明愛民，張新際，郭君毅，馬昌盛，張正臣

筆者所在科于2013年2月—2014年7月應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石34例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 本組34例。男11例，女23例；年齡 19～72 歲，平均 38．4 歲。結(jié)石長徑 1．2～2．0 cm，平均1．65 cm。單側(cè)腎結(jié)33例，雙側(cè)腎結(jié)石1例。腎上盞結(jié)石11例，中盞結(jié)石9例，下盞結(jié)石3例，腎盂結(jié)石12例。術(shù)前均行泌尿系CT平掃和KUB＋I(xiàn)VU檢查，患腎功能良好、無明顯腎積水或輕度腎積水且排除腎盞出口狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)為：嚴(yán)重的全身出血性疾病嚴(yán)；重的心肺功能不全；無法耐受手術(shù)；未控制的泌尿道感染；腔內(nèi)手術(shù)無法解決的嚴(yán)重尿道和（或）輸尿管狹窄；中重度腎積水。

1．2 治療方法 采用全身麻醉，取截石位。先應(yīng)用Wolf F8／9輸尿管硬鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂，沿導(dǎo)絲留置 F6雙J管，2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。或沿斑馬導(dǎo)絲留置Cook F14輸尿管鞘。退出鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲，保留外鞘置入Olympus P5輸尿管軟鏡。一次性進(jìn)鏡至腎盂并檢查腎臟各盞，尋及結(jié)石。而后控制操作手柄，使鏡體末端保持0°位置，納入200 μm光纖。設(shè)置最大功率 25 W（1．5 J×10 Hz），調(diào)整操作手柄，開始碎石。如果輸尿管鞘不能順利插入，則沿導(dǎo)絲留置 F6雙J管，2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。碎石時采用50 ml注射器進(jìn)行手工沖洗以保證視野清晰。將結(jié)石擊碎至3 mm以下碎塊，較大的用套石籃取凈結(jié)石殘塊。碎石結(jié)束后，將輸尿管軟鏡對準(zhǔn)結(jié)石碎片，工作通道注水將部分結(jié)石碎片從輸尿管鞘中沖出。術(shù)畢再次檢查各盞及腎盂，避免結(jié)石殘留。常規(guī)留置雙J管1～4周。術(shù)后次日及4周后復(fù)查KUB平片、B超或CT，以明確碎石效果及雙J管的位置。

1．3 療效評價 術(shù)后 4周復(fù)查B超、KUB或CT，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片＜3 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功。

2 結(jié) 果

一期留置雙J管2周后，二期行輸尿管軟鏡治療共24例，均進(jìn)鏡一次成功 （置鏡成功率為100%）。10例患者（男性3例，女性7例）嘗試一期插入硬鏡、放置輸尿管鞘并置入輸尿管軟鏡，一次進(jìn)鏡成功6例（置鏡成功率為60%）。其中男1例，女5例。3例重新留置雙J管2周后再進(jìn)行手術(shù)。34例中除3例腎下盞結(jié)石未處理外，均順利進(jìn)行碎石治療，碎石治療率為91．1%。手術(shù)時間為40～100 min，平均為60 min。術(shù)后住院時間5～8 d。3例位于腎下盞的結(jié)石中，1例找到結(jié)石，因光纖無法到達(dá)結(jié)石部位而無法碎石，另2例因與腎盂夾角大無法找尋及結(jié)石。術(shù)后4周復(fù)查除2例B超探及0．3～0．4 cm小結(jié)石外，其余均無陽性結(jié)石。結(jié)石清除率為93．5%。術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等并發(fā)癥。1例腎結(jié)石合并有感染術(shù)后4 h發(fā)生感染性休克。1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰部疼痛。經(jīng)抗感染治療及對癥處理后痊愈。

