西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科 (西安 710004)

張 鵬 種 鐵 楊小杰 薛玉泉 李和程 李洪亮 秦 博 王 莉

組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療上尿路結(jié)石臨床療效及安全性分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科 (西安 710004)

張 鵬 種 鐵 楊小杰 薛玉泉 李和程 李洪亮 秦 博 王 莉

目的：探討組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療上尿路結(jié)石的臨床療效及安全性。方法：應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療上尿路結(jié)石120例，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算單次碎石成功率，術(shù)后3月計(jì)算結(jié)石排凈率。結(jié)果：?jiǎn)未嗡槭晒β?8.3 %，其中腎下盞結(jié)石單次碎石成功率66.7%，比其他部位單次碎石成功率低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間47.7±30.5min，術(shù)后血紅蛋白下降1.7±1.5g/L，11例患者出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3月復(fù)查，結(jié)石排凈率94.7%。結(jié)論：組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療直徑<2cm的上尿路結(jié)石是一種高效、安全的治療方法。在降低部分操作性能的同時(shí)，降低了維護(hù)、使用成本，節(jié)約了維修成本及時(shí)間，為初次開(kāi)展及經(jīng)費(fèi)緊張醫(yī)院開(kāi)展輸尿管軟鏡技術(shù)提供了方便。

近年來(lái)，隨著人們生活水平的逐年提高，上尿路結(jié)石的發(fā)病率也逐年增高。逆行輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，與傳統(tǒng)的治療方式相比，具有特征鮮明的優(yōu)勢(shì)，使用輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石已成為一種新趨勢(shì)。但一體式輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴、易損壞、維修成本高，制約了其臨床應(yīng)用。組合式輸尿管軟鏡能快速更換易損部件、維護(hù)成本低，極大地促進(jìn)了輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。2012年9至2014年6月，我科應(yīng)用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療上尿路結(jié)石120例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 上尿路結(jié)石120例，男性77例，女性43例，年齡17～69歲，平均39.7±6.2歲。病史15d～2.4年，平均0.9±0.6年。雙側(cè)結(jié)石7例，左側(cè)結(jié)石65例，右側(cè)結(jié)石48例。包括輸尿管上段結(jié)石32例，腎上盞結(jié)石9例，腎中盞結(jié)石17例，腎下盞結(jié)石8例，腎盂結(jié)石47例，輸尿管上段結(jié)石合并腎下盞結(jié)石7例，22例患者無(wú)明顯積水，其余均為輕至中度腎積水。結(jié)石直徑0.8～4.1cm，平均1.6±0.6cm。術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈尿路造影或CT明確診斷。3例患者合并多囊腎，5例患者為功能性孤立腎，1例患者合并脊柱側(cè)彎，68例患者接受過(guò)體外沖擊波碎石(Shock wave lithripsy，SWL)治療，4例患者曾行腎盂成形手術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者檢查情況，16例輸尿管狹窄患者留置D-J管2周。6例腎功能輕度異?；颊?，留置D-J管2周后恢復(fù)正常。術(shù)前尿常規(guī)異?；颊呓?jīng)必要的抗感染準(zhǔn)備后再行手術(shù)治療。

2 手術(shù)器械 德國(guó)鉑立(POLY)公司產(chǎn)F8組合式輸尿管軟鏡；德國(guó)微猛(W.O.M)公司產(chǎn)U100plus雙頻雙脈沖激光碎石機(jī)，200μm石英激光傳導(dǎo)光纖；德國(guó)WOLF公司產(chǎn)F8/9.8輸尿管硬鏡；美國(guó)COOK公司產(chǎn)F12/14輸尿管擴(kuò)張鞘；美國(guó)COOK公司產(chǎn)F1.7鎳鈦合金取石網(wǎng)籃；美國(guó)BOSTON公司產(chǎn)斑馬導(dǎo)絲。

