胥婷

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東泰安271000)

微創(chuàng)腦血腫清除加對側腦室外引流治療丘腦出血破入腦室的護理*

胥婷

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東泰安271000)

目的探討微創(chuàng)腦血腫清除加對側腦室外引流治療丘腦出血破入腦室的療效及護理方法。方法對2010年1月-2012年12月采用丘腦微創(chuàng)穿刺引流加對側腦室外引流治療高血壓丘腦出血56例，加強并細化術前、術中護理，觀察病人的預后及生活質(zhì)量。結果術后1個月按日常生活活動能力(ADL)分級法，I級為良好23例，Ⅱ～Ⅲ級為輕殘13例，Ⅳ～V級為重殘12例，死亡8例。結論對微創(chuàng)腦血腫清除加對側腦室外引流治療丘腦出血破入腦室所采用的術前、術中的護理方法，切實有效，能有效提高療效，改善病人預后。

微創(chuàng);對側腦室外引流術;丘腦出血;破入腦室;護理

丘腦出血破入腦室是臨床上常見的高血壓腦出血的危重類型之一，癥狀較重，病死率和致殘率較高，大部分需手術治療，我科自2010年1月-2012年12月采用丘腦微創(chuàng)穿刺引流加對側側腦室外引流治療高血壓丘腦出血56例，取得了較好的療效，極大地提高了救治成功率，改善了病人的預后，提高了病人的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將相關護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科自2010年1月-2012年12

月成功護理采用微創(chuàng)鉆孔引流血腫加對側腦室外引流術治療高血壓丘腦出血56例，男32例，女24例;年齡45～81歲，平均56歲;全部病例均有高血壓病史。入院時經(jīng)頭顱CT確診，昏迷程度按格拉斯哥昏迷評分標準(GCS)判定，GCS評分9～12分19例，GCS≤8分37例。出血量20～63 ml。血腫均為一側丘腦，位于左側27例，右側29例，破入一側腦室38例，進入雙側腦室18例，其中雙側側腦室、第三腦室、第四腦室鑄形8例。所有病人入院確診后均立即手術，發(fā)病時間均未超過24小時。

1.2 治療方法①根據(jù)顱腦CT片，出血呈圓形或類圓形者采用顳部入路，出血長軸為前后方向的采用額部入路手術，手術前均按顱腦CT嚴格定位或應用立體定向手術，選取血腫最大面積為穿刺平面，注意避開皮質(zhì)血管及重要功能區(qū)，用龍膽紫作標記確定穿刺點后，行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術［1］，術后第2天應用尿激酶5～10萬單位(溶入3～4 m l生理鹽水)向血腫腔灌注，根據(jù)病人的耐受程度，夾畢1～2小時后放開，每日2次［2］，應用兩天后復查顱腦CT。②對側側腦室外引流:選取發(fā)際內(nèi)，中線旁開2 cm為穿刺點，向兩外耳道的假想連線進入5 cm，行腦脊液的持續(xù)外引流［3］。腦室外引流時間一般持續(xù)3～4天，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，最長不超過7天。腦脊液顏色清亮后試夾閉引流管24 h，觀察患者癥狀無加重，復查頭部CT示血腫量減少，腦室系統(tǒng)無擴張后即可拔管。

