?？谱o(hù)理

免疫抑制劑治療急性再障性貧血的護(hù)理研究

陳寧萍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科, 江蘇 南京, 210024)

關(guān)鍵詞:再生障礙性貧血; 免疫抑制劑; 護(hù)理

急性再生障礙性貧血是一種骨髓干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷，導(dǎo)致外周血中全血細(xì)胞減少的疾病[1]。對于有人類白細(xì)胞抗原(HLA)相合同胞供者的急性再障性貧血患者，應(yīng)首選骨髓移植治療[2]。但骨髓供體有限，配型滿意度較低，因此該病的病死率極高。隨著臨床對急性再生障礙性貧血的研究不斷深入，多種免疫抑制劑聯(lián)合治療方法開始應(yīng)用于臨床，極大地提高了患者的治愈率及癥狀改善率。但多種免疫抑制劑聯(lián)合治療不良反應(yīng)較重，對急性再障性貧血患者的護(hù)理工作提出了較高的要求[3]。本文重點(diǎn)探討免疫抑制劑治療急性再生障礙性貧血患者的藥物治療中的護(hù)理要點(diǎn)，旨在降低免疫治療不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

1資料與方法

1.1　一般資料

2014年5月—2015年6月本院血液科共收治16例急性再生障礙性貧血患者，符合《血液病診斷及療效指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為骨髓三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對增多，骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對增多。胸骨、髂骨等多部位骨髓檢查顯示增生減低；實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞不足1%、絕對值<15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L，血小板計數(shù)<20×109/L。16例患者中男7例，女9例，年齡2～55歲，平均年齡(32.52±4.38)歲。

1.2　治療方法

患者入院后均給予常規(guī)治療，待生命體征平穩(wěn)、體溫正常1周、無全身無感染跡象時遵醫(yī)囑給予三聯(lián)免疫抑制劑治療。① 兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)5 mg/(kg·d)+生理鹽水500 mL, 常規(guī)靜脈滴注，共治療5 d; ② 環(huán)孢霉素A 10～12 mg/(kg·d)口服，當(dāng)血藥濃度達(dá)到300～500 μg/mL改為環(huán)孢霉素A 維持量2～5 mg/(kg·d); ③ 大劑量甲潑尼龍(HDMP)5～10 mg/(kg·d)+5%葡萄糖500 mL, 靜脈滴注，療效治療3 d; 隨后每隔4 d調(diào)整1次劑量，每次使用上一期半量靜脈滴注，直至將HDMP劑量減至1 mg/(kg·d)，根據(jù)患者病情變化，30 d后決定HDMP的維持量。

1.3　護(hù)理

1.3.1治療與急救護(hù)理：所有患者均建立兩條有效靜脈通路，遵醫(yī)囑分別輸注甲潑尼龍和ATG。用藥前0.5 h給予異丙嗪2.5 mg/d肌肉注射，靜脈滴注甲潑尼龍1 mg/kg。藥物治療過程中實(shí)現(xiàn)專人床邊護(hù)理，持續(xù)24 h進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，床邊備好給氧設(shè)備、吸痰器及其他急救器械及藥物。

1.3.2ATG治療的護(hù)理：ATG為異種蛋白，對血管的刺激性大，輸注前應(yīng)選擇粗、直的上肢血管。第1天先做ATG輸注試驗(yàn)：取ATG總量的1/10+0.9%氯化鈉100 mL稀釋后緩慢靜脈滴注，1h輸完，如無不良反應(yīng)，其余ATG維持12 h滴完。輸注ATG過程中使用微量輸液泵，嚴(yán)格控制輸注速度，保持85 mL/h為宜。ATG時患者置于無菌隔離層流床，嚴(yán)密監(jiān)測，如患者體溫升高，則遵醫(yī)囑給予對乙酯氨基酚；輸注ATG后密切觀察過敏性休克反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理；每日監(jiān)測血象，重點(diǎn)觀察血小板計數(shù)，如血小板計數(shù)連續(xù)2周低于1×109/L，即遵醫(yī)囑輸注配型輻照血小板[5]。血清病發(fā)生時間一般在使用ATG后7～15 d。

