徐慧超 李義成 杜磊超 邢文文 蘇春娟

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級研究生 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都610075）

李培教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、全國名老中醫(yī)專家（李培）傳承工作室主任，從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，學(xué)驗俱豐，對于治療便秘從理論到臨床形成了一套獨特的辨證思維方法，療效卓著。余有幸跟隨導(dǎo)師李培教授臨床伺診，聆聽教誨，現(xiàn)將導(dǎo)師治療便秘的獨特理論與臨床經(jīng)驗介紹予下，以餉同道。

便秘屬于中醫(yī)學(xué)“以癥命病”的一個疾病名稱，是指大便秘結(jié)不通，或排便時間延長，或大便艱澀不暢的一種病癥，存在于各種急慢性疾病的發(fā)生發(fā)展過程之中。其發(fā)病雖直屬大腸傳導(dǎo)功能的失常，但受腎司二便、脾胃主受納運化水谷的生理功能之影響。歷代多認(rèn)為便秘與脾胃及腎臟的關(guān)系最為密切，而便秘從心肝肺論治則相對較少得到系統(tǒng)的分析和研究。李師認(rèn)為魄門是大腸之門戶，二者同承一氣，《素問·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使?！惫蚀竽c與五臟關(guān)系密切。李師認(rèn)為便秘的病位雖在大腸，主責(zé)之于腎與脾胃，然與心肝肺密切相關(guān)，治療便秘除從腎與脾胃論治之外，還應(yīng)兼顧從心肝肺論治，以五臟論治便秘。

1 從肺論治

李師認(rèn)為肺主要通過對氣機和津液兩個環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)影響著大便。大腸屬腑，實而不能滿，以降為順，以通為用。糞便在腸，如舟在水，無水舟停，無槳舟亦停。氣如槳，津如水。肺主氣，肺氣的宣發(fā)肅降，有助于大腸傳化功能的發(fā)揮。唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中說：“小腸中物至此，精汁盡化，變?yōu)樵闫啥觯渌阅艹鲋?，大腸為之傳導(dǎo)，而大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)，是以理大便必須調(diào)肺氣也。”肺主氣，正常則肺能肅降，有助于大腸通降傳導(dǎo)大便，大便通暢；若肺氣上逆可致大腸腑氣壅滯，而見大便秘結(jié)，腹痛腹脹[1]。

肺主通調(diào)水道，為水上之源，肺氣的宣發(fā)和肅降對體內(nèi)水液的輸布、運行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)的作用。故又稱“肺主行水”。《素問·經(jīng)脈別論》[2]：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！狈沃餍l(fā)和肅降，使大腸得以濡潤，不致燥氣太過。肺熱肺燥，下移大腸可致腸燥津枯，而見大便秘結(jié)。正如《血證論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)。”此外，肺主治節(jié)，主肅降，與大腸相表里，其功能異常則導(dǎo)致大腸腑傳化失常而致魄門啟閉無節(jié)律。總之，肺與大腸相為表里，肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)；肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)功能的動力。肺藏魄，肛門又稱“魄門”，為肺氣下通之門戶，可見肺與大腸的關(guān)系尤為密切。

故李師治療便秘常兼顧從肺論治，尤當(dāng)重視理肺氣，《丹溪心法》：“蓋肺氣不降，則大便難傳送”，根據(jù)病情適當(dāng)加些宣肺肅降之品如枳殼、桔梗、蘇子等，此謂開天氣以通地道，而達(dá)“提壺揭蓋”之效。誠如葉天士所言：“肺主一身之氣化，天氣降斯云霧清，而諸竅皆為通利。”