3 手術(shù)方法 麻醉成功后，取截石位，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管硬鏡常規(guī)進(jìn)鏡并擴(kuò)張輸尿管壁間段，退鏡沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘，緩慢推送至腎盂輸尿管連接部，退出導(dǎo)絲，置入組合式輸尿管軟鏡，尋找到結(jié)石后自工作通道插入激光光纖，輕抵結(jié)石，逐步擊碎。激光脈沖能量設(shè)置為雙脈沖120～160mJ，脈沖頻率10～20Hz，連續(xù)脈沖間斷發(fā)射將結(jié)石粉碎為直徑2～3mm的顆粒，腎下盞結(jié)石可用套石網(wǎng)籃移至腎上盞后再用激光粉碎。術(shù)中由助手用腔內(nèi)沖洗器低壓推水灌注，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥情況，手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)留置D-J管及導(dǎo)尿管，術(shù)后4周時(shí)拔除D-J管，術(shù)后3d、拔除D-J管前及術(shù)后3月復(fù)查尿路平片，結(jié)石直徑≥4 mm認(rèn)為是有臨床意義的殘留結(jié)石，殘留結(jié)石直徑≥5mm的患者需進(jìn)一步結(jié)合SWL治療，術(shù)后3月計(jì)算結(jié)石排凈率。

結(jié) 果

106例病例一次碎石成功，單次碎石成功率88.3 %。其中輸尿管上段結(jié)石單次碎石成功率92.3%(36/39)，腎上盞結(jié)石單次碎石成功率88.9%(8/9)，腎中盞結(jié)石單次碎石成功率88.2%(15/17)，腎下盞結(jié)石單次碎石成功率66.7%(10/15)，腎盂結(jié)石單次碎石成功率91.4%(43/47)。腎下盞結(jié)石單次碎石成功率較其他部位結(jié)石單次碎石成功率明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2例結(jié)石負(fù)荷較大的腎盂結(jié)石病人，分次手術(shù)。1例腎上盞結(jié)石、2例腎中盞結(jié)石、1例腎盂結(jié)石、1例輸尿管上段結(jié)石并腎下盞結(jié)石(術(shù)前檢查均未提示輸尿管狹窄)，置入輸尿管擴(kuò)張鞘失敗，留置D-J管2周后再次手術(shù)成功。2例輸尿管上段結(jié)石息肉包裹；1例腎盂結(jié)石進(jìn)鏡后腎盂內(nèi)血塊較多，視野不清，無(wú)法碎石均改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PNL)。4例腎下盞結(jié)石下盞漏斗部與腎盂之間的夾角<60°、腎盞長(zhǎng)度≥30mm無(wú)法碎石改行PNL或SWL治療。手術(shù)時(shí)間30～110min，平均47.7±30.5min。術(shù)中出血量少，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降1.5～4g/L，平均1.7±1.5g/L。術(shù)后11例患者出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1月復(fù)查尿路平片，6例病人殘留結(jié)石直徑≥5mm，行SWL治療，術(shù)后3月復(fù)查尿路平片，2例病人殘留結(jié)石直徑≥5mm。輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石排凈率為94.7%(107/113)，總結(jié)石排凈率為98.2%(111/113)。

討 論

自Marshall教授于上世紀(jì)60年代首次采用輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石以來(lái)，到目前已有50余年的歷史。近10年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡及相關(guān)輔助設(shè)備制造技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，更多的泌尿外科醫(yī)師傾向使用輸尿管軟鏡處理直徑<2cm的腎結(jié)石。