1.3 結果判定術后1個月按日常生活活動能力(ADL)分級法，I級為良好，Ⅱ～Ⅲ級為輕殘，Ⅳ～V級為重殘。

2 臨床護理

2.1 術前護理快速、及時建立靜脈通道，完成必要的術前檢查，做好術前準備。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，尤其是對于意識不清的病人，注意觀察呼吸情況，如果呼吸道欠通暢，及時行氣管插管，并做好各項記錄。正確進行GCS評分，對血壓過高并伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆時，立即遵醫(yī)囑給予脫水劑，給予安全、有效、適度的降血壓治療。向家屬介紹病情及治療方案，隨時觀察其情緒變化并多與其交流，給予發(fā)問的機會和心理上的支持，以減輕對手術的擔心和焦慮、恐懼情緒，取得其配合。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理包括體位、體液、營養(yǎng)、用藥、皮膚、口腔、環(huán)境等。給予舒適體位，清醒患者取仰臥位，昏迷患者頭偏向一側。遵醫(yī)囑合理用藥。做好皮膚護理、口腔護理等基礎護理。嚴密觀察病情變化:①意識:通過對外界刺激的反應，如聲音、疼痛刺激等的反應觀察病人病情變化。②瞳孔:瞳孔變化是判斷有無顱內(nèi)壓增高及程度的重要體征。③生命體征:注意體溫變化，了解是否發(fā)生顱內(nèi)感染;控制高血壓、保持血壓平穩(wěn)是預防再出血或腦疝的關鍵措施。

2.2.2 引流管專科護理①位置高度:穿刺固定后立即在無菌操作下接引流袋，保持引流系統(tǒng)密閉性。對于丘腦血腫引流采用低位引流，引流袋低于穿刺部位10 cm固定，防止引流液逆流入顱內(nèi)而引起感染。若發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)液體量較多且搏動明顯(輕度搏動)，應視為與腦室相通，應將引流管最高點置于高于側腦室額角10 cm處，防止過度引流。對于側腦室外引流，，將引流管最高點置于高出穿刺點15 cm處(稍高于血腫腔引流管)，避免因虹吸作用引起腦脊液過度引流，導致低顱壓的發(fā)生。②引流管狀態(tài):妥善固定引流管，防止受壓、扭曲、折斷、成角、脫落、堵塞，如發(fā)現(xiàn)引流管搏動差，可能是血凝塊堵塞引流管，可擠壓引流管，使血塊流出，時刻保持引流管通暢。③保護措施:術后患者的頭部活動范圍應適當限制，對煩躁病人適當使用鎮(zhèn)靜劑，避免牽拉引流管，甚至脫出?；颊咝柰獬鰴z查時，應先夾管，以防引流液返流入顱內(nèi)。④無菌原則:嚴格遵守無菌原則，定時更換引流袋及穿刺部位的無菌紗布，引流管出顱部位采用酒精棉球每日濕敷。更換引流袋時應防止空氣進入顱內(nèi)造成積氣。保持穿刺部位清潔，防止感染。枕下鋪無菌治療巾，每日更換，污染時立即更換。⑤拔管:術后第四天復查顱腦CT，如丘腦部位血腫減少90%以上，拔出丘腦血腫內(nèi)引流管，拔管后將引流管口縫合，避免腦脊液漏而致顱內(nèi)感染。腦室引流液變清亮，可試夾管24小時。如無顱內(nèi)壓增高等不良反應，經(jīng)復查頭顱CT提示腦室內(nèi)積血明顯減少或消失且無腦室擴張，可拔管。鉆孔處用碘伏消毒，紗布覆蓋，加壓包扎。要隨時觀察敷料是否干燥。如濕潤要立即更換紗布，或重新縫合，若發(fā)現(xiàn)紗布濕潤并呈鮮紅色，有可能再出血，應立即通知醫(yī)生。

2.2.3 腦室內(nèi)灌注尿激酶的護理對于丘腦血腫，術后第2天向血腫腔內(nèi)注入尿激酶5～10萬單位(溶入生理鹽水3～4 ml)2次/每日，根據(jù)病人的耐受程度夾管1～2小時后再放管。如腦室內(nèi)血較多，可向腦室引流管內(nèi)注入尿激酶，10萬單位/每日，灌注過程中要嚴格無菌操作，注速緩慢，同時密切觀察病情變化，注意有無顱內(nèi)高壓的征象，灌注后夾畢2小時后放開，期間應密切觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀，如有異常及時通知醫(yī)生，必要時提前開放引流管，以降低顱內(nèi)壓。

