護(hù)理個(gè)案

1例重型狼瘡性腎炎合并多種并發(fā)癥患兒的護(hù)理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賈麗麗, 徐五月, 張青

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:狼瘡性腎炎; 類固醇性糖尿病; 真菌性肺炎; 患兒; 護(hù)理

彌漫性肺泡出血(DAH)作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的罕見并發(fā)癥，其發(fā)展快，難控制，病死率高[1-2]。糖皮質(zhì)激素繼發(fā)糖尿病(類固醇糖尿病)是目前臨床上最為常見的一種特殊類型糖尿病，系由于內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌增多或使用外源性糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。本科收治1例重型狼瘡性腎炎(LN)合并彌漫性肺出血、類固醇糖尿病、真菌性肺炎患兒，經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理后患兒轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

患兒女性，14歲，因“水腫、咳嗽、咳痰伴尿檢異常半月余”于2014年5月2日入院。入院體格檢查：全身輕度水腫，顏面部為甚，腹部平軟，移動(dòng)性濁音陽性，雙腎區(qū)未及明顯叩擊痛。胸部CT示：兩肺下葉間質(zhì)性肺炎；查尿常規(guī)：潛血3+、蛋白3+; 血生化：白蛋白24.5 g/L，葡萄糖34.7 mol/L; 體液免疫：補(bǔ)體C3 0.51 g/L, 補(bǔ)體C4 0.06 g/L; 自身抗體：抗核抗體滴度>1：320，抗dsDNA抗體(+)，抗核小體抗體(+)，抗組蛋白抗體(+)，抗核糖體蛋白p抗體(+)；外院腎活檢示：狼瘡性腎炎Ⅳ-G(A/C)。5月15日患兒出現(xiàn)咯鮮血痰，并逐漸加重，伴有胸悶、胸痛、憋氣，有肉眼血尿，呈鮮紅色，查體示雙眼結(jié)膜及全身皮膚輕度黃染，心率偏快，雙肺呼吸音粗，可及粗濕羅音。急查血常規(guī)：血紅蛋白44 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值176.60×109/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1.920。血生化：總膽紅素48.7 μmol/L，未結(jié)合膽紅素42.2 μmol/L, 血糖17.1 mol/L。胸部CT：雙肺泛磨玻璃影，考慮兩肺下葉間質(zhì)性肺炎伴間質(zhì)性肺水腫可能；胸壁軟組織水腫。真菌G試驗(yàn)(血液): 428.6 pg/mL。考慮出現(xiàn)彌漫性肺泡出血，溶血性貧血，真菌性肺炎。

1.2　治療

予甲潑尼龍500 mg×3 d、人免疫球蛋白沖擊治療，后加用驍悉0.75 g/d口服+甲潑尼龍48 mg/d靜滴，卡泊芬凈抗真菌，舒普深抗感染，皮下注射重合林降血糖，輔以其他保腎、利尿、降壓對(duì)癥支持治療，行血漿置換+持續(xù)性血液濾過(CVVH)治療，輸入洗滌紅細(xì)胞、皮下注射促紅細(xì)胞生成素改善貧血等治療。

1.3　結(jié)果

經(jīng)積極治療，17 d患兒病情緩解，咯血、胸悶等癥狀消失，尿色轉(zhuǎn)清，21 d復(fù)查尿檢正常，胸部CT較前吸收。35 d后患兒出院，出院后病情平穩(wěn)，連續(xù)5個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)及自身抗體正常，繼續(xù)予以驍悉及激素治療。

