聶廷芬

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，天津301800)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，其不但影響患者美觀，而且影響患者身心健康及生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法包括局部外用藥物與系統(tǒng)口服藥物，前者存在見效慢、療效差的缺點，后者存在一定的不良反應(yīng)。近年來，基于光的技術(shù)逐漸應(yīng)用于痤瘡的治療，本文對痤瘡的光療法作一綜述。

1 可見光照射治療

目前，臨床上主要使用單純藍(lán)光、單純紅光以及紅藍(lán)光聯(lián)合療法治療痤瘡。紅、藍(lán)光主要由發(fā)光二極管產(chǎn)生，強度遠(yuǎn)低于激光。隨著窄譜光的發(fā)展，使治療更具目的性，并減少了無效光及紫外線造成的不良影響。

1.1 單純藍(lán)光治療 藍(lán)光(410～490 nm)是激活卟啉最有效的波長，它影響穿膜質(zhì)子流，改變胞內(nèi)pH值，達(dá)到抑制痤瘡桿菌增殖的作用，但由于表皮穿透性差，一般用于治療輕、中度痤瘡。Gold等［1］研究表明，在藍(lán)光和林可霉素治療輕、中度炎癥性痤瘡患者的對照實驗中，藍(lán)光治療后炎性皮損消退34%，而克林霉素治療后僅消退14%。近年來，高能窄譜藍(lán)光治療輕、中度痤瘡患者也引起了重視。Fukao等［2］利用此種光源對42例中度痤瘡患者每周治療2次，連續(xù)治療5周后，痤瘡皮損減少了60%。近來有一種手提式發(fā)光二級管治療儀也取得了與傳統(tǒng)治療儀類似的療效，患者可在家中自行完成治療，提高了依從性，從而能夠保證治療效果。Wheeland等［3］評估了新型手提式藍(lán)光設(shè)備治療中、重度痤瘡的有效性和安全性，結(jié)果82%的受試者對此治療系統(tǒng)非常滿意，86%的受試者認(rèn)為其比傳統(tǒng)的治療方法更溫和。Ammad等［4］應(yīng)用藍(lán)光治療21例輕、中度痤瘡患者，每周2次，共治療4周;結(jié)果顯示，痤瘡皮損數(shù)量明顯減少，其中炎性痤瘡減少顯著，非炎性痤瘡減少程度無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 單純紅光治療 紅光(620～760 nm)雖然激活卟啉的作用較藍(lán)光差，但具有更強組織穿透力，同時具有抗炎、促修復(fù)作用，一般用于中、重度痤瘡的治療。Na等［5］對28例輕、中度痤瘡患者用單純紅光照射治療8周，發(fā)現(xiàn)炎性皮損和非炎性皮損均明顯改善，直觀類比標(biāo)度也明顯改善。Papageorgiou等［6］在評價藍(lán)光療效的同時，也將紅光與藍(lán)光聯(lián)合應(yīng)用，證明紅光確實對痤瘡有治療作用。由于紅光能更深地穿透組織，其對深在性損害療效較佳。Zane等［7］對45例中度痤瘡女性患者經(jīng)過每周2次，共4周的治療后，發(fā)現(xiàn)患者痤瘡皮損明顯改善、皮脂分泌明顯減少，考慮這可能與紅光抑制皮脂腺內(nèi)痤瘡桿菌繁殖有關(guān)。

1.3 紅藍(lán)光聯(lián)合治療 紅光具有抗炎作用，藍(lán)光具有抗菌作用，把二者聯(lián)合起來治療痤瘡效果更好。Lee等［8］用準(zhǔn)單色半導(dǎo)體設(shè)備交替發(fā)射紅藍(lán)光(紅光波長633 nm，藍(lán)光波長415 nm)治療24例輕、中度痤瘡患者，每周2次，治療8周后患者炎性痤瘡和非炎性痤瘡數(shù)量分別減少77.93%及34.28%。聯(lián)合治療組獲得顯著改善，痤瘡瘢痕改善更早、更明顯，而且在治療過程均無燒灼感和其他不良反應(yīng)。Goldberg等［9］同樣聯(lián)合紅光和藍(lán)光治療22例輕度至重度痤瘡患者，每周2次，共治療8次。該研究也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，提示對于重度痤瘡患者治療同樣有效，無明顯不良反應(yīng)。宋維芳等［10］采用波長633 nm紅光和415 nm藍(lán)光治療儀聯(lián)合治療98例尋常痤瘡患者，每周2次，共4周;有效率達(dá)82.65%，且無明顯不良反應(yīng)。

