降低產(chǎn)婦會陰切開率中的護理干預(yù)方法及研究進展

綜述

降低產(chǎn)婦會陰切開率中的護理干預(yù)方法及研究進展

胡冰

(廣西壯族自治區(qū)柳州市柳鐵中心醫(yī)院 產(chǎn)科, 廣西 柳州, 545007)

關(guān)鍵詞:產(chǎn)婦; 會陰切開率; 護理干預(yù); 進展

自然分娩是人類繁衍后代的正常生理過程，是女性的一種本能。自然分娩時，經(jīng)可產(chǎn)婦宮縮和產(chǎn)道的擠壓有效降低了宮內(nèi)窘迫和窒息的發(fā)生率。因此，近年來越來越推崇自然分娩。傳統(tǒng)的觀念認為對陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)該進行會陰側(cè)切，其能有效避免第二產(chǎn)程的延長和會陰重度撕裂，這在某種程度上擴大了會陰側(cè)切的手術(shù)指征，增加了會陰側(cè)切率。有資料報道，會陰切開率高達85%～90%。國外研究顯示，會陰切開術(shù)會損傷會陰，近期給產(chǎn)婦帶來更多的產(chǎn)后疼痛，切口愈合問題，遠期可能導(dǎo)致性交痛，影響產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量。國外頭位分娩會陰側(cè)切率于近20年顯著下降[1], 但中國會陰側(cè)切開術(shù)已經(jīng)逐漸由常規(guī)使用的傾向。為了降低會陰側(cè)切率，近年來已經(jīng)有學(xué)者發(fā)表了通過加強或改革護理干預(yù)來達到目的報道。本文旨在綜述近年來護理干預(yù)在降低產(chǎn)婦會陰切開率中的應(yīng)用進展，為產(chǎn)時護理干預(yù)方法的選擇提供理論基礎(chǔ)。

1會陰側(cè)切的概述

會陰在正常狀態(tài)下長度為3～4 cm, 妊娠時會陰部位組織變軟，有很大的伸展性，可達到6 cm左右。初產(chǎn)婦分娩時會陰體承受著巨大的壓力，發(fā)生會陰撕裂的可能性較高。會陰側(cè)切術(shù)是指在會陰部做斜性切口，包括側(cè)切和中切[2]。該技術(shù)目的是為了擴大陰道出口，防止不能順產(chǎn)的產(chǎn)婦會陰撕裂，保護盆底肌肉，而且外科切開術(shù)容易修補和愈合的更好。會陰側(cè)切的適應(yīng)癥為：各種原因所致頭盆不稱；高危妊娠，如產(chǎn)婦患有心臟病、高血壓、糖尿病等需要縮短第二產(chǎn)程；初產(chǎn)婦分娩時會陰組織發(fā)育不良或硬韌、較緊、會陰體長、水腫、炎癥或遇急產(chǎn)時會陰未能充分擴張，估計胎頭娩出時將發(fā)生Ⅱ度以上；初產(chǎn)臀位經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎頭吸引器助產(chǎn)；經(jīng)產(chǎn)婦曾作會陰切開縫合，或修補后瘢痕大，影響會陰擴展者；胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩早產(chǎn)或需減輕胎頭受壓并盡早娩出者[3]。

20世紀70年代，會陰側(cè)切術(shù)在產(chǎn)科中應(yīng)用起來，其應(yīng)用過程卻是偶然性的，并未經(jīng)過嚴格的臨床試驗對照證實其有效性。但經(jīng)過多年的發(fā)展，在產(chǎn)婦分娩的過程中已經(jīng)普遍認為采用會陰側(cè)切，其能有效避免第二產(chǎn)程的延長和會陰重度撕裂，忽略了胎兒的大小和產(chǎn)程進展中指導(dǎo)產(chǎn)婦適時用力的重要性。因此，在過去很長一段時間內(nèi)，全國范圍內(nèi)普遍采用會陰側(cè)切術(shù)。該手術(shù)已經(jīng)成為一個被濫用的手術(shù)，據(jù)報道[4]，在中國部分地區(qū)會陰側(cè)切率已經(jīng)達到90%以上。過高的會陰側(cè)切率已經(jīng)成為產(chǎn)科亟待解決的問題之一。