1.3.3環(huán)孢霉素A治療的護(hù)理：環(huán)孢霉素A維持治療的時間長，一般不少于6個月，長期服用可出現(xiàn)不同程度的肝功異常，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高[6]。應(yīng)定期監(jiān)測肝功，必要時遵醫(yī)囑加用保肝藥物，當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶<60 U時停用保肝藥。另外服用環(huán)孢霉素A還可出現(xiàn)肌肉震顫、多毛及齒齦增生癥狀，一般無需處理，待停用環(huán)孢霉素A后癥狀可自行消失。

1.3.4甲潑尼龍治療的護(hù)理：甲潑尼龍為強(qiáng)效免疫抑制劑，起效快，輸注速度宜慢(70 mL/h)；使用后可誘發(fā)或加重感染，引起骨質(zhì)疏松、糖尿病、消化道潰瘍等不良反應(yīng)[7]。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測患者空腹血糖，一旦并發(fā)糖尿病，應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬講解加強(qiáng)飲食控制的重要性，指導(dǎo)其掌握糖尿病的飲食療法，根據(jù)?？茽I養(yǎng)師的配膳方法為患者提供飲食。根據(jù)血糖值確定胰島素的注射劑量，一般為0.4～1.0 U/(kg·d)，于餐前30min皮下注射。

1.3.5預(yù)防感染護(hù)理：再生障礙性貧血患者免疫功能低下，極易發(fā)生感染，甚至引起致命性全身感染的風(fēng)險。治療期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，拒絕探視，避免一切預(yù)防接種；應(yīng)用免疫抑制劑治療會增加卡氏肺包子蟲病感染概率，給予復(fù)方磺胺甲唑預(yù)防性口服；嚴(yán)密觀察患者的口腔、鼻腔黏膜，如發(fā)現(xiàn)白色豆渣樣分泌物，則警惕真菌感染；每日囑患者用等滲蘇打水漱口，并給予氟康唑膠囊口服預(yù)防白色念珠菌感染[8]。

1.4　觀察指標(biāo)

所有病例均在治療后3個月，參照張之南、沈悌主編的《血液病診斷及療效指南》第3版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷[4]。分為基本治愈(貧血和出血癥狀消失，隨訪一年無復(fù)發(fā))、緩解(貧血與出血癥狀消失，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步)、明顯進(jìn)步(貧血與出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能維持三個月)、無效(癥狀、體征、血象未到明顯進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn))、復(fù)發(fā)(獲得血液學(xué)緩解并維持三個月再次復(fù)發(fā)者)。

2結(jié)果

隨訪6個月至2年，16例患者中13例出現(xiàn)不同程度的高血壓及血K+、血Ca2+降低癥狀，遵醫(yī)囑及時對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中基本治愈4例，臨床癥狀緩解9例。其余3例患者在ATG治療3個月后，2例無效，1例并發(fā)糖尿病及反復(fù)感染，患者或家屬自動放棄治療失訪。

3討論

急性再生障礙性貧血即重型再障I型，病死率極高，物理、化學(xué)、生物等因素?fù)p傷骨髓干細(xì)胞及紅髓造血微環(huán)境，使患者外周血中全血細(xì)胞減少。免疫療法是目前治療急性再生障礙性貧血的主要方法，采用多種免疫抑制劑聯(lián)合治療可大大降低患者病死率。目前臨床常用的免疫抑制劑包括ATG、環(huán)孢素A和HDMP，治療時不良反應(yīng)較多。嚴(yán)密觀察病情，對患者施行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)用藥護(hù)理和飲食管理，采取合理的護(hù)理措施減少用藥不良反應(yīng)，減少嚴(yán)重感染和出血的發(fā)生，是提高急性再障性貧血治療效果的關(guān)鍵[9]。

