高齡面部皮膚惡性腫瘤患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

張麗

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科, 江蘇 南通, 226001)

關(guān)鍵詞:高齡患者; 面部皮膚惡性腫瘤; 手術(shù); 護(hù)理; 體會(huì)

皮膚惡性腫瘤多發(fā)生在人體暴露部位, 70%～80%發(fā)生在頭面部[1]，以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌居多。皮膚惡性腫瘤患病人群以中老年人占大多數(shù)，手術(shù)治療是其首選治療方法[2]。因?yàn)槊娌渴侨梭w最暴露部分，手術(shù)既要考慮到徹底清除病灶、防止腫瘤復(fù)發(fā)，又要顧及創(chuàng)面修復(fù)后如何最大程度恢復(fù)患者的容貌和功能[3], 同時(shí)高齡患者因其全身情況的限制，住院后手術(shù)、護(hù)理都具較大風(fēng)險(xiǎn)性。本研究回顧了本病區(qū)2013年1月—2014年12月收治的54例高齡皮膚惡性腫瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理工作，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

本組患者共54例，男30例，女24例；年齡80～100歲，平均(86.2±2.4)歲，其中90～99歲者5例，100歲者1例；病程2～20年；腫瘤類型：基底細(xì)胞癌38例，鱗狀細(xì)胞癌16例；腫瘤大小為(1.5 cm×1.6 cm)～(4.5 cm×5.8 cm)。本組中48例合并其他器官系統(tǒng)疾病，其中高血壓36例，糖尿病 18例，冠心病8例，白細(xì)胞低于正常16例，上呼吸道疾患6例，低鉀5例。

1.2　手術(shù)方法

本組患者手術(shù)麻醉方法為局部麻醉，手術(shù)根據(jù)術(shù)前病理和臨床診斷結(jié)果，對(duì)腫瘤部位進(jìn)行擴(kuò)大切除，確?；准扒芯夑幮浴Ｆ浜?，根據(jù)缺損部位、大小、患者年齡、性別和全身情況決定修復(fù)方法，一般有直接拉攏縫合、鄰近隨意皮瓣、擴(kuò)張皮瓣、游離皮片等，本組分別采用鄰近隨意皮瓣34例、游離皮片20例。

1.3　結(jié)果

本組54例病例均一期修復(fù)，皮瓣或皮片全部存活，形態(tài)和功能滿意，除1例患者于術(shù)后8 h出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)處理后緩解外，其余患者住院期間均無并發(fā)癥發(fā)生。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1做好心理護(hù)理和取得社會(huì)支持：高齡面部惡性腫瘤患者往往對(duì)本病缺乏正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為癌癥是不治之癥，除恐懼、緊張外還常有悲觀的心理[4]，對(duì)手術(shù)的信心往往不足，渴望得到醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生為其施行手術(shù)，并希望得到醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的重視和關(guān)心。本科在護(hù)理上特別采取了以下措施：①要求護(hù)理人員全面耐心地評(píng)估患者的心理情況，有針對(duì)性地給予心理疏導(dǎo)。②要求護(hù)理人員多關(guān)心、體貼和理解患者，用淺顯易懂的語言及簡(jiǎn)單的圖譜詳細(xì)告知患者本疾病的知識(shí)、施行手術(shù)的必要性及手術(shù)方法，聯(lián)合家屬一起消除患者的疑慮。③介紹以前成功的高齡患者手術(shù)病例，增強(qiáng)患者的信心。④向患者及家屬仔細(xì)說明手術(shù)期間的護(hù)理要點(diǎn)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂，努力讓患者能以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療，減少因情緒波動(dòng)引起的血管痙攣，提高手術(shù)耐受性。本組54例患者經(jīng)過責(zé)任護(hù)士個(gè)性化的心理護(hù)理后，均能以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.1.2安全管理：高齡患者由于器官退化、適應(yīng)和反應(yīng)能力衰退、行動(dòng)遲緩等生理因素，同時(shí)又大多有伴發(fā)病，成為住院人群中易發(fā)生安全問題的高危人群，在住院期間防止其跌倒、墜床、服藥錯(cuò)誤、走失等的安全管理尤為重要[5]。針對(duì)這些，責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)做好全面詳細(xì)的評(píng)估，對(duì)存在跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的，床頭掛“預(yù)防墜床、跌倒”的警示標(biāo)志，并對(duì)患者和家屬加強(qiáng)安全防范教育，針對(duì)性采取預(yù)防措施，做好交接班。對(duì)患者有自服藥史的，入院后自備藥交由護(hù)士處保管，由護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑擺藥、發(fā)放。本組病例住院期間無跌倒、墜床及錯(cuò)誤服藥發(fā)生。