2 從肝論治

李師認(rèn)為肝臟的疏泄和藏血功能對魄門的調(diào)節(jié)均具有重要作用。肝氣的疏泄功能主要表現(xiàn)為氣機的調(diào)暢，脾胃的運化，以及情志調(diào)節(jié)等諸多方面。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進(jìn)氣機的升降出入，調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)與魄門的開啟。正如《素靈微蘊·噎膈解》所云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝。”肝主疏泄，肝氣條達(dá)則氣機調(diào)暢，大腸傳導(dǎo)、魄門的啟閉正常。若肝失條達(dá)，氣機郁滯，可致大腸氣機不暢，大便通降受阻，而致大便秘結(jié)，而成氣秘。明·王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩·大便不通》曰：“氣秘，由氣不升降，谷氣不行，其人多噫……有氣作痛，大便秘塞。用通劑而便愈不通。又有氣秘，強通之雖通，復(fù)秘?；蚱戎雇?，因而下血者，此當(dāng)順氣。氣順則便自通，又當(dāng)求溫暖之劑?！闭f明了氣郁能導(dǎo)致便秘，并且治法以理氣為要。肝氣主升，肝火起，則氣機逆亂，大腸下行之氣受擾，加之火灼津液，津枯腸燥，而成大便燥結(jié)難下之便秘。若肝疏泄不及，則肝氣升發(fā)不足，氣機的疏通和調(diào)暢之力減弱，大腸氣機運行受阻，而出現(xiàn)傳導(dǎo)不利、大便秘結(jié)的臨床癥狀。膽汁乃肝之余氣所化，肝之疏泄正常，則膽汁能正常分泌和排泄，又能促脾胃運化。若肝之疏泄失常，膽汁分泌和排泄失常，就會影響脾胃運化水谷精微，脾主升清，胃主降濁，升降相因，升降不利則大腸通降傳導(dǎo)之功受阻，繼而引起大便秘結(jié)的病機變化?？傊?，肝之主升與大腸之主降，二者相輔相成，相互促進(jìn)，共同調(diào)節(jié)人體的排便功能[3]。

肝體陰而用陽，肝臟的正常疏泄需賴其藏血功能。若肝血虛，肝體失常，“陰虛則無氣”，從而影響肝之疏泄，繼而影響大腸傳導(dǎo)，傳導(dǎo)失司。同時，若陰血虧虛，腸道失濡，亦可致秘。

李師認(rèn)為便秘常兼氣滯，大多數(shù)患者多有情志不暢，肝郁氣滯之證多見，常以四逆散為基礎(chǔ)加減治療便秘，收效顯著。若肝火旺多加川楝子、決明子等，以清肝潤腸通便；若肝郁甚常加香附，與柴胡合用以增強疏肝理氣之功；若肝血不足常合四物湯以養(yǎng)血通便。

3 從心論治

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！毙牟厣瘢魃衩?，為五臟六腑之大主，主宰五臟六腑、形體官竅的生理活動，魄門的啟閉亦依賴于心神的主宰。心神清明，“君令”在位，則魄門啟閉有序；若心神失用，腸失“君命”，魄門啟閉失常，可致大便困難，數(shù)日不解[4]。如精神神志異常，精神抑郁或焦慮，臨床上多見大便秘結(jié)不通，多伴有失眠多夢、多疑多慮等。李師遇到此類患者常向患者解釋心理調(diào)適的重要性，囑其保持精神舒暢并適當(dāng)運動，同時切記不要忽視便意，亦不能因為內(nèi)心緊張頻頻如廁，要注意養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

《素問·藏象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……此至陰之類，通于土氣?！毙臑榛鹋K，內(nèi)藏君火，君火暖土則脾、胃、大腸、小腸得溫運，糟粕得以正常傳化，大便正常。若君火不暖土，則土不能運化，糟粕傳化受阻而致大便不通，幾日不解，或神疲乏力，虛坐努責(zé)。治療上李師多采用溫通之法，常用肉桂以補君相之火，寒甚者以溫脾湯加減治療。若心火亢盛、火灼津液，易致津枯腸燥、大便干結(jié)難解之證。李師認(rèn)為此型便秘不可一味苦寒瀉火，否則苦燥傷津，大便更加干結(jié)難通，以瀉火潤通之法較為妥當(dāng)，常用黃連瀉君火，生地、大黃、火麻仁潤腸通便，以達(dá)增水行舟之效，同時心火防止苦燥傷陰而生他變。

4 從脾腎論治

李師認(rèn)為脾主運化，氣血生化之源，為魄門啟閉供給營養(yǎng)；脾主升清，胃主降濁，脾升則胃降，二者升降相因，協(xié)調(diào)運行，使魄門啟閉有調(diào)。腎開竅于二陰，司二便，魄門的開闔離不開腎氣的蒸化和固攝。