2護(hù)理

2.1　出血和凝血的護(hù)理

本患兒的治療方面存在著矛盾，即一方面由于患兒病情需要必須進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，而血液凈化治療過程中如果使用無肝素治療將容易凝血，凝血不但會(huì)延誤治療，還會(huì)使患兒丟失血液，更加重患兒貧血；另一方面如果用肝素抗凝，患兒有咯血癥狀，如果抗凝劑使用不當(dāng)，將加重咯血癥狀，加重病情。本科室采用以下方法取得了不錯(cuò)的效果：①血漿置換和血液凈化時(shí)管路的預(yù)沖。將血液透析管路連接好，用本院生產(chǎn)的CBP液加肝素25 000 U預(yù)沖，預(yù)沖以50 mL/min的血流速度從靜脈到動(dòng)脈單項(xiàng)密閉沖洗管路。待整個(gè)管路充滿CBP預(yù)沖液時(shí)，將血流速度提至120 mL/min，預(yù)沖過程中揉搓柱子，排凈空氣。預(yù)沖程序結(jié)束后靜置15 min然后用500 mL生理鹽水從動(dòng)脈到靜脈以100 mL/min的速度沖洗管路中的肝素液體，同時(shí)輕彈管路，以排凈渦旋在管路死角內(nèi)的氣體; ② 血漿置換引血時(shí)輕拍血漿分離器，以避免由于血流分布不均造成局部壓力過大，分離血漿時(shí)出現(xiàn)凝血; ③ 在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng); ④ 在血液凈化過程中，不使用首劑肝素，根據(jù)凝血4項(xiàng)結(jié)果遵醫(yī)囑追加調(diào)整肝素用量，并每1 h沖水100 mL, 沖水過程中監(jiān)測(cè)濾器及管路凝血情況。該患兒在第1次血漿置換時(shí)，由于患兒存在咯血癥狀，未追加使用抗凝藥物，在血漿置換1 h后分離器出現(xiàn)黑色條索狀凝血，跨膜壓高達(dá)300 mmHg, 通知醫(yī)生，更換血漿分離器，按上述方法預(yù)沖后，予低分子肝素，治療過程追加200 U/h, 完成血漿置換治療，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2　吸氧及體位的護(hù)理

根據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，緩解系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺出血的危重癥，有效解決低氧血癥，為治療爭(zhēng)取時(shí)間是度過危險(xiǎn)期的關(guān)鍵，當(dāng)動(dòng)脈血氧濃度維持在93%以上時(shí)，易降低吸氧濃度，以保證肺泡內(nèi)的氧氣不被置換，防止肺泡萎縮，發(fā)生肺不張和肺感染[4]，患兒鼻導(dǎo)管吸氧8～10 L/min，患者血?dú)怙柡投冉抵?0%以下時(shí)，改用面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，使氧飽和度維持在90%。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，面罩吸氧能提高患者吸入氣體中的氧和二氧化碳含量，2 h后血氧上升至94%以上，患兒心率降至90～120次/min，改用鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，同時(shí)協(xié)助患兒采取合適的體位，患兒呼吸困難時(shí)采取端坐位，抬高床頭，并在背后墊一枕頭，給予支撐，可減輕患兒久坐后的疲勞感。端坐位時(shí)肺的順應(yīng)性最高，膈肌下移，能夠充分吸氣和呼吸，有利于提高肺活量，改善呼吸困難[5]，呼吸困難改善后取舒適體位。

2.3　指導(dǎo)有效咳嗽

患兒咳嗽時(shí)痰中帶血，不敢咳嗽，但是如果痰液不能咳出，將加重患兒的病情，故責(zé)任護(hù)士向患兒講解有效咳嗽的重要性以取得配合。呼吸淺快易導(dǎo)致終末氣道和肺泡萎縮，導(dǎo)致通氣功能障礙，咳嗽時(shí)的高氣流可以形成高肺泡內(nèi)壓，充分開放肺泡，氣體在肺泡間均勻分布，促使肺泡內(nèi)的分泌物、病原菌向小氣道運(yùn)動(dòng)，通過咳嗽排出體外，以增加呼吸膜[6]，同時(shí)由于有效咳嗽時(shí)用力呼吸，可促使肺內(nèi)殘留氣體排出，減少無效腔通氣量，保證有效通氣[7]。具體方法：遵醫(yī)囑予患兒霧化吸入，霧化吸入結(jié)束后讓患兒縮唇，將口唇縮小呈吹口哨狀，用口慢慢吸氣，胸廓抬起，直至吸不動(dòng)為止，屏氣，然后快速呼出，連續(xù)咳嗽2次，充分咳嗽后進(jìn)行下次咳嗽，在咳嗽時(shí)給予背部叩擊，方法為患兒取側(cè)臥位或坐位，護(hù)士空心掌，腕用力，由下向上，由外向內(nèi)，由對(duì)側(cè)至近側(cè)，最后沿主氣道方向，由下向上，共5個(gè)部位，以均勻速度和力度叩擊，速度每秒2～3下，每個(gè)方向5下3次，共75下。