2會陰側(cè)切的危害

會陰側(cè)切術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷性操作，必然會給產(chǎn)婦帶來一定的影響，雖然表面上避免了產(chǎn)婦會陰大面積撕裂，側(cè)切的刀口也不大，但因其位置特殊，前近尿道，后近肛門，再加上產(chǎn)后大量惡露容易導(dǎo)致感染[4]。同時但給產(chǎn)婦留下了深層的切口，內(nèi)層的肉線如果不吸收，容易導(dǎo)致細菌侵襲，導(dǎo)致傷口不愈合。還有研究報道，會陰側(cè)切率的產(chǎn)婦較未側(cè)切的產(chǎn)婦，肛門失禁、產(chǎn)后出血的概率高，影響了產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量和康復(fù)[5]。而且會陰側(cè)切在一定程度上還影響女性產(chǎn)后的性功能，大約20%的婦女會出現(xiàn)性交困難，影響家庭的穩(wěn)定，有可能造成產(chǎn)婦的心理陰影。因此，該常規(guī)操作技術(shù)已經(jīng)備受質(zhì)疑[6-7]。

徐曉陽等[8]研究結(jié)果表明，會陰側(cè)切的產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛高，性功能恢復(fù)差，并不能提高產(chǎn)婦的盆底肌肉的張力。傳統(tǒng)觀點認為，會陰切除術(shù)可預(yù)防第二產(chǎn)程的延長、防止后盆底肌肉松懈，減少新生兒顱內(nèi)出血或?qū)m內(nèi)窒息的發(fā)生率，以上觀點與實踐中得到的結(jié)果相違背[9]。Klein等[10]進行的會陰側(cè)切隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦經(jīng)過會陰側(cè)切術(shù)后并沒有降低三度會陰裂傷率。張宏玉等[11]一項關(guān)于低危初產(chǎn)婦正常分娩會陰側(cè)切的病例對照研究的結(jié)果顯示，會陰側(cè)切與不側(cè)切之間，母兒結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，會陰側(cè)切病不能縮短產(chǎn)程，預(yù)防新生兒窒息，而且還會增加產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率。因此，應(yīng)該認為不提倡對于適應(yīng)指征外的產(chǎn)婦實施會陰側(cè)切術(shù)，但為了降低產(chǎn)婦的產(chǎn)程疼痛、縮短住院時間、減少住院費用，降低助產(chǎn)士的工作量，尋求一種更加科學(xué)、安全的產(chǎn)時護理干預(yù)模式顯得十分重要。

3降低會陰側(cè)切的護理干預(yù)

3.1　無保護會陰接生技術(shù)

3.1.1方法介紹：1996年世界衛(wèi)生組織(WHO)《正常分娩實用守則》指出，切開會陰和會陰保護是婦女在分娩中最常見的損傷。強行保護會陰會損傷皮下深部肌肉及盆底筋膜，甚至?xí)鸢螂字蹦c膨出、子宮脫垂、加壓性尿失禁等遠期不良后果。無保護會陰助產(chǎn)技術(shù)是近年來提出的助產(chǎn)新技術(shù)，是指在產(chǎn)婦分娩的過程中助產(chǎn)士的手不再向胎兒的頭部和/或會陰施壓，讓胎頭充分擴展會陰，減少人為干預(yù)的過程，其目的在于順其自然，減少醫(yī)療干預(yù)，該助產(chǎn)技術(shù)能夠顯著降低會陰側(cè)切、重度會陰裂傷發(fā)生率。在該技術(shù)實施的過程中，當產(chǎn)婦宮口開全后，囑產(chǎn)婦采取自由體位，如坐位、蹲位、側(cè)臥位、俯臥位等[12]。胎頭拔露后，對會陰進行消毒，鋪無菌臺接生。會陰聯(lián)合緊張時，指導(dǎo)產(chǎn)婦的如何進行呼吸和用力，宮縮時囑產(chǎn)婦哈氣、放松，會陰不需要用右手托住保護，于宮縮間歇期緩慢娩出胎頭，胎兒娩出雙頂徑后，讓胎頭自然仰伸，助產(chǎn)人員不需要協(xié)助胎頭俯屈，僅對娩出的速度進行控制，保證胎頭的娩出時間[13]。同時會陰不需要用力托壓，分娩過程中助產(chǎn)人員可視會陰情況將包住陰道口四周的皮膚向內(nèi)輕推。注意在產(chǎn)婦的分娩過程中給予產(chǎn)婦鼓勵和支持，告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進展的情況，指導(dǎo)宮縮時和宮縮間歇的活動，宮縮時，助產(chǎn)士雙手托住、稍向上抬胎頭，緩慢娩出胎兒的后肩，不要將前肩用力下壓，直至整個娩出[14]。無保護會陰接生技術(shù)需要有導(dǎo)樂分娩的支持，給予產(chǎn)婦心理上的支持、技術(shù)上的指導(dǎo)和精神上的安慰，積極調(diào)動產(chǎn)婦自然分娩的信心，緩解產(chǎn)婦分娩時的不良情緒，保證胎頭在宮縮間歇時緩緩地通過陰道口，減少會陰撕裂的發(fā)生率以及嚴重程度[15-16]。

