靳志濤，張錚，高國杰，丁力平，張麗娟，張麗娜，胡桃紅

(第二炮兵總醫(yī)院，北京100088)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)的廣泛應用，造影相關并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。繼發(fā)性冠狀動脈夾層多為醫(yī)源性損傷，是一種少見的并發(fā)癥，如果不及早識別并進行干預，可能會導致嚴重后果。我們在PCI中推注對比劑時，導致1例患者發(fā)生繼發(fā)性右冠狀動脈近段夾層，經(jīng)支架覆蓋技術治療，患者健康出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者女，73歲。因反復心前區(qū)疼痛1月余、加重3 h，于2013年10月19日收住院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴頸部緊縮感，多于夜間發(fā)作;3 h前于睡眠中突發(fā)胸痛，呈壓榨性，伴大汗淋漓，口服速效救心丸后無改善，遂于我院就診?；颊呒韧哐獕翰∈?0 a，高脂血癥病史5 a，腦梗死病史3 a，均接受規(guī)范治療。體格檢查:BP 110/70 mmHg，HR 46次/min;心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖示竇性心動過緩，肌鈣蛋白T 0.13 ng/mL(正常值為0～0.1 ng/mL)。臨床診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。給予抗血小板、抗凝、擴張冠狀動脈等藥物治療后，急診行PCI。經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影示左冠狀動脈未見明確狹窄;左前斜位造影時可見右冠狀動脈(RCA)近段呈長段狹窄，狹窄率約為80%，其遠段可見次全閉塞。頭位造影時發(fā)現(xiàn)RCA近段管腔外出現(xiàn)條帶狀對比劑滯留，考慮出現(xiàn)RCA近段C型夾層。遂迅速在臨時起搏保護下使用JR4指引導管，輕柔送入BMW指引導絲至RCA遠段，以2 mm ×12 mm球囊對RCA病變預擴張，復查造影顯示RCA近段夾層處對比劑明顯滯留，于是在RCA遠段植入2.75 mm×18.00 mm支架并以14 atm壓力成形，在RCA近段自遠及近依次植入3.5 mm× 24.0 mm、4.0 mm×18.0 mm支架，均以14 atm壓力成形，充分覆蓋RCA近段病變及夾層部位。術后超聲提示右冠狀動脈竇及主動脈根部未見異常，患者住院12 d后病情穩(wěn)定出院。

2 討論

繼發(fā)性冠狀動脈夾層是指在冠狀動脈造影或PCI中導致的醫(yī)源性冠狀動脈內(nèi)膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成［1］。其原因多為導管頭端直接損傷血管內(nèi)膜、球囊過度膨脹、超滑加硬導絲操作不當?shù)龋攲Ч芘c冠狀動脈不同軸時，高速推注對比劑也可能導致夾層出現(xiàn)［2］。繼發(fā)性冠狀動脈夾層造影表現(xiàn)為冠狀動脈腔內(nèi)或腔外薄而透亮的線狀影，該線狀影可以平行或斜行于管腔，或呈螺旋狀，隨血流擺動或固定不動［3］。根據(jù)冠狀動脈損傷的形態(tài)學特點，美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)將冠狀動脈夾層分為A～F共6型［4］。多數(shù)冠狀動脈近段夾層出現(xiàn)在右側，這可能與右冠狀動脈近段組織學結構與左側冠狀動脈近段不同有關。Lopez-Minguez等［5］通過苦味酸天狼猩紅—偏振光法檢測發(fā)現(xiàn)，左冠狀動脈近段周圍富含平滑肌細胞和Ⅰ型膠原纖維，而右冠狀動脈則中膜結構薄弱，缺乏肌纖維，因此右冠狀動脈近段更易發(fā)生夾層。特殊的組織學結構使得夾層出現(xiàn)后可以沿內(nèi)膜下腔隙向前延展使冠狀動脈閉塞或者逆向延展至主動脈根部、弓降部等，嚴重者可能迅速導致廣泛冠狀動脈急性閉塞甚至死亡，造成嚴重后果［6，7］。

本例RCA近段管腔外有對比劑滯留，NHLBI形態(tài)學特征為C型夾層，而頭位造影時導管頭端深插，對比劑反流較少，提示導管已經(jīng)嵌頓于右冠狀動脈近段狹窄病變處，而該處斑塊負荷較重，高流速推注對比劑后可見顯著夾層出現(xiàn)。指引導管頭端嵌插斑塊根部也可能導致夾層發(fā)生，尤其在使用強支撐指引導管時。研究顯示，約44%繼發(fā)性冠狀動脈夾層由Amplatz等強支撐指引導管引起［7］。因此，本例繼發(fā)性右冠脈近段夾層患者宜選用JR4等弱指引導管，并避免深插動作，防止機械性因素導致夾層快速蔓延。

造影時出現(xiàn)冠狀動脈近段夾層的潛在風險高于PCI過程中的各類夾層［8］，原因在于PCI時指引導絲位于血管真腔，不存在無法找回真腔的風險;而造影時由于沒有指引導絲存在，一旦發(fā)生夾層，可能因假腔存在而延誤開通血管的時機［9］。研究發(fā)現(xiàn)，早期識別RCA近段夾層是至關重要的，迅速診斷并及時處理對防止夾層進一步擴大具有至關重要的意義，盡量在患者血流動力學未發(fā)生明顯變化時給予治療，可以最大限度地限制夾層蔓延［10］。

發(fā)生繼發(fā)性冠狀動脈夾層的預測因素:①斑塊形態(tài)。不穩(wěn)定斑塊的纖維帽容易破裂，且受到斑塊肩部的應力影響，因此出現(xiàn)繼發(fā)性冠狀動脈夾層的風險較高［8］。②冠狀動脈解剖學特征。鈣化、扭曲及成角病變可能因球囊擴張或器械通過而導致內(nèi)膜損傷并出現(xiàn)夾層［11］。③器械因素。如導管過度深插或同軸性不佳［12］，以及過硬的導絲及高壓力擴張支架球囊等。④操作手法。不細致的操作可以使扭控力和前送力通過介入器械傳導至血管內(nèi)膜，從而導致夾層［13，14］。此外，如本例所示，快速推注對比劑也可以誘發(fā)夾層的發(fā)生。

冠狀動脈造影時推注對比劑導致繼發(fā)性冠狀動脈夾層是PCI較少見的并發(fā)癥，但是應該引起廣大介入醫(yī)師的高度重視，在造影過程中應該提高警惕、謹慎操作，使每個步驟更加細致，盡可能避免此類事件發(fā)生。

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