2.4　生命體征的監(jiān)測(cè)

使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒的血壓、脈搏、心率、呼吸、血?dú)獾淖兓?，囑患兒保持安靜，如發(fā)現(xiàn)患兒胸悶、氣促、發(fā)紺、血壓下降、面色蒼白，護(hù)士應(yīng)立即清除其呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，護(hù)士不離位，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑實(shí)施搶救。此患兒在病情變化初期，極度煩躁，患兒煩躁時(shí)大口喘氣，心率高達(dá)200次/min，脈養(yǎng)下降，遵醫(yī)囑予水合氯醛灌腸后不能緩解，后予安定肌肉注射鎮(zhèn)靜，效果不佳，后遵醫(yī)囑予米達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入后安靜，生命體征平穩(wěn)。

2.5　激素沖擊治療的護(hù)理

由于免疫抑制劑和大劑量激素的沖擊治療，患兒的免疫力低下，極易發(fā)生感染。費(fèi)允云等[8]報(bào)道，感染、狼瘡性腦病和狼瘡性腎炎為SLE死因前3位。因此，預(yù)防感染尤為重要，此患兒在病情變化時(shí)轉(zhuǎn)至兒童重癥病房，房間24 h空氣循環(huán)風(fēng)消毒，床邊配免洗消毒液，接觸患兒時(shí)注意手衛(wèi)生，有報(bào)道稱[9]在控制醫(yī)院感染的眾多措施中，做好手部的清潔與消毒是最重要與最簡(jiǎn)便的措施之一。家長(zhǎng)探視時(shí)穿隔離衣，戴口罩，責(zé)任護(hù)士注意患兒的基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)口腔及皮膚的護(hù)理，每日3次用活性銀離子噴霧劑噴口腔，任何操作均嚴(yán)格無菌技術(shù)。同時(shí)要監(jiān)測(cè)血尿糖和血壓的變化，警惕高血壓和高血糖的發(fā)生，并告知患兒應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，密切觀察患兒有無真菌感染、骨質(zhì)疏松、庫欣綜合征等不良反應(yīng)發(fā)生[10]。

2.6　血糖的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

① 測(cè)血糖時(shí)，選擇皮膚完整處，避免擠壓手指。② 通過監(jiān)測(cè)患兒空腹、餐后2 h、晚22：00、晨2：00的血糖水平，發(fā)現(xiàn)以午餐后血糖水平升高顯著，自21：00血糖開始下降，以凌晨3：00-7：00最低，根據(jù)患兒血糖值調(diào)整用藥及飲食。③患兒在開始皮下注射胰島素后出現(xiàn)皮下淤血，腹部9 cm×12 cm，右上肢三角肌下緣8 cm×6 cm，與患兒血小板低、凝血功能差有關(guān)，后采用改良的皮下注射技術(shù)留置氣泡術(shù)注射左側(cè)上肢后未出現(xiàn)皮下淤血。此方法不僅使藥液得以充分利用，同時(shí)還保證注射前后針尖部位無藥液殘留，避免針頭損傷至細(xì)小血管而引起皮下出血。

2.7　藥物護(hù)理

卡泊芬凈采用靜脈輸液泵輸入，50 mg/d治療量給藥，每12 h給藥1次?；純旱?次輸入時(shí)突發(fā)寒戰(zhàn)，暫停用藥，遵醫(yī)囑予地塞米松5 mg靜脈推入，15 min后緩解，后繼續(xù)予卡泊芬凈靜脈泵入，泵入30 min后出現(xiàn)心率增快，5 min后突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，迅速給予平臥位頭偏向一側(cè)，吸氧，遵醫(yī)囑用藥，經(jīng)過積極搶救及對(duì)癥處理后意識(shí)恢復(fù)。后經(jīng)過查找文獻(xiàn)[11]、閱讀藥品說明書后總結(jié)卡泊芬凈常見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶升高、視覺異常、心律失常。因此，此患兒每次輸注卡泊芬凈過程中護(hù)理人員重點(diǎn)從不良反應(yīng)方面觀察患兒的情況，在后面的治療過程中未再發(fā)生不良反應(yīng)。

