)新膀胱的充盈感覺,即指導(dǎo)患者術(shù)后1～2周或遵醫(yī)囑留置尿管定時放尿,開始時每儲尿50 ml放尿1次,以后逐漸遞增儲尿容量直至250 ml左右放尿1次;③避免穿緊身衣褲,以免摩擦壓迫造口;④教會患者及家屬更換造口袋的正確方法。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及其他臟器損傷,術(shù)后腸道通氣進(jìn)食時間3～6d,平均(4.0±1.5)d。拔除輸尿管支架管時間14～28 d,平均(21±7)d,拔除導(dǎo)尿管時間18～28 d,平均(23±5)d。術(shù)后住院19～29 d,平均(24±5)d。

3 討論

膀胱根治性切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn),但該手術(shù)復(fù)雜、難度大、耗時長、并發(fā)癥發(fā)生率高,臨床應(yīng)用受到一定程度的限制,機(jī)器人輔助膀胱根治性切除術(shù)可充分發(fā)揮其準(zhǔn)確顯露和精細(xì)重建的優(yōu)越性[4]。術(shù)前護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患三者良好溝通、一是向患者及家屬說明手術(shù)治療的重要性及必要性;二是充分說明患者及家屬該手術(shù)具有微創(chuàng)安全效果較好等優(yōu)點,三是做好心理疏導(dǎo)爭取患者及家屬對術(shù)后護(hù)理措施的積極配合。術(shù)后護(hù)理強(qiáng)化臥位、飲食、管道護(hù)理,減少對病人的創(chuàng)傷,縮短住院時間,有利患者的盡快康復(fù)出院;出院健康教育加強(qiáng)功能鍛煉及造瘺口自我護(hù)理回腸代膀胱術(shù)后教會患者正確進(jìn)行造瘺口自我護(hù)理及正確使用造口袋,減輕患者經(jīng)濟(jì)上和心理上的負(fù)擔(dān),促進(jìn)患者恢復(fù)正常生活及工作,延長患者的生命,提高了患者的生存質(zhì)量。

1 王東,吳慧敏,劉競,等.機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,1(20):68-70.

2 劉文杰.30例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切、回腸膀胱術(shù)后造口患者全程護(hù)理研究[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,12(3):373-374.

3 孟玉.腹鏡下全膀胱切除原位回腸新膀胱術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(15):1394-1396.

4 劉競,邱明星.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2015,1(12):26-31.

Robot-assisted laparoscopic total cystectomy and orthotopic neobladder surgery and the nursing care*

He Shu-ping,Xiao Jing-rong,Du Guang-hui,Li Hui-ling
(Medical Science Institute and People’Hospital of Sichuan Province,Sichuan Chengdu 610072)

Objective:To probe into the nursing care for robot-assissted laparoscopic total cystectomy and orthotopic neobladder surgery,looking for method to reduce and avoid complications.Methods:Pre-operational preparation and post-surgery nursing care and observation were given to 12 bladder cancer patients who

robot-assissted laparoscopic total cystectomy and orthotopic neobladder surgery.Results:Twelve surgeries were successful and no complication occurred.Patients were discharged on time.Conclusions:Robot-assisted total cystectomy has the advantage of accurate exposure and delicate reconstruction,which can reduce patients’trauma and duration of hospitalization,beneficial to their recovery.

Robot-assisted laparoscope;Total cystectomy;Orthotopic neobladder surgery;Nursing care

2015-7-1)

2015年四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題常規(guī)項目(編號:150219)

何述萍,女,主任護(hù)師,主要從事護(hù)理質(zhì)量管理、臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué),Email:690587873@qq.com。