2.1.3伴發(fā)病的治療及護(hù)理：高齡患者體質(zhì)虛弱，伴發(fā)病多，大多有心、肝、肺、腎等臟器損害，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面檢查及時(shí)治療并存病。對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者，術(shù)前指導(dǎo)戒煙1周以上，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳痰排痰；對(duì)糖尿病患者，均進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用降糖藥物控制血糖，同時(shí)護(hù)士做好糖尿病飲食相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)；對(duì)高血壓患者定時(shí)測(cè)血壓，指導(dǎo)正確服藥，血壓控制平穩(wěn)后再行手術(shù)。其他白細(xì)胞低和低鉀的患者均給予對(duì)癥處理。此外在術(shù)中和術(shù)后還要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，隨時(shí)調(diào)整用藥，使患者以最好的全身狀況應(yīng)對(duì)手術(shù)。

2.1.4術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位確定備皮范圍，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。本組54例患者中有48例患者皮損處糜爛、潰瘍，表面有膿性分泌物，入院后給予0. 02%呋喃西林清洗或濕敷，每日1～2次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療。供皮區(qū)手術(shù)當(dāng)日剃毛后用肥皂水洗凈，擦干。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1臥位與休息：術(shù)后將患者安置在安靜、舒適、空氣新鮮的病房中，室溫宜保持在22～25 ℃，濕度為60%～70%；為減輕皮瓣的腫脹，利于靜脈回流，抬高頭部高于心臟水平，頭偏健側(cè)。避免患者主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，因香煙中的尼古丁等物質(zhì)既能引起血管痙攣，還容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板黏附聚集而形成血栓，易造成血管栓塞，導(dǎo)致皮瓣壞死[6]。

2.2.2面部腫脹的觀察與處理：頭面部皮下組織疏松，術(shù)后容易引起局部腫脹。手術(shù)后立即選擇合適大小的冰塊冷敷術(shù)區(qū)1 h，減輕局部腫脹，同時(shí)注意避免凍傷。一般術(shù)后次日患者開始出現(xiàn)面部、眼部腫脹，安慰患者，解釋原因，給予抬高床頭，眼部腫脹明顯的每日予棉簽清洗分泌物，本組患者腫脹在術(shù)后3～7 d逐漸消退。

2.2.3疼痛護(hù)理：手術(shù)后24 h是傷口疼痛最明顯的時(shí)間，疼痛可以導(dǎo)致患者焦慮、煩躁，從而使末梢血管收縮，影響皮瓣成活[7]。責(zé)任護(hù)士在手術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)巡視病房1次，及時(shí)聽取患者主訴，利用疼痛量表準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度，匯報(bào)床位醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥服用。