2 激光系統(tǒng)治療

激光治療痤瘡的原理是其可以活化細(xì)菌內(nèi)生卟啉，產(chǎn)生選擇性的光熱效應(yīng)，從而達(dá)到抑制痤瘡炎癥的目的，在一定程度上會減少瘢痕的生成。目前，運用于痤瘡治療的常用激光，主要有以下幾種。

2.1 532 nm鉀鈦磷酸鹽(KTP)激光 532 nm KTP激光最初被用以治療血管性疾病，近年來用于治療痤瘡。其作用原理在于用綠光激活痤瘡丙酸桿茵產(chǎn)生的卟啉，并由照射過程中產(chǎn)生的熱能非特異性地抑制毛囊皮脂腺。Seaton等［11］采用此激光進(jìn)行了隨機雙盲對照試驗，試驗組選擇能量密度1.5～3.0 J/cm2，光斑5 mm，脈寬350 nm，2周治療1次，連續(xù)6次;對照組激光設(shè)備與激光探頭斷開連接，操作方式同試驗組。結(jié)果表明，試驗組皮損清除率達(dá)53%，對照組僅9%，兩組前4周療效差異尤其顯著，試驗組僅有個別患者產(chǎn)生色素沉著。Yilmaz等［12］治療38例面部輕、中度痤瘡，根據(jù)治療間隔時間為l周或2周分為兩組，每組一側(cè)面部應(yīng)用532 nm KTP激光治療，另一側(cè)面部不進(jìn)行治療作為對照;結(jié)果顯示，間隔1周組治療側(cè)治療2次后痤瘡皮損有明顯改善，間隔2周組在1次和2次治療后痤瘡皮損均有明顯改善，兩組間無顯著差異，未治療側(cè)無改善。

2.2 1 450 nm激光 臨床上用1 450 nm二極管激光治療輕、中度痤瘡，其治療原理是對皮脂腺的熱效應(yīng)。雖其對皮脂腺的選擇性破壞作用使皮脂生成較少，卻不會使皮脂過度減少而使皮膚干燥。在治療過程中，可能會產(chǎn)生一定程度的疼痛感。在治療3次后，痤瘡面部炎癥皮損的減少效果，可以維持到治療后12個月［13］。盧忠等［14］用1 450 nm半導(dǎo)體激光對44例中重度痤瘡患者進(jìn)行某一側(cè)面部的治療，激光光斑為6 mm，劑量為8～12 J/cm2，動態(tài)冷卻時間為20～30 ms。治療3、4次后，痤瘡皮損分別減少67.3%與88.1%，與對照側(cè)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后局部無色素沉著。

2.3 脈沖染料激光(PDL)PDL釋放585 nm及1 064 nm兩種波長的光，是目前世界上惟一同時具備兩種可治療皮膚血管瘤波長的激光。PDL釋放585 nm波長的黃色光也可以治療痤瘡，其原理是這種光可以被氧合血紅蛋白吸收，能治療痤瘡炎癥反應(yīng)相關(guān)的血管擴(kuò)張。Choi等［15］對比PDL與強脈沖光(IPL)對照治療痤瘡的療效，發(fā)現(xiàn)PDL的治療效果顯著而持久。Karsai等［16］將80例面部痤瘡患者隨機分為克林霉素+5%過氧化苯甲酰凝膠組和克林霉素+5%過氧化苯甲酰凝膠+PDL組。其中，PDL波長為585 nm，能量密度為3 J/cm2，脈沖間隔為0.35 ms，光斑大小為7 mm。治療后兩組痤瘡總的皮損數(shù)量減少分別為9.2%和9.0%，炎性痤瘡數(shù)量減少分別為36.3%和36.9%，兩組間無顯著差異。這種結(jié)果可能是由能量密度、脈沖間隔的選擇上不太適合造成的。

3 光動力治療(PDT)

PDT是通過與特定組織有高度親和性的光敏劑進(jìn)入機體后受到適當(dāng)波長光的激發(fā)，產(chǎn)生一系列光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)，生成中間活性物質(zhì)，與相應(yīng)靶組織結(jié)合，導(dǎo)致組織損傷與細(xì)胞凋亡的一種治療方法。由于皮膚病損害多位于體表，PDT多采用外用光敏劑，這些光敏劑包括5-氨基酮戊酸(ALA)、甲基氨乙酰丙酸(MAL)、靛氰綠(ICG)、吲哚-3-乙酸(IAA)等。