輸尿管軟鏡是一種較為精密的設(shè)備，其最大的優(yōu)勢(shì)在于鏡體可彎曲，使其能很好地治療上尿路結(jié)石。但正因如次，輸尿管軟鏡較硬鏡更易損壞，臨床應(yīng)用受到制約[1-3]。早在2000年Afane等[4]就發(fā)現(xiàn)<9F的輸尿管軟鏡，涵蓋了Storz、ACMI、Olympus、Wolf等品牌的主流輸尿管軟鏡，在經(jīng)歷約6～15次手術(shù)、3～12.8h手術(shù)后就需要維修一次。近年來(lái)Kundsen等[5]亦對(duì)一體式輸尿管軟鏡的使用壽命進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性多中心研究，發(fā)現(xiàn)每使用5～18次后就需要對(duì)軟鏡進(jìn)行維修。輸尿管軟鏡的使用壽命與使用次數(shù)和操作者技巧有關(guān)，常見(jiàn)損壞原因包括旋轉(zhuǎn)裝置疲勞、成像光纖斷損、工作通道損壞、鏡體前端磨損等。鑒于上述原因，德國(guó)鉑立公司設(shè)計(jì)制造了組合式輸尿管軟鏡，有效的解決了輸尿管軟鏡維護(hù)、保養(yǎng)成本高，損壞后維修成本高、維修周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)，提高了使用率[6]。組合式輸尿管軟鏡的成像系統(tǒng)核心部件是獨(dú)立的部分，內(nèi)鏡套管等易損部件為一次性耗材，可提前消毒，隨時(shí)拆卸更換。光學(xué)系統(tǒng)采用了單根光纖新技術(shù)，圖像清晰穩(wěn)定，不會(huì)出現(xiàn)黑斑現(xiàn)象，也沒(méi)有網(wǎng)格或蜂窩狀虛影。內(nèi)鏡套管前端為密閉的藍(lán)寶石耐磨玻璃，不但有效減少鏡體前端磨損，而且能確保套管處于無(wú)菌狀態(tài)。軟鏡的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過(guò)1個(gè)三節(jié)臂固定在器械臺(tái)上，減輕了軟鏡手柄的重量，降低了術(shù)者操作強(qiáng)度；同時(shí)通過(guò)更換已消毒內(nèi)鏡套管，可隨即進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)，節(jié)約了連臺(tái)手式間隔時(shí)間。本組手術(shù)過(guò)程中未出現(xiàn)成像系統(tǒng)核心價(jià)值部件損壞，術(shù)中出現(xiàn)套管損壞時(shí)，立即更換，繼續(xù)手術(shù)。

本組病例單次碎石成功率達(dá)到88.3 %,其中輸尿管上段結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、腎中盞結(jié)石的單次碎石成功率均較高，與總的單次碎石成功率近似。但腎下盞結(jié)石單次碎石成功率相對(duì)較低，僅為66.7%，與總的單次碎石成功率及其他部位結(jié)石單次碎石成功率相比明顯降低,提示組合式輸尿管軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石的治療效果有限。這與魯棟梁等[7]的研究結(jié)果一致，可能與組合式輸尿管軟鏡僅能單向彎曲，術(shù)中需同時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡體和推動(dòng)手柄方能達(dá)到目標(biāo)區(qū)域，操作難度較大有關(guān)。

本組病例平均手術(shù)時(shí)間僅為47.7±30.5min，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，這與術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘及低壓沖洗有一定關(guān)系，擴(kuò)張鞘的使用可以在保持沖洗速度的同時(shí)維持較低的腎盂內(nèi)壓力，降低術(shù)后感染發(fā)生率，保證視野清晰，減小鏡體軸線旋轉(zhuǎn)動(dòng)作阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而造成的粘膜損傷。擴(kuò)張鞘常規(guī)放置至腎盂輸尿管連接部下方，對(duì)于部分置鞘阻力較大、結(jié)石相對(duì)較小的患者，我們亦嘗試擴(kuò)張鞘置于輸尿管中、下段，輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂的碎石操作，此時(shí)因擴(kuò)張鞘的回流能力減弱，要進(jìn)一步降低沖洗速度，并縮短手術(shù)時(shí)間。Cepeda M等[8]研究發(fā)現(xiàn)，約有14%的病例會(huì)因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小置鞘困難，導(dǎo)致首次手術(shù)失敗。

U100plus激光是U100系列激光的最新改進(jìn)型號(hào)，輸出功率進(jìn)一步加大至160mJ，優(yōu)化了內(nèi)部設(shè)置，碎石效率進(jìn)一步提高。U100plus激光能發(fā)出1064nm和532nm兩種波長(zhǎng)的光線，產(chǎn)生的沖擊波峰值功率較高，屬機(jī)械能碎石激光。正常組織不吸收這兩種波長(zhǎng)的激光，不會(huì)造成泌尿系管腔壁的損傷。Zorcher等[9]進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn)，將U100激光光纖直接對(duì)準(zhǔn)兔膀胱粘膜沖擊，僅引起輕度充血性黏膜水腫，光鏡下也僅發(fā)現(xiàn)輕到中度的粘膜下出血及上皮層點(diǎn)狀凝固壞死，無(wú)肌層損傷和穿孔，但此特性導(dǎo)致U100激光不能有效地治療輸尿管息肉。本組有2例輸尿管上段結(jié)石息肉包裹，改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治愈。使用U100plus激光碎石時(shí)，無(wú)需擔(dān)心損傷腎盂腎盞粘膜，在視野不清，甚至不沖水的情況下也能進(jìn)行碎石，減少了結(jié)石移動(dòng)的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步提高了碎石效率。碎石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，U100plus激光對(duì)部分較為堅(jiān)硬的結(jié)石，碎石效率降低，因未進(jìn)行逐一的結(jié)石成分分析，推測(cè)可能與U100plus激光碎石機(jī)功率較低及結(jié)石成分有關(guān)。