2.2.4皮瓣的護(hù)理: ① 皮瓣的觀察。了解手術(shù)過程、皮瓣位置，在自然光線下觀察皮瓣。觀察內(nèi)容包括：皮瓣顏色，應(yīng)與供區(qū)皮膚顏色一致，或略顯蒼白；皮溫，移植后皮瓣有溫度下降現(xiàn)象，一般不低于周圍皮溫3～6 ℃; 皮紋及質(zhì)地，皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺折，質(zhì)地較軟。② 毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)。一般手術(shù)后1～2 d皮瓣顏色逐漸恢復(fù)，用手指輕壓皮瓣后再放開，可見變白區(qū)域在3～5 s再度泛紅，泛紅過程越快說明微循環(huán)狀況越好。③ 針刺出血試驗(yàn)。對(duì)顏色蒼白的皮瓣，無法判斷是否有動(dòng)脈缺血，可在無菌條件下，用7號(hào)針頭刺入皮瓣0.5 cm并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔出后輕壓周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供良好，否則提示動(dòng)脈危象。④ 血管危象的觀察處理。血管危象是皮瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)[8]，皮瓣如出現(xiàn)蒼白、溫度明顯下降、質(zhì)地柔軟，則考慮動(dòng)脈缺血；皮瓣如出現(xiàn)腫脹、質(zhì)地偏硬、紫色或黑紫色，則考慮靜脈淤血。一旦動(dòng)靜脈危象發(fā)生，應(yīng)首先解除皮瓣表面包扎敷料，避免因外部壓迫造成血管危象；其次觀察皮瓣腫脹情況，必要時(shí)拆除過緊縫線，可用溫鹽水濕敷，對(duì)于遠(yuǎn)端局部靜脈血管危象者，拆除遠(yuǎn)端過緊縫線的同時(shí)應(yīng)做皮瓣表面縱向切口放血，以緩解靜脈淤血，切口深度以達(dá)皮下為宜，避免過淺或過深；對(duì)于動(dòng)脈缺血者，應(yīng)給予保溫、遵醫(yī)囑擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥物等治療。本組有1例患者術(shù)后8 h出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)醫(yī)生拆除部分縫線減壓后逐漸緩解。

2.2.5游離皮片護(hù)理: ① 加壓固定。適當(dāng)?shù)募訅喊潜ＷC皮片成活的重要條件[4], 手術(shù)后注意妥善包扎固定，并定期觀察敷料有無松動(dòng)，要保證有適當(dāng)?shù)膲毫?，有利于?chuàng)面和皮片間緊貼及毛細(xì)血管的連接。但加壓包扎時(shí)要注意保證患者口鼻處避免壓迫，保證呼吸通暢。② 植皮處觀察。皮片移植一般術(shù)后12 d拆線，不需換藥，但每日應(yīng)觀察包堆處是否有異味、是否有分泌物滲出，如有應(yīng)及時(shí)更換外敷料，保持傷口無菌。③ 供皮區(qū)護(hù)理。所有患者取皮均在下腹部，術(shù)后指導(dǎo)患者采取半臥位，減輕局部張力，防止傷口裂開，減輕疼痛，術(shù)后72 h注意觀察取皮區(qū)滲血情況。④ 功能鍛煉。移植皮片存活后會(huì)有不同程度的收縮，所以一旦皮片存活，生長(zhǎng)良好，就要鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。指導(dǎo)患者做張口運(yùn)動(dòng)，每組10次，每天3次。

2.2.6飲食護(hù)理：患者的營(yíng)養(yǎng)不良可以影響皮片或皮瓣的成活，因此住院期間要保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)忌辛辣、刺激性食物如辣椒、大蒜、大蔥、芥末等。對(duì)術(shù)區(qū)距離口唇較近的患者，術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用勺喂食高熱量、高蛋白、高維生素的流

食或半流食，3 d后根據(jù)情況可改為軟食，2周內(nèi)禁食辛辣、過熱的食物，忌食硬性食物，以減少咀嚼動(dòng)作，防止暴露傷口出血[9]。對(duì)于不方便刷牙的患者，可給予口腔護(hù)理。

2.2.7出院指導(dǎo)：高齡患者身體恢復(fù)較慢，移植后的皮瓣、皮片因其神經(jīng)末梢受損，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，使其對(duì)冷、熱等感覺不靈敏，告知患者洗臉?biāo)疁夭灰颂?，以免皮瓣?duì)C傷，冬天注意保暖，夏天注意防止感染，保護(hù)局部，避免直接摩擦，避免手指抓撓引起感染。皮瓣如有紅、腫、熱、痛及破損等情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

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收稿日期:2015-05-06

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)22-186-02

DOI:10.7619/jcmp.201522074