郝紅霞

(河南省信陽市浉河區(qū)譚家河鄉(xiāng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)中心,河南信陽 464000)

一起犬復(fù)發(fā)性髕骨脫位的診治

郝紅霞

(河南省信陽市浉河區(qū)譚家河鄉(xiāng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)中心,河南信陽 464000)

本文詳述了一例黑背犬復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療的病例,并提出了犬髕骨脫位問題的討論,以供參考。

髕骨脫位;治療;犬髕骨滑車置換術(shù)

1 診斷

黑背犬，3歲，體重31Kg，患犬左后肢肌肉萎縮，支跛，跛行嚴(yán)重，跗關(guān)節(jié)輕微內(nèi)翻，站立時(shí)腳掌向外側(cè)旋轉(zhuǎn)。主訴，該犬已做過髕骨脫位矯正術(shù)。經(jīng)檢查，該犬髕骨復(fù)位時(shí)有明顯的摩擦音，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)疼痛并伴有明顯的摩擦音。通過以往病例得知該犬已做過滑車加深、關(guān)節(jié)囊切除及固定、托馬斯支架固定等手術(shù)。X線檢查發(fā)現(xiàn)，前幾次手術(shù)過分矯正脫位，改變了患肢的力學(xué)結(jié)構(gòu)，并且膝關(guān)節(jié)多次手術(shù)造成了嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，如果進(jìn)行根治，需要采用髕骨滑車置換技術(shù)（PGR）和截骨矯正術(shù)兩次手術(shù)才能完成，手術(shù)間隔45d。

2 治療

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 麻醉及術(shù)前用藥

Atropine（阿托品注射液）0.03mg/kg，皮下注射；Baytril（拜有利，主要成分恩諾沙星）5mg/kg，皮下注射；注射用血凝酶 100Ku/kg ，皮下注射；頭孢克肟50mg/kg，靜脈滴注；丙泊酚4mg/kg 靜脈快速誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后連接呼吸麻醉機(jī)，使用2-3%異氟醚吸入維持麻醉。手術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)。

2.1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前準(zhǔn)備工作首先需要對標(biāo)準(zhǔn)位（VD位和內(nèi)外位）的X線片進(jìn)行測量工作。通過測量來確定截骨部位和角度等數(shù)據(jù)。通過測量，脛骨向外側(cè)彎曲角度為6°，脛骨向外側(cè)旋轉(zhuǎn)35°。根據(jù)測量數(shù)據(jù)確定旋轉(zhuǎn)中心CORA以及等分線Bisector。根據(jù)等分線確定截骨的角度和截骨的長度。本案例采用的內(nèi)側(cè)向后方35°夾角的楔形截骨術(shù)，需截除的楔形骨寬度為1.5mm。因脛骨外翻角度較小，在實(shí)際截骨過程中主要解決向外側(cè)旋轉(zhuǎn)問題。同時(shí)通過X線片對股骨髁的測量確定髕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體的型號(hào)。

2.1.3 手術(shù)過程

（1）脛骨截骨術(shù)

手術(shù)通路采用脛骨干內(nèi)側(cè)常用通路。在脛骨近端內(nèi)側(cè)平行于脛骨平臺(tái)并與額面垂直部位打入一根直徑2mm的克氏針做定位。在脛骨遠(yuǎn)端靠近跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平行于跗關(guān)節(jié)平面并與近端跗關(guān)節(jié)額面垂直部位打入一根2mm的克氏針做定位。兩根克氏針形成的夾角即為脛骨外旋的角度。手術(shù)中截骨后需要將此兩根克氏針調(diào)整至平行位置。內(nèi)側(cè)皮膚切口，顯露脛前肌、隱神經(jīng)等組織，切開筋膜后，顯露脛骨干，向后側(cè)牽拉隱神經(jīng)以避免損傷。在預(yù)定截骨部位進(jìn)行楔形截骨。截骨后旋轉(zhuǎn)脛骨，調(diào)整位置至兩克氏針平行。將兩截骨斷端使用骨板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。常規(guī)閉合切口。

（2）髕骨滑車置換術(shù)

手術(shù)切口采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)通路，顯露髕骨滑車后，使用擺鋸將整個(gè)髕骨滑車切除。切除滑車后將滑車假體骨板用鈦合金骨螺釘將其固定在截骨處。可根據(jù)股骨彎曲角度和滑車方向?qū)θ斯せ囄恢眠M(jìn)行調(diào)整，可同時(shí)矯正股骨內(nèi)（外）翻、髕骨和膝直韌帶方向等。將人工滑車固定在滑車骨板上方，復(fù)位髕骨和韌帶。常規(guī)閉合切口。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后出現(xiàn)的問題主要為肢體水腫，水腫部位集中在脛骨中段至跗關(guān)節(jié)附近。術(shù)后采用局部切開皮膚引流來解決。同時(shí)術(shù)后做好抗感染治療以及肢體康復(fù)訓(xùn)練。患肢于術(shù)第5d消腫，術(shù)后第3d可負(fù)重。術(shù)后10d可不負(fù)全重行走。