綜上所述，組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合U100plus激光治療直徑<2cm的上尿路結(jié)石是一種高效、安全的治療方法。該軟鏡的出現(xiàn)未能改變輸尿管軟鏡的易損特性，在降低部分操作性能的同時(shí)，降低了維護(hù)使用成本，節(jié)約了維修成本及時(shí)間，為初次開(kāi)展及經(jīng)費(fèi)緊張醫(yī)院開(kāi)展輸尿管軟鏡技術(shù)提供了方便。

[1] 程 偉，王靖宇，任瑞民，等．鈥激光在新型組合式輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用技巧[J]．中國(guó)藥物與臨床，2014，14(10)：1416-1418．

[2] Shin RH, Lipkin ME, Preminger GM. Disposable devices for RIRS: Where do we stand in 2013? What do we need in the future[J]? World J Urol, 2015, 33(2): 241-246.

[3] Carey RI, Martin CJ, Knego JR. Prospective evaluation of refurbished flexible ureteroscope durability seen in a large public tertiary care center with multiple surgeons[J]. Urology, 2014, 84(1): 42-45.

[4] Afane JS, Olweny EO, Bertcowsky E,etal. Flexible ureteroscopes: a single center evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9Fr[J]. J Urol, 2000, 164: 1164-1168.

[5] Kundsen B, Miyaoka R, Shah K,etal. Durability of the next-generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospective multi-institutional clinical trial[J]. Urology, 2010, 75(3): 534-538.

[6] Gu SP, Huang YT, You ZY,etal. Clinical effectiveness of the Polyscope endoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm[J]. Exp Ther Med, 2013, 6(2): 591-595.

[7] 魯棟梁，崔 曙，鄧顯忠，等．輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石78例的療效觀察[J]．川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，29(4)：355-358．

[8] Cepeda M, Amón JH, Mainez JA,etal. Flexible ureteroscopy for renal stones[J]. Actas Urol Esp,2014, 38(9): 571-575.

[9] Zorcher T , Hochberger J, Schrott KM ,etal. In vitro study concerning the efficiency of the frequency-doubleddouble-pulse Neodymium:YAG laser (FREDDY) forlithotripsy of calculi in the urinary tract[J]. Lasers Surg Med, 1999, 25(1):38-42.

(收稿：2015-01-06)

The reliability and clinical efficiency of modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi

Department of Urology, Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi’an JiaoTong University(Xi’an 710004)

Zhang Peng Chong Tie Yang Xiaojie et al

Objective: To evaluate the reliability and clinical efficiency of modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi. Methods: A total of 120 cases with upper urinary tract calculi were treated with modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy in our department. Record the index with operation time, hemorrhage volume, etc. Observe the complication during and after the operation. Calculate the success rate of the single lithotripsy. Account the stone free rate 3 months after the operation. Results: The stone free rate was 88.3% after one lithotripsy in these 120 cases. The single lithotripsy success rate of the lower calyx calculi was 66.7%, which is obviously lower than the other locations single lithotripsy success rate. The mean operation time was 47.7±30.5min, the average hemoglobin decreased 1.7±1.5g/L after operation.11 patients had got fever, but cured after anti-infective therapy, and without other severe complications. Review these cases 3 months later, the stone free rate was 94.7% after modular flexible ureteroscope lithotripsy. Conclusions: Modular flexible ureteroscope combined with U100 plus laser lithotripsy is an effective and safe treatment with the upper urinary tract calculi less than 2cm in diameters. Modular flexible ureteroscope depressed the operating performance, but, meanwhile it can decrease the high use and maintenance costs. It can also decrease the repair time. It provides a convenience for the hospital which is short of money or the first time to carry out this technique.

Urinary calculi/therapy Ureteroscopy Lithotripsy,Laser/methods

尿路結(jié)石/治療 輸尿管鏡檢查 碎石術(shù)，激光/方法

R693

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.015