ATG選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞衰竭。ATG為異種蛋白，對血管刺激性較大，輸注時應(yīng)選擇粗、直的上肢大血管，并妥善固定，控制輸注速度，減少外滲和發(fā)生靜脈炎。本組1例5歲患者在ATG輸注過程中因煩躁哭鬧，造成液體外滲和局部腫脹，立即用75%酒精濕敷4 h, 局部外涂喜療妥，24 h后腫脹消失。發(fā)熱是ATG治療時常見的不良反應(yīng)，故ATG治療時患者應(yīng)置于無菌隔離層流床。在輸注ATG過程中本組4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，口服對乙酯氨基酚后熱退。輸注ATG后可出現(xiàn)血小板及血紅蛋白降低，本組患者均有不同程度的血小板計數(shù)下降和低血紅蛋白血癥，血小板計數(shù)低于1×109/L時，輸注配型輻照血小板；血紅蛋白低于60g/L時，輸注輻照濃縮紅細(xì)胞[10]。所有患者癥狀均得到有效改善，未發(fā)生嚴(yán)重的出血等并發(fā)癥。本組3例患者分別在ATG治療后第10～15天發(fā)生血清病，經(jīng)積極對癥處理2d后癥狀緩解。

環(huán)孢霉素A是治療嚴(yán)重型再障性貧血的常用藥物，能選擇性抑制T淋巴細(xì)胞亞群的激活和增殖，使IL-2和γ干擾素生成減少，治療有效率可達(dá)50%～60%。環(huán)孢霉素A維持治療時間至少6個月，可導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(80-300IU)，應(yīng)定期監(jiān)測肝功，必要時遵醫(yī)囑加用保肝藥物。本組3例還出現(xiàn)多毛及肌肉震顫，未予特殊處理。

甲潑尼龍為強(qiáng)效免疫抑制劑，能抑制T淋巴細(xì)胞增殖，降低T細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)有關(guān)，并減輕或消除ATG所致過敏及血清病反應(yīng)[11]。但甲潑尼龍可誘發(fā)或加重感染，本組患者全部施行保護(hù)性隔離，其中1例發(fā)生全身性感染病例；甲潑尼龍可引起骨代謝異常，使骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者可發(fā)生骨折甚至股骨頭無菌性壞死；甲潑尼龍可激發(fā)或加重糖尿病，患者表現(xiàn)多飲、多食、多尿，空腹血糖一般≥15mmol/L[12]。本組3例確診為糖尿病，2例經(jīng)積極的飲食控制和胰島素治療后血糖恢復(fù)正常，1例患者放棄治療。

參考文獻(xiàn)

[1]王書春, 鄒堯, 陳曉娟, 等. 免疫抑制劑治療獲得性重型再生障礙性貧血患兒療效分析[J].中華兒科雜志, 2009, 47(1): 53.

[2]Hori T, Kuribayashi K, Kaito K, et al.Ultraviolet-induced alloantigen-specific immunosuppression in transplant immunity[J].World J Transplant, 2015, 5(1): 11.

[3]韋曉芳.急性重型再障15例使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白的護(hù)理[J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(34): 8563.

[4]張之南, 沈悌.血液病診斷及療效指南[M]. 3版.北京: 科學(xué)出版社, 2007: 19.

[5]毛小培, 姚斌蓮, 周郁鴻, 等.美羅華聯(lián)合ATG治療血小板輸注無效的急性再生障礙性貧血的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 15: 1402.

[6]王春生.豬抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素治療重型再生障礙性貧血療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(9): 18.

[7]Jalaekihoo H, Khajeh-Mehrizi A.Immunosuppressive therapy in patients with aplastic anemia: a single-center retrospective study [J].PloS One, 2015, 10(5): e012695

[8]張曉蘭, 周郁鴻, 樓海英, 等. 中藥液口腔護(hù)理治療再生障礙性貧血患者口腔黏膜炎的效果觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014, 10(5): 730.

[9]沈正枝, 丁江華, 賴小榮. 1例急性造血功能停滯患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2008, 14(23): 2521.

[10]王書春, 竺曉凡. 兒童再生障礙性貧血的診斷及鑒別診斷[J].中國小兒血液與腫瘤雜志, 2009, 14(2): 55.

[11]顏霞, 孫慧, 徐曉東, 等. 120例HLA單倍體造血干細(xì)胞移植后急性移植物抗宿主病患者的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2007, 42(8): 701.

[12]傅曉燕, 謝曉恬, 蔣莎義, 等. 抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療兒童再生障礙性貧血的臨床研究[J].中華兒科雜志, 2011, 49(3): 226.

收稿日期:2015-06-10

中圖分類號:R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-105-03

DOI:10.7619/jcmp.201522035