5 典型病案

5.1 病例資料 患者王某，男，53歲，2013年10月20日就診。主訴：大便難解3年余。病史：患者大便難解，先干后稀。曾在消化科就診，擬診為便秘，曾做胃鏡及腸鏡檢查提示為慢性淺表性胃炎、慢性結(jié)腸炎，用過胃動力、通便藥等多種藥物，癥狀緩解不顯。診見：患者大便難解，先干后稀，2～3 d解1次，伴納差、乏力，腹脹，無腹痛，心煩寐差，咽干、咽癢，口苦，偶有干咳，舌質(zhì)淡紅，苔薄潤，脈弦細(xì)。診斷：便秘，證型：氣秘，病機：肝郁脾虛、氣滯腸道、傳導(dǎo)失司。治法：疏肝健脾、理氣通便。處方：柴胡15 g、白芍15 g、枳實25 g炙甘草6 g、生白術(shù) 30 g、黨參 30 g、百合30 g、知母15 g、石菖蒲15 g、萊菔子25 g、火麻仁 25 g、肉蓯蓉25 g、決明子25 g、黃連 5 g、吳茱萸5 g、建曲 20 g、射干 15 g，水煎溫服，1 劑 /d，3 次 /d，共5劑。上方加減連服30余劑大便通暢，2個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

5.2 討論 患者雖大便難解、大便干，然為先干后稀，兼見納差、乏力，又久服通下之品，脾土被傷，脾土為五臟氣血生化之源；肝體陰用陽，陰血足則條達(dá)柔暢，失氣血滋養(yǎng)則成五臟之賊，首則乘虛土，而成肝郁脾虛之象，郁久化火擾心則見心煩。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機，促進(jìn)氣機的升降出入，調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)與魄門的開啟。肝氣調(diào)達(dá)，則氣機調(diào)暢，大腸傳導(dǎo)、魄門的啟閉正常，肝氣郁滯，通降失常，腑氣壅滯，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便干結(jié)而秘。李師以柴胡、白術(shù)、黨參疏肝健脾，白芍益陰養(yǎng)血柔肝，決明子清肝之橫逆，兼具潤腸通便之功，與白芍相配，一清一養(yǎng)，使肝恢復(fù)“體陰用陽”的生理功能。本方重用生白術(shù)，一則健運脾土，土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸；二則白術(shù)生用則具有燥濕健脾不傷陰，兼具潤通之功，其治療便秘在《傷寒論》有：“大便硬，加術(shù)四兩”[5]?；鹇槿?、肉蓯蓉均具有潤腸通便之效，與大劑量之生白術(shù)相配合，取“增水行舟”之意，同時補腎通便以增腎司二便之能。百合、知母、石菖蒲開宣肺氣而行大腸之滯氣，以達(dá)“提壺揭蓋”之意；萊菔子合枳實下氣寬腸，建曲合枳實導(dǎo)滯化積；黃連、吳茱萸，一辛一苦，辛開苦降，黃連清心肝之熱，肝喜條達(dá)惡抑郁，吳茱萸辛溫開散，防止黃連、決明子苦寒清肝太過，一寒一熱，相反形成，并能平衡全方寒熱溫涼之性；射干利咽，炙甘草健脾益氣，合白芍酸甘化陰，并能調(diào)和諸藥。全方組方精妙，寒溫并用，補運結(jié)合，燥濕相濟，升降相宜，上下兼顧，主調(diào)肝脾，兼顧心腎肺，五臟并調(diào)，收效顯著。

總之，李師認(rèn)為魄門的“啟閉”依賴“心神的清明、肺氣的宣肅、肝氣的暢達(dá)、脾氣的運化和升提、腎氣的蒸化和固攝”，五臟之間協(xié)調(diào)有序，互助互用，共同職司魄門的正常排便功能，從五臟論治便秘，不拘一臟一腑，整體觀念，知常達(dá)變，開闊思路，往往會取得捷效。

[1]張曄敏.邵長榮教授治療慢性肺病之便秘經(jīng)驗[J].河南中醫(yī),2007,27(11):18-19

[2]佚名.《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011.66

[3]嚴(yán)儼,嚴(yán)石林,湯朝暉,等.從肝辨析便秘[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(6):13-15

[4]楊勇,丁曙晴,丁義江.試探“魄門亦為五臟使”與功能性便秘[J].新中醫(yī),2012,44(7):184-185

[5]張仲景.傷寒論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006.146