3.1.2應(yīng)用研究：王少芳等[17]研究認為無保護會陰接生法突破了傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)，有效降低了會陰側(cè)切的發(fā)生。馬明華的研究顯示，無保護會陰接生技術(shù)不僅能顯著降低會陰側(cè)切的發(fā)生率，而且降低了發(fā)生的嚴重程度[18]。沈衛(wèi)英、朱曉紅等[19-20]研究報道，無保護會陰接生技術(shù)已經(jīng)成為順應(yīng)產(chǎn)科服務(wù)要求，提高產(chǎn)科質(zhì)量的一種產(chǎn)時分娩模式，無保護會陰接生技術(shù)順應(yīng)胎兒娩出的生理過程，減輕分娩時的創(chuàng)傷。陳永華[21]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，會陰無保護接生技術(shù)對產(chǎn)婦、新生兒及助產(chǎn)士均能起到保護作用，能夠有效降低會陰側(cè)切率，是一種安全、經(jīng)濟、有效的產(chǎn)時護理干預(yù)方法。劉玉娥[22]研究顯示，無保護會陰接生技術(shù)減少了產(chǎn)婦的住院時間和住院費用，分析原因與該技術(shù)降低了會陰側(cè)切率，減少了會陰疼痛、水腫和裂傷的發(fā)生，減少了醫(yī)療護理干預(yù)有關(guān)。而且無保護接生技術(shù)對新生兒結(jié)局無不良影響，與國外學(xué)者的研究結(jié)果一致[23-24]。

3.2　健康教育

3.2.1方法介紹：健康教育是一種輔助-教育補償系統(tǒng)，能夠使患者及家屬了解有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后的相關(guān)知識，降低疾病危險因素對健康的影響，建立可延緩疾病發(fā)展的健康行為方式。有研究[25]顯示，日益增高的會陰側(cè)切率與產(chǎn)婦對自然分娩和會陰側(cè)切等相關(guān)知識缺乏必要的了解有關(guān)。加強對產(chǎn)婦的健康教育，使其認識到分娩是一個正常、健康、自然的過程，充分調(diào)動產(chǎn)婦對分娩的積極性，促進產(chǎn)婦主動參與到自身分娩過程中，最大限度的配合助產(chǎn)人員，對于有效縮短產(chǎn)程，對于降低會陰側(cè)切率也具有積極意義。健康教育的內(nèi)容有：如：介紹圍產(chǎn)期的基本知識，幫助產(chǎn)婦掌握基本分娩知識，講解會陰側(cè)切的定義、指征、目的以及危害，讓產(chǎn)婦有個客觀的了解。指導(dǎo)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后少食多餐，以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主。在產(chǎn)程過程中鼓勵產(chǎn)婦取自由體位，即自由采取臥、走、坐、立、跪、趴、蹲等姿勢[26-27]。教會產(chǎn)婦在每次宮縮時用Lamaze呼吸法減輕疼痛，指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)程的不同階段使用不同的呼吸方法，以減少產(chǎn)程疼痛，縮短產(chǎn)程[28-31]。產(chǎn)后進行縮肛鍛煉以增強盆底肌肉的力量等，都是比較常用的健康教育內(nèi)容。

