陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000 )

王國柱 孫鵬程 雷 斌* 全 健*△

骨水泥型加長柄半髖置換術治療老年股骨粗隆間骨折48例

陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000 )

王國柱 孫鵬程 雷 斌*全 健*△

目的：觀察骨水泥型加長柄半髖置換術在不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：對48例股骨粗隆間骨折患者實施骨水泥型加長柄半髖置換術，術中以恢復小粗隆的解剖位置，重建髖部解剖結(jié)構。結(jié)果：所有病例獲隨訪術后髖關節(jié)功能按Harris評分標準評定優(yōu)良率達87.5%。結(jié)論：骨水泥型加長柄半髖置換治療不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折療效顯著，可使患者早期離床下地活動，避免長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。

我院自2010年1月至2014年3月年采用骨水泥型加長柄半髖置換術治療老年股骨粗隆間骨折48例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

治療與方法

1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者共48例，男20例,女28 例，年齡75～90歲。按改良 Evans 骨折分型，Ⅲa型15 例，Ⅲb25例，IV 型8例。所有患者X線片或骨密度檢查均有不同程度的骨質(zhì)疏松，術前行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。自行跌倒或滑倒37例，交通意外11例。傷后至手術時間 3～10d，平均 5.8 d。42例有患者均有心、腦血管意外后遺癥等合并癥，其中16例患有高血壓、糖尿病合并癥。

2 手術方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉?；颊呗樽沓晒?，取健側(cè)臥位，取髖關節(jié)外側(cè)入路，切口長約10～12cm。顯露髖臼、股骨近端及小轉(zhuǎn)子，于股骨小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm處截骨，取出股骨頭并測量股骨頭大小。以小粗隆位置為解剖標志，術中注意保留大粗隆骨塊上軟組織附著，捆綁帶或鋼絲捆扎，將骨折復位，重建髖部恢復其解剖結(jié)構。用鈦攬或鋼絲捆扎骨折塊使其固定牢固。一定要使小粗隆完全恢復到解剖位置。股骨頸再次截骨，參照小粗隆。用開口器開口，保持股骨頸前傾角為10～15°，髓腔銼銼至大小合適后。沖洗水反復沖洗股骨髓腔后置入髓腔栓子，調(diào)制骨水泥，骨水泥槍灌注，打入合適加長股骨柄。待骨水泥固化后，安裝股骨頭試模，復位。測其長度全部滿意后，患髖各向活動正常。骨折未見異?；顒?。取出試模安裝人工雙極股骨頭。復位后檢查活動未見異常。反復沖洗術區(qū)切口、電凝止血，切口旁留置引流管，逐層縫合。

3 術后處理 術后當天鼓勵患者行下肢肌肉等長收縮，術后第1日開始口服利伐沙班每日10mg預防下肢深靜脈血栓形成，術后24～48h后拔除引流管。術后2d后開始直腿抬高鍛煉，術后2周逐步坐起在助行器保護下站立、行走。

結(jié) 果

本組有4例患者出現(xiàn)注入骨水泥時血壓下降，經(jīng)升壓治療后癥狀穩(wěn)定，術后病情穩(wěn)定。術中出血150～250ml，平均200ml。術后至下床活動時間為2周。本組48例獲隨訪5～40個月，平均14.7個月。出現(xiàn)肺部感染4例，下肢深靜脈栓塞1例，48例患者中均無死亡病例。術后髖關節(jié)功能按Harris評分標準評定，優(yōu)30例，良12例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.5%。

討 論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子間骨折可理解為身體協(xié)調(diào)性差、低能量暴力所致的病理性骨折，內(nèi)固定把持力不足容易失效[1]。采用骨水泥型加長柄半髖置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是一種非常有效的治療手段。有并發(fā)癥的患者術前應積極治療，待病情平穩(wěn)后再行手術治療，術后鼓勵患者行正確的主、被動功能活動及下地負重行走，均可使病情達到預期效果。臨床分型主要是參考Evans分型，應根據(jù)股骨粗隆間骨折的特點，臨床醫(yī)生應在術前要選擇正確的手術時機和合適的內(nèi)固定方法顯得尤為重要。

何少平、劉平[2]報道，早期采用攻利之法以活血化瘀，中期治以調(diào)和為主，后期以袪法為主促進骨痂生長配合手術治療可取得較好療效。筆者認為，年齡在75歲以上，且有明顯骨質(zhì)疏松患者，屬于EvansⅢ、IV 型股骨粗隆間骨折，只要其全身情況可以耐受，可以將骨水泥型加長柄半髖置換術作為一種有效的治療方式進行選擇。治療股骨粗隆間骨折一般可采用全髖或半髖關節(jié)置換術。對于75歲以上的高齡患者可選擇半髖關節(jié)置換術，股骨假體多為骨水泥固定，并且為了加強髖部骨折的穩(wěn)定性而選用加長柄骨水泥雙極股骨頭置換。因為老年性股骨粗隆間骨折患者普遍存在著骨質(zhì)疏松，其骨骼內(nèi)部存在不同程度的骨質(zhì)缺損，即使行髖部骨質(zhì)重建，遠期效果也得不到很好的肯定，這就為骨水泥型假體的應用提供了適宜本組患者在行手術過程中，應用骨水泥固定的條件。骨水泥能夠提供即刻的機械穩(wěn)定，使假體與股骨完全適應并融為一體。其對假體的良好固定，需要同時依靠容積充填及微鎖固定兩種方式，前者指骨水泥充滿假體與骨之間隙，形成與不規(guī)則骨表面形態(tài)相吻合的整體結(jié)構，使假體固定，應力得以均勻傳遞；后者指骨水泥浸入骨表面的松質(zhì)骨孔隙內(nèi)，形成交織嵌鎖。由于股骨粗隆間骨折近端及股骨矩已不完整，無著力點，選用加長柄骨水泥雙極股骨頭置換可使髖部獲得更好的生物力學穩(wěn)定性。因此多數(shù)學者建議股骨端假體用骨水泥固定，遠期效果滿意。

股骨加長柄與股骨緊密結(jié)合，髖部骨質(zhì)得到了重建，而加長柄增加了假體與股骨間的貼合度，避免了應力過分集中，讓應力分散到股骨的遠端，為人工關節(jié)提供了足夠的軸向載荷，從而使髖關節(jié)穩(wěn)定性獲得持久而堅強，也大大的減少了手術中出血，為術后早期下地活動、減少因長期臥床引起的并發(fā)癥創(chuàng)造了有利條件。老年患者合并多種內(nèi)科疾病，因此術前應該積極治療內(nèi)科疾病，從而減少手術和麻醉風險，使患者安全度過圍手術期[1]。因此，老年人股骨粗隆間骨折骨水泥型加長柄半髖置換術是治療有骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定方法。

[1] 孫鵬軍，祝建勇，張斌劍，等.PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2014，43(7)：884-885.

[2] 何少斌，劉 平.辨證分期配合手術治療高齡股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014，35(6)：743-744.

[3] 馬 鋼，劉曉民，張 宇. 帶大粗隆加長柄人工髖關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折 [J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(12)：1090-1091.

(收稿：2015-01-10)

股骨骨折/外科學 半關節(jié)成形術 髖部 骨水泥成形術/方法 老年人

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.048

*陜西省中醫(yī)醫(yī)院

△通訊作者