2.2.4 預防并發(fā)癥①肺部、尿路感染:對短期內(nèi)考慮不能清醒病人，及時行氣管切開，加強呼吸道管理，定時翻身叩背，保持呼吸道濕潤，減少肺部感染的機會;留置尿管患者，要妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，長期留置尿管的患者要指導進行膀胱功能訓煉。根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當?shù)囊后w，定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理，每天擦洗尿道口2次，防止尿路感染。觀察引流尿液的量、顏色、性狀透明度、氣味等。②消化道出血:丘腦出血容易發(fā)生應激性潰瘍，應認真觀察患者大便的顏色、性質(zhì)和量。如出現(xiàn)黑便等消化道出血的征象，可少量多餐。并通知醫(yī)生應用止酸藥物。③下肢深靜脈血栓:丘腦出血對側肢體偏癱，血流緩慢，長期臥床，肢體活動受限，易形成下肢深靜脈血栓，如栓子脫落，可造成急性肺栓塞，病人死亡。應在早期抬高雙下肢，運用間歇充氣壓力裝置，穿彈力襪等加強病人肢體被動運動，減少血栓形成的機會。④腎功能衰竭:因術前患者多有嚴重高血壓，加之術后大劑量應用甘露醇等腎毒性藥物，消化道出血等因素，均可加重對腎功能的損害，故術后需密切注意腎功能及尿量的變化，定期復查腎功能，及時發(fā)現(xiàn)并防治腎功能衰竭。⑤顱內(nèi)感染:加強無菌觀念，醫(yī)護人員嚴格無菌操作;嚴密觀察傷口敷料，如有滲出應及時更換;保持引流通暢，并記錄引流量;外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液逆流;保持病室清潔，限制陪人數(shù)量，每日紫外線消毒;遵醫(yī)囑使用有效抗生素;留置引流管一般≤7天。

2.2.5 心理護理及康復指導避免一切可引起顱內(nèi)壓增高及血壓波動的因素，嚴密監(jiān)測血壓，使其維持在正常值范圍。針對患者不同狀況如精神感情、文化素養(yǎng)、患病程度、經(jīng)濟條件等結合康復治療進行心理護理，促進患者語言、吞咽、肢體關節(jié)活動、情感等功能恢復。

2.3 結果術后1個月按日常生活活動能力(ADL)分級法，I級為良好23例，Ⅱ～Ⅲ級為輕殘13例，Ⅳ～V級為重殘12例，死亡8例。

3 討論

丘腦出血破人腦室后雖然腦內(nèi)血腫量并不大，但其病死率較高。其危害在于堵塞腦脊液循環(huán)通路，常導致急性阻塞性腦積水和中樞性高熱。而急性梗阻性腦積水致腦疝是其重要死因［4］。丘腦血腫微創(chuàng)穿刺引流加對側側腦室外引流治療丘腦出血并破入腦室，可迅速降低顱內(nèi)壓，阻斷腦缺血、缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)［5］，爭取了搶救時間。且尿激酶持續(xù)灌洗丘腦血腫及側腦室，能使丘腦及腦室內(nèi)出血迅速減少，疏通腦脊液循環(huán)的時間縮短，有效縮短了置管時間，降低顱內(nèi)感染幾率，加上行之有效的護理，可促進病人的康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人更快康復。

［1］吳承遠，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:559-563.

［2］李志華，賈敬俊.尿激酶沖洗引流治療重度腦室出血的觀察與護理［J］.中華醫(yī)藥雜志，2011，3(6):567.

［3］寧東虎，馬萬明.腦出血腦室內(nèi)血腫鑄形的治療分析［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，(2):250.

［4］曾凡川，劉未果，謝興安.高血壓性丘腦出血破入腦室86例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2009，38(23):3002.

［5］劉智，劉宏，李文，等.高血壓腦出血鑄型的外科治療［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(11):124-125.

R473.74

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1004-7115(2015)09-1056-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-18)

胥婷(1982—)，女，山東濟陽人，主管護師，本科，主要從事神經(jīng)外科護理工作。