3.2.2應(yīng)用研究：朱海霞對110例正常待產(chǎn)的產(chǎn)婦進行產(chǎn)前健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率較低，認為產(chǎn)前健康教育對降低會陰側(cè)切率有積極的促進作用[32]。黃偉嫦的研究顯示，在產(chǎn)婦產(chǎn)程過程中加強護理指導(dǎo)(健康教育)，能夠有效降低會陰切開率，減少會陰損傷[33]。王新等通過由1名專職健康教育護士任教盆底肌鍛煉課程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性指導(dǎo)孕(產(chǎn))婦進行盆底肌鍛煉有助于縮短第二產(chǎn)程，降低會陰撕裂率、會陰側(cè)切率，促進產(chǎn)后盆底肌力的恢復(fù)[34]。

3.3　會陰按摩

3.3.1方法介紹：按摩為傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合，是一種無創(chuàng)性、無副作用的自然保健方法。會陰按摩是指當在產(chǎn)婦分娩時宮口開大9cm時，助產(chǎn)士右手戴無菌手套，首先將右手食指及中指涂抹按摩油，之后將產(chǎn)婦的會陰部擦按摩油，宮縮時用右手食指、中指輕輕進入陰道至手指第二關(guān)節(jié)處，對陰道后壁采用指腹按壓，增加排便感，宮縮間歇時按摩會陰部3～5次，過程中用力均勻，動作輕柔[35]。在分娩時按摩會陰，會明顯降低產(chǎn)后3個月的會陰疼痛，此法對于會陰側(cè)切的產(chǎn)婦仍然有效。因此，認為應(yīng)該充分重視產(chǎn)婦分娩時的會陰按摩。有研究[36]認為，會陰按摩可自孕婦妊娠第35周時即可開始，每周至少1～2次。

3.3.2應(yīng)用研究: Mayerhofer K等通過系統(tǒng)評價的證據(jù)表明，會陰按摩能夠有效降低會陰損傷的發(fā)生，尤其可減少會陰側(cè)切的發(fā)生，這主要是由于會陰按摩增強了會陰組織的伸展性及彈性[37]。葉巧梅等[38]研究發(fā)現(xiàn)，會陰按摩加陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用不僅能有效降低剖宮產(chǎn)率，而且有保證了會陰的完整率，降低了會陰側(cè)切的發(fā)生。黃菊珍等[39]采用隨機對照的方法對實驗組產(chǎn)婦實施會陰按摩，結(jié)果顯示，會陰按摩能夠縮短第二產(chǎn)程，提高會陰完整率，降低會陰側(cè)切率，減少產(chǎn)后出血，縮短產(chǎn)婦的住院時間。但也有人不提倡在分娩過程中采用會陰按摩，認為其可能會增加會陰損傷的概率。因此，關(guān)于分娩時是否能采取會陰按摩仍然存在爭議。

4展望

分娩對產(chǎn)婦來說是一種持久而強烈的應(yīng)激源，產(chǎn)婦因恐懼及缺乏相應(yīng)的分娩知識而產(chǎn)生較為強烈的煩躁、懼怕心理，這不僅是導(dǎo)致難產(chǎn)的原因，也是近年來剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因[40]。常規(guī)的陰道助產(chǎn)接生技術(shù)不僅對產(chǎn)婦心理上的安撫、技術(shù)上的支持和精神上的鼓勵不足，而且其所主張的會陰側(cè)切并不能有有效的縮短第二產(chǎn)程，降低會陰撕裂傷。而且會陰側(cè)切給產(chǎn)婦帶來了永久的瘢痕，顯著影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。會陰側(cè)切術(shù)也在一定程度上增加了助產(chǎn)人員血源性傳染病的發(fā)生機會。降低目前過高的會陰側(cè)切率，是產(chǎn)科中普遍的問題。要促進綠色自然分娩，減少醫(yī)療干預(yù)，讓孕產(chǎn)婦回歸自然，降低會陰側(cè)切率，就必須提高助產(chǎn)技術(shù)，推廣新的、綜合的產(chǎn)科服務(wù)模式，切實將護理模式從以“病”為中心轉(zhuǎn)化為以“人”為中心上來，使其逐步走向科學(xué)化，規(guī)范化和標準化，減少產(chǎn)婦在分娩中的創(chuàng)傷，使助產(chǎn)技術(shù)進入了無創(chuàng)接生時代。

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收稿日期:2015-07-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201522080