陜西省米脂縣人民醫(yī)院骨科(米脂718100)

艾 林

脛骨中上段骨折合并脛骨平臺骨折手術(shù)治療48例

陜西省米脂縣人民醫(yī)院骨科(米脂718100)

艾 林

目的：探討脛骨中上段合并脛骨平臺骨折有效治療方法。方法：脛骨中上段合并脛骨平臺骨折患者48例，21例脛骨中上段骨折合并單純外側(cè)平臺骨折患者，采取脛骨上段前外側(cè)切口，2例合并單純內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折患者，采用內(nèi)側(cè)切口，選擇脛骨近端段解剖型鋼板內(nèi)固定，合并髁問棘骨折的加用鋼絲同定。25例合并雙髁脛骨平臺骨折患者中， 9例骨折偏中前部則采取正中直切口或Y形切口，16例平臺骨折部位位于偏后部采取兩側(cè)切口，內(nèi)固定選擇脛骨外側(cè)放置長L形支持鋼板，內(nèi)側(cè)放置短T形支持鋼板。結(jié)果：共隨訪47例，隨訪時間12～24月。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分，優(yōu)30例，良12例，可4例，差l例，優(yōu)良率89．36%。結(jié)論：對于脛骨中上段合并脛骨平臺骨折手術(shù)治療，首先選擇好手術(shù)治療時機，其次要具備良好的復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定。合并單純外側(cè)平臺骨折患者內(nèi)固定選擇脛骨近端段解剖型鋼板，合并雙髁脛骨平臺骨折應(yīng)選擇雙鋼板內(nèi)固定，可收到較好療效。

脛骨平臺為膝關(guān)節(jié)的主要負荷點，平臺合并脛骨中上段骨折屬于一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常因直接或間接的高能量彎曲和垂直暴力造成，如交通事故傷、高處墜落傷、重物砸傷等，可產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和正常生物力學(xué)的改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴重的損傷，也常常伴有較嚴重的皮膚軟組織損傷。我們收集脛骨中上段合并脛骨平臺骨折患者48例，現(xiàn)就其手術(shù)治療方法報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組48例脛骨中上段合并脛骨平臺骨折中，男29例，女19例，年齡21～55歲。骨折部位：左脛骨23例，右脛骨25例。類型：雙髁脛骨平臺骨折25例，單純外側(cè)平臺骨折23例。合并癥：合并髁間前棘骨折5例，其他骨折12例，腹腔臟器損傷7例。骨折原因：交通事故傷30例，重物壓傷10例，高處墜落傷6例，跌傷2例。開放性損傷9例，閉合性損傷39例。

2 手術(shù)方法 21例脛骨中上段骨折合并單純外側(cè)平臺骨折患者，采取脛骨上段前外側(cè)切口，行骨膜下剝離，切開外側(cè)半月板脛骨附著處，向上牽開半月板，顯露雙側(cè)脛骨平臺。塌陷骨折采用平臺下方皮質(zhì)骨開孔，撬撥復(fù)位脛骨平臺。內(nèi)固定材料選擇脛骨近端段解剖型鋼板，其中8例采用微創(chuàng)鋼板法(MIPO)。2例合并單純內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折患者，采用內(nèi)側(cè)切口。充分暴露脛骨中上骨折處進行解剖復(fù)位，克氏針臨時固定，并在外側(cè)放置解剖型鋼板。半月板損傷者給予修整。透視下觀察骨折復(fù)位情況、脛骨力線及與鋼板匹配情況，復(fù)位及力線滿意后螺釘固定，伴髁間棘骨折加用鋼絲固定于外側(cè)。23例合并單純脛骨平臺骨折術(shù)后常規(guī)置硅膠負壓引流，48h內(nèi)拔除引流。對半月板損傷及髁間棘骨折者，石膏托制動4周，期間進行股四頭肌等張收縮鍛煉，術(shù)后2～3周即可下床不負重鍛煉。 25例雙髁脛骨平臺骨折患者中， 9例骨折偏中前部則采取正中直切口或Y形切口，16例平臺骨折部位位于偏后部采取兩側(cè)切口，充分顯露雙側(cè)脛骨平臺、脛骨上段及內(nèi)外側(cè)副韌帶。脛骨結(jié)節(jié)已游離者連同髕韌帶一起向上翻開或進行脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。在完整的半月板下方平行切開關(guān)節(jié)囊，顯露內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，向上牽開半月板，直視下進行解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時固定，重建脛骨平臺。對骨質(zhì)缺損者予以取髂骨植骨。脛骨外側(cè)放置長L形支持鋼板，內(nèi)側(cè)放置短T形支持鋼板。選用2枚松質(zhì)骨拉力螺釘擰緊鋼板。依次修復(fù)合并的側(cè)副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷，多點位切開筋膜間室橡皮條引流及行負壓引流。術(shù)后24～48 h拔出橡皮條引流及負壓引流，4～7 d對患肢股四頭肌進行功能鍛煉，配合不負重主動功能鍛煉，3個月內(nèi)禁止負重活動。