3 討 論

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石是通過人體泌尿系統(tǒng)自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，因其具備微創(chuàng)、安全、有效和恢復(fù)快等特點(diǎn)，正被廣泛關(guān)注和應(yīng)用［1－3］。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)＜2．0 cm的腎結(jié)石可作為軟鏡的首選治療方式［4］。特別是對ESWL效果不佳的腎內(nèi)小結(jié)石是理想的選擇，可避免PCNL時經(jīng)皮穿刺失敗、穿刺損傷和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥以及開放手術(shù)取石的創(chuàng)傷［5］。對本組患者，主要選擇2 cm以下的小結(jié)石進(jìn)行治療。避免手術(shù)時間長，防止感染性休克及膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，治療效果好，結(jié)石清除率達(dá)93．5%，與報道的結(jié)果相近。另外考慮到筆者初次開展此類手術(shù)，選擇小結(jié)石保證手術(shù)的成功率，提高手術(shù)的熟練程度，防止二次手術(shù)，增加費(fèi)用。也為以后治療＞2 cm的腎結(jié)石積累經(jīng)驗。對初次開展此類手術(shù)，筆者建議首選較小腎結(jié)石治療作為突破口。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)，有兩種選擇。一是先留置雙J管，2周后再二期進(jìn)行手術(shù)。先期擴(kuò)張輸尿管，能為手術(shù)提高安全寬敞的通道，保證順利置入輸尿管鞘，防止進(jìn)鏡時鏡體折斷、輸尿管損傷。另外一種是術(shù)前不擴(kuò)張輸尿管，直接進(jìn)鏡，一期手術(shù)。但存在進(jìn)鏡困難及鏡體、輸尿管損傷等風(fēng)險。在本術(shù)式開展早期，常規(guī)留置雙J管進(jìn)行擴(kuò)張，二期手術(shù)，進(jìn)鏡共24例均獲成功，成功率100%。沒有出現(xiàn)上述問題。在前期熟練的基礎(chǔ)上，后期10例采用一期進(jìn)鏡，但成功率只有60%，明顯低于先期進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張和文獻(xiàn)報道的結(jié)果［6］，而且男性低于女性。分析原因可能與筆者熟練程度不夠、男性尿道長于女性有關(guān)。筆者認(rèn)為，在早期還是以保證手術(shù)成功最重要，先期擴(kuò)張再二期手術(shù)為妥帖。在技術(shù)熟練后，直接進(jìn)鏡，一期手術(shù)，選擇女性可能也有助于提高手術(shù)的成功率。

軟鏡下鈥激光碎石的常規(guī)理想功率為20 W。對200 μm光纖使用的功率為20～25 W。但在剛開始時，因?qū)δ芰窟x擇沒有體會，在高能的狀態(tài)下，曾兩次造成光纖的損壞。因此能量的選擇應(yīng)引起重視，盡量選擇合適的能量。碎石過程中，主要采用小能量“蠶食法”。即從結(jié)石的周邊及表面開始緩慢粉碎結(jié)石，最終將結(jié)石變成直徑＜3 mm的碎片，效果較好，碎石成功率達(dá)93．5%，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相同。盡管有“大能量爆破法”，但考慮到爆破可能將結(jié)石碎裂成大片結(jié)石，需要重新尋找結(jié)石，造成結(jié)石遺漏或減慢碎石速度，進(jìn)而影響碎石效果。

碎石成功率與結(jié)石的位置、體積、數(shù)目及腎盞的解剖結(jié)構(gòu)均有關(guān)［7］。下盞結(jié)石較中上盞手術(shù)難度大，若腎盂腎下盞角＜30°、腎下盞漏斗長度＞3 mm，手術(shù)難以成功［7］。本組結(jié)石大小均在2 cm以下，除3例腎下盞結(jié)石患者因解剖原因外，其余均一次性成功。效果理想。3例下盞結(jié)石病例失敗的原因，可能與鏡體彎曲度及腎盞解剖有關(guān)。影響了碎石的治療率。因此對于此類結(jié)石要認(rèn)真對待。

感染性休克和尿源性敗血癥被認(rèn)為是輸尿管軟鏡術(shù)后最兇險的并發(fā)癥［6］。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗感染及對癥治療后痊愈。可能與術(shù)前感染控制不徹底，操作不熟練，手術(shù)時間過長以及術(shù)中沖水過多、沖洗壓力過高有關(guān)。對合并有明顯感染者，應(yīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中快速、精細(xì)的操作及術(shù)后有效的抗感染治療。盡管還有1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等情況，但發(fā)生率仍很低［7］。

總之，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石微創(chuàng)、安全、有效。是腎結(jié)石治療的一種理想選擇。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，將會在結(jié)石治療方面發(fā)揮更大的作用。

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