3 討論

犬髕骨脫位問題是目前國內(nèi)臨床上常見的骨關(guān)節(jié)疾病之一。高發(fā)品種有貴賓犬、博美、吉娃娃、約克夏等小型犬以及哈士奇、阿拉斯加、金毛、拉布拉多、德國牧羊犬等中大型犬。目前對于這種髕骨脫位矯正手術(shù)存在如下兩個(gè)方面的誤區(qū)，一是手術(shù)時(shí)機(jī)和年齡問題，二是復(fù)發(fā)的問題。手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，年齡越小越好，因?yàn)檫@是發(fā)育期間的疾病，越早手術(shù)越能達(dá)到盡早讓病犬的關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常發(fā)育的軌道上來。筆者做過年齡最小的3.5月齡貴賓犬雙側(cè)髕骨內(nèi)方脫位4級(jí)，經(jīng)過矯正后雙側(cè)后肢恢復(fù)良好。筆者也曾經(jīng)做過20多例極為復(fù)雜的髕骨脫位綜合癥手術(shù)，需要實(shí)施七聯(lián)手術(shù)方案方可解決問題，七聯(lián)包括滑車加深重建、脛骨結(jié)節(jié)移位、膝直韌帶延長、關(guān)節(jié)囊切除、股四頭肌部分切斷與軟組織重建、股骨遠(yuǎn)端截骨矯正術(shù)或/和脛骨近端截骨矯正術(shù)等7個(gè)手術(shù)步驟。更有甚者如本文中的案例還需要置換滑車關(guān)節(jié)才能根本上解決問題。不是很多同行理解的在滑車脊上打兩螺釘強(qiáng)行固定髕骨，或者做個(gè)滑車加深、脛骨結(jié)節(jié)移位就能夠解決問題那么簡單。另外關(guān)于復(fù)發(fā)的問題其根本原因是手術(shù)中沒有解決力學(xué)中心線的問題，只是從表面上解決了髕骨脫位問題而已。再次強(qiáng)調(diào)該手術(shù)的核心是必須糾正膝關(guān)節(jié)的異常結(jié)構(gòu)，使力學(xué)中心線恢復(fù)到膝關(guān)節(jié)中心位置。另外針對髕骨滑車加深術(shù)的問題，筆者推薦使用矩形滑車加深技術(shù)。先用擺鋸及骨鑿在滑車上做一個(gè)矩形關(guān)節(jié)面切除，取下關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面下方的矩形槽挖深，再放回矩形關(guān)節(jié)面，用克氏針在滑車脊上做兩個(gè)貫穿固定，防止該矩形關(guān)節(jié)面滑脫。此方法的好處是加深后的關(guān)節(jié)面更接近于生理狀態(tài)。

犬髕骨滑車置換術(shù)（PGR）最早開始于2009年，起初由美國、歐洲等國家的15位外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，至2012年全世界共35位外科醫(yī)生累計(jì)施行100例髕骨滑車置換手術(shù)，結(jié)果顯示外科手術(shù)操作相對簡單、術(shù)后療效確實(shí)、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)非常低。PGR假體由兩部分組成，第一部分為多孔的鈦合金骨板，使用骨螺釘將其固定在股骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨面上。松質(zhì)骨可以在一定時(shí)間內(nèi)長入骨板的孔內(nèi)，防止無菌性松動(dòng)和達(dá)到永久固定作用。另外一部分為鈦合金滑車，鈦合金滑車與骨板的連接主要靠三個(gè)錐形的凸起結(jié)構(gòu)，直接按壓固定在鈦合金板上就可。人工滑車槽的表面要求光滑、阻力小，此假體表面采用無定型的鉆石樣表面涂層很好的解決了此問題。PGR技術(shù)適應(yīng)癥廣泛如：慢性或嚴(yán)重的髕骨脫位，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨缺失，嚴(yán)重的退行性骨關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重的滑車發(fā)育畸形——滑車扁平，嚴(yán)重的復(fù)雜性滑車骨折，十字韌帶斷裂修復(fù)等等。

隨著國內(nèi)寵物診療水平的提高，以及國內(nèi)同行對于新技術(shù)的認(rèn)識(shí)，相信越來越多的寵物病患將會(huì)受益于PGR技術(shù)。

[1] 張熙艷，徐峰.犬髕骨脫位的診斷與治療[J].中國畜牧獸醫(yī)文摘，2013，（5）：168.

郝紅霞（1975-），女，助理獸醫(yī)師，河南省信陽市浉河區(qū)譚家河鄉(xiāng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)中心。