3.1 ALA-PDT ALA是一種內(nèi)源性光動力治療藥物，本身無光動力效應(yīng)，在體內(nèi)經(jīng)一系列酶促反應(yīng)，生成具有強光敏作用的原卟啉Ⅸ(PpⅨ)后發(fā)揮作用。因ALA-PDT最大的特點是選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞和增生旺盛細(xì)胞，對正常細(xì)胞無損傷，治療痤瘡無創(chuàng)、顯效快、療效好，患者耐受性較好。Orringer等［17］納入44例面部痤瘡患者，一側(cè)面部涂抹ALA 60～90 min后接受PDL治療共3次，另外半邊臉不進(jìn)行治療作為對照;結(jié)果顯示，治療側(cè)痤瘡皮損數(shù)量明顯減少，痤瘡嚴(yán)重度分級明顯改善。樊昕等［18］報道，將42例中、重度痤瘡患者隨機分為兩組，試驗組給予ALA-PDT治療，對照組單用紅光照射;結(jié)果試驗組采用ALAPDT治療2周后有效率為52.4%、4周為85.7%、6周為95.2%，對照組分別為9.5%、23.8%和42.9%。經(jīng)3個月隨訪，試驗組6例痊愈患者皮損復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)少許炎性丘疹和小膿皰;對照組停止照光后開始出現(xiàn)不同程度的炎性丘疹、膿皰，甚至結(jié)節(jié)和囊腫。在痤瘡治療中，紅光+ALA-PDT主要用于治療中、重度及囊腫性痤瘡。Horfelt等［19］用紅光+ALA-PDT治療輕到重度痤瘡患者15例，結(jié)果85%的患者皮損均有改善，而其效果在治療8周后最顯著。

3.2 MAL-PDT MAL是ALA的酯化物，相比較ALA，MAL有較強的親脂性，對皮損的穿透力更強。Garcia-Morales等［20］應(yīng)用長脈寬595 nm PDL+MAL治療50例輕度至重度痤瘡患者，治療間隔為4周，共治療4～6次。結(jié)果顯示，52%的患者對治療效果滿意，22%則認(rèn)為痤瘡皮損無變化;42%治療期間無明顯疼痛，30%和24%的患者分別有輕度和中度疼痛，僅2例自覺疼痛劇烈。Wiegell等［21］應(yīng)用MALPDT對36例尋常痤瘡患者進(jìn)行單盲、隨機、對照臨床研究，結(jié)果顯示MAL-PDT是治療炎癥性痤瘡的有效方法，主要不良反應(yīng)為治療過程中的輕微疼痛。

3.3 ICG-PDT ICG是新型光敏劑，是三碳菁染料，是一種被皮脂腺優(yōu)先吸收的物質(zhì)，在近紅外線波長范圍內(nèi)有窄帶吸收譜。ICG的治療原理是對波長800 nm左右的光波有一吸收高峰，產(chǎn)生光動力學(xué)反應(yīng)，破壞皮脂腺，使皮脂分泌減少，從而達(dá)到治療痤瘡的目的。ICG與810 nm的二極管激光聯(lián)用在病理上可見皮脂腺選擇性的壞死，在一個較長的時間清除或減少皮脂的分泌，不過在減輕皮脂分泌上的作用有限［22］。

3.4 IAA-PDT IAA是新型光敏劑，是一種植物生長激素，本身無毒性，在辣根過氧化物酶的氧化脫羧作用下被激活，可使細(xì)胞死亡。Jang等［23］治療34例輕中度面部痤瘡患者，一側(cè)面部應(yīng)用IAA+綠光(520 nm)，另一側(cè)面部應(yīng)用ICG+近紅外線激光(805 nm)，每周治療1次。共5次。結(jié)果顯示，痤瘡炎性和非炎性皮損總數(shù)量及皮脂分泌均比治療前明顯減少，對炎性皮損均比非炎性皮損效果好，但兩種治療間無顯著差異。

光治療作為治療痤瘡的輔助手段有著起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。對于傳統(tǒng)治療無效或不能耐受的患者，可見光、激光以及光動力可能是理想的選擇。但痤瘡的光療應(yīng)有選擇的應(yīng)用，針對不同情況，如炎癥、瘢痕及血管擴(kuò)張選用不同類型綜合治療，才能達(dá)到滿意效果。

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