3 治療結(jié)果 共隨訪47例，隨訪時間12～24月。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分，治療結(jié)果優(yōu)30例，良12例，可4例，差l例，優(yōu)良率89．36%。膝關(guān)節(jié)臨床功能評分為“可”的4例中，1例僅用拉力螺釘螺栓固定，術(shù)中僅放置外側(cè)支持鋼板，15個月后出現(xiàn)內(nèi)側(cè)平臺再塌陷移位；1例開放性骨折患者內(nèi)側(cè)鋼板下段外露，出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)皮瓣修復(fù)痊愈；l例開放性骨折合并髁間前棘骨折患者術(shù)后3個月出現(xiàn)感染現(xiàn)象，10個月后拆除內(nèi)固定沖洗引流后痊愈；1例合并髁間前棘骨折患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，于8個月后行植骨術(shù)，延遲愈合。評分“差”的為開放性雙髁脛骨平臺骨折患者，沒有按醫(yī)生要求，而過早負重至平臺再塌陷與力線改變。

討 論

脛骨中上段骨折合并脛骨平臺骨折因所受損傷暴力被兩部分分解吸收，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率與平臺骨折的嚴重程度降低。但是，如果手術(shù)時間選擇不當可加重皮膚軟組織損傷，出現(xiàn)壞死脂肪液化增加，后期容易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎[1]。如果手術(shù)治療不當，有可能使膝關(guān)節(jié)的承重力線改變，從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)功能障礙[2]，具有較高的致殘率。因此，在治療方面首先要選擇好手術(shù)治療時機，其次要具備良好的復(fù)位、穩(wěn)定的固定和有效的康復(fù)治療。手術(shù)時間一般情況下選擇在傷后1～2周，皮膚軟組織條件好轉(zhuǎn)后手術(shù)；對開放骨折嚴重者，清創(chuàng)修復(fù)傷口，2～3周后手術(shù)，期間要采取跟骨牽引[3]。具體以手術(shù)應(yīng)該充分認識兩處骨折的各自特點，做到兩者并重。選擇適當切口既要求充分暴露，為復(fù)位創(chuàng)造充分條件，又要減少不必要損傷。本研究25例雙髁平臺骨折中，16例偏后部采用兩側(cè)切口，9例偏中前部采用正中直切口或Y形切口。為減少內(nèi)側(cè)的創(chuàng)傷，內(nèi)側(cè)切口力求短小，有限剝離軟組織，需放置小T形鋼板。為便于手術(shù)操作，在半月板下方平行切開關(guān)節(jié)囊，消除半月板遮蓋。本次收集的21例單純外側(cè)平臺骨折患者采取脛骨上段前外側(cè)切口，其中8例采用了兩小切口MIPO(微創(chuàng)鋼板) 技術(shù)，這樣既保證充分暴露，又兼顧保護局部血供。2例合并內(nèi)側(cè)平臺骨折患者采取內(nèi)側(cè)切口。脛骨中上段骨折合并單純脛骨平臺骨折對于內(nèi)固定的選擇，復(fù)位后以松質(zhì)骨拉力螺釘或螺栓固定，可收到理想效果。我們所采用的8例微創(chuàng)鋼板法中，接骨板螺絲釘?shù)膽?yīng)用就在固定長骨干骺端骨折固定中收到良好效果。合并單純脛骨平臺骨折治療力求解剖復(fù)位。脛骨骨折成角應(yīng)力較大，手術(shù)應(yīng)選擇具有解剖匹配與足夠的抗折彎能力解剖鋼板，才能維持良好的生物學(xué)力線與堅強固定，同時也減少血供的破壞。因此在切開手術(shù)時，一定要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖位置，脛骨平臺近側(cè)骨塊用鋼板固定，同時注意觀察脛骨中上段骨折復(fù)位后的生物學(xué)力線及與鋼板的匹配程度。塌陷后骨質(zhì)缺損切記要進行植骨，而后在平臺側(cè)方采用解剖鋼板或拉力螺釘進行固定。另外，避免疏忽各種韌帶的損傷，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷要及時修復(fù)。術(shù)畢修復(fù)關(guān)節(jié)囊，在半月板附著處要放置負壓引流。對于合并雙髁平臺骨折，因為雙髁處為大量松質(zhì)骨，骨折負荷時，壓力傳導(dǎo)會發(fā)生軸向偏移，拉力螺釘不能克服這種剪力，加上脛骨上段骨折需支持鋼板的作用，所以要選擇解剖鋼板固定。因為，脛骨骨干的張力側(cè)位于內(nèi)側(cè)，壓力側(cè)位于外側(cè)，所以內(nèi)側(cè)使用鋼板更有利于固定骨折，加強穩(wěn)定性。脛骨內(nèi)側(cè)無肌肉組織保護，容易出現(xiàn)皮膚壞死，以及鋼板外露引起感染，因此應(yīng)盡量減少剝離內(nèi)側(cè)組織，保護皮緣，而放置短T形支持鋼板起到降低感染效果；脛骨外側(cè)有足夠的肌肉組織覆蓋，感染概率較低，所以我們選擇了脛骨外側(cè)放置長L形鋼板，加強了脛骨上端骨折的穩(wěn)定性。術(shù)后處理最重要的是早期進行患肢關(guān)節(jié)活動，配合非負重狀態(tài)下的主動鍛煉，以預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及周圍軟組織攣縮。

[1] 弓立群，徐洪海，常彥海,等.脛骨平臺合并脛骨上段骨折雙鋼板固定的手術(shù)治療[J].中國骨傷，2005,18(4)：201-203.

[2] 瞿 鋼，章英良，方偉利.脛骨中上段骨折合并平臺骨折的手術(shù)治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2006,11(5)：428-429.

[3] 梁建昕,吳 駿,管振華.雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺合并脛骨上段骨折的臨床分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2013,19(35)：119-120.

(收稿：2015-01-27)

脛骨 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法 @脛骨平臺骨折

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.034