2.8　飲食護(hù)理

正確的飲食對(duì)加快SLE的恢復(fù)有著促進(jìn)作用，不應(yīng)食用芹菜、油菜等具有增強(qiáng)光敏感的食物，同時(shí)禁止食用生姜、辣椒、蔥等可誘發(fā)本病的刺激性食物[12]。

3體會(huì)

對(duì)該例患者的治療及護(hù)理表明，臨床治療和精心護(hù)理同等重要，不但要求護(hù)理人員具備敏銳的觀察能力，嫻熟的操作技能，而且要及時(shí)更新專業(yè)知識(shí)[13-14]。在護(hù)理過程中需要注意: ① 使用糖皮質(zhì)激素治療的患兒應(yīng)注意血糖水平監(jiān)測(cè)，以免因血糖水平癥狀不明顯而被忽略，導(dǎo)致低血糖等危險(xiǎn)發(fā)生。糖皮質(zhì)激素治療停止后仍應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平直至正常，以避免忽視導(dǎo)致高血糖癥。② 護(hù)士要了解藥物的不良反應(yīng)，將不良反應(yīng)納入護(hù)理觀察內(nèi)容，及時(shí)了解患兒變化，詢問是否存在不適。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)給予健康指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)。③ 在護(hù)理過程中，除常規(guī)遵循無菌原則外，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的護(hù)理，及時(shí)觀察，分析病情變化外，還應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)及毒副作用，及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案，采取積極有效的護(hù)理措施，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者用藥安全性[15-16]。

參考文獻(xiàn)

[1]Santos-Ocampo A S, Mandell B F, Fessler B J.Alveolar Hemorrhage in Systemic Lupus ErythematosusPresentation and Management[J].CHEST Journal, 2000, 118(4): 1083.

[2]Todd D J, Costenbader K H.Dyspnoea in a young woman with active systemic lupus erythematosus[J]. Lupus, 2009, 18(9): 777.

[3]佟勝全, 劉桂艷, 石哲群, 等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血臨床分型比較[J].山東醫(yī)藥, 2010, 50(6): 70.

[4]朱蕾, 劉又寧, 鈕善福.臨床呼吸生理學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 394.

[5]王淑華, 康愛絨, 王欣, 等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2011, 46(8): 813.

[6]陳德風(fēng), 郎紅娟, 楊潔凌, 等.開胸手術(shù)前肺功能鍛煉的護(hù)理指導(dǎo)[J]解放軍護(hù)理雜志, 2006, 23(4)；14.

[7]沈敏, 王玉, 曾學(xué)軍, 等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡出血病例分析[J]基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床, 2007, 27(4): 457.

[8]費(fèi)允云, 甘鳳英, 侯勇, 等.近25年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的死因構(gòu)成回顧性研究[J].中華風(fēng)濕病雜志, 2012, 9(16): 596.

[9]游婉屏, 許愛群.提升患者滿意度來改善護(hù)患關(guān)系在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué)學(xué)刊, 2013, 5(12): 2242.

[10]孟慶霞.42例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的觀察與護(hù)理[J].臨床護(hù)理, 2013, 11(4): 334.

[11]王曉燕, 胡丹丹, 王彥, 等.抗真菌藥物的臨床應(yīng)用與研究現(xiàn)狀[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 30: 974.

[12]楊麗萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理干預(yù)及護(hù)理措施[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2013, 15(4): 328.

[13]樊劍鋒, 劉小榮, 張桂菊, 等. 兒童狼瘡性腎炎并腎功能不全48例[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2015, 30(16): 1262.

[14]陳莎莎, 唐政, 劉正釗, 等. 快速進(jìn)展性狼瘡性腎炎臨床病理特征及預(yù)后研究[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015, 35(2): 146.

[15]胡志蘭, 何小解, 黨西強(qiáng), 等. 小兒狼瘡性腎炎41例臨床與病理分析[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2013, 28(17): 1315.

[16]黨西強(qiáng). 兒童狼瘡性腎炎的治療策略[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2013, 28(17): 1293.

通信作者:張青, E-mail: dingkwlwd@163.com

收稿日期:2015-05-08

中圖分類號(hào):R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)22-195-03

DOI:10.7619/jcmp.201522078