徐　菁, 朱　淵

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院, 上海, 200030)

重度肺動(dòng)脈高壓合并右心功能不全患者經(jīng)皮房間隔造口術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理研究

徐菁, 朱淵

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院, 上海, 200030)

摘要:目的探討經(jīng)皮房間隔造口術(shù)(AS)在特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)合并右心功能不全患者的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)策。方法總結(jié)6例IPAH 患者經(jīng)皮房間隔造口術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，注意術(shù)前病情觀察、用藥護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察生命體征及血氧監(jiān)測(cè)，注意傷口護(hù)理、康復(fù)及出院指導(dǎo)。結(jié)果本組IPAH患者經(jīng)皮房間隔造口術(shù)，通過(guò)全面的護(hù)理觀察和對(duì)策的有效落實(shí)，患者均平穩(wěn)出院，心功能改善，運(yùn)動(dòng)能力提高，血漿腦鈉肽水平下降, 無(wú)暈厥發(fā)生。結(jié)論房間隔造口術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重IPAH患者可有效提高心功能，圍術(shù)期嚴(yán)密的護(hù)理和有效的護(hù)理對(duì)策，對(duì)提高房間隔造口術(shù)效果提供了保障，改善了病患生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:重癥肺動(dòng)脈高壓; 合并右心功能不全患者; 房間隔造口術(shù); 護(hù)理

肺動(dòng)脈高壓(PAH)預(yù)后較差，盡管新型靶向藥物不斷出現(xiàn)，仍有相當(dāng)部分患者的病情演變成嚴(yán)重右心衰乃至死亡。一般而言，對(duì)于心功能3級(jí)以上且其他治療方案不理想的患者，往往需接受心肺移植或者雙肺或單肺移植，但受技術(shù)和供體限制，真正獲益的患者不多。通過(guò)觀察等待移植治療的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者發(fā)現(xiàn)，有卵圓孔未閉的患者生存率優(yōu)于無(wú)卵圓孔未閉的患者[1]，提示在房水平的右向左分流能夠降低右心室壓力和左心室前負(fù)荷，提高了系統(tǒng)血流量和改善系統(tǒng)氧交換。在這種情況下盡管動(dòng)脈血氧飽和度下降，但這種影響可以通過(guò)代償性紅細(xì)胞增多來(lái)抵消。經(jīng)皮房間隔造口術(shù)(AS)具有潛在的降低右心室壓力和增加心指數(shù)的作用，可用于進(jìn)展型的PAH[2]。這種手術(shù)可作為部分重度PAH患者整體治療方案的組成之一，以期減輕患者癥狀，或作為等待肺移植過(guò)程中的過(guò)渡治療[3]。由于AS術(shù)需要肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療和心內(nèi)介入治療有效結(jié)合，本院心內(nèi)科開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)并取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理觀察與對(duì)策報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1　研究對(duì)象

2014年2—10月納入重度肺高壓患者6例，其中，男3例，女3例，年齡14～49歲，平均(31.3±15.2)歲；體重(51.0±11.7) kg。上述患者均按照2008年美國(guó)Dana Point對(duì)肺高壓(PH)的診斷流程和分類標(biāo)準(zhǔn)[4], 確定為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)，且經(jīng)靶向藥物聯(lián)合治療后效果不佳，有反復(fù)暈厥和顏面及雙下肢水腫。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)右心衰竭專家共識(shí)[5]診斷合并嚴(yán)重右心衰竭。

1.2　介入術(shù)方法

局麻鎮(zhèn)靜下，穿刺右側(cè)下肢股動(dòng)/靜脈，在DSA引導(dǎo)下予常規(guī)右心導(dǎo)管，然后穿刺房間隔，在心電，心腔內(nèi)壓力，以及動(dòng)脈血氧監(jiān)測(cè)下，采用不同直徑球囊順序緩慢反復(fù)擴(kuò)張穿刺處房間隔，以撕裂局部房隔[6-7], 最終造成心房水平右向左分流，緩解右房壓力(RAP)，增加左室前負(fù)荷，提高心排量(CO)。在維持血氧飽和度的前提下，可調(diào)式房間隔造口應(yīng)偏大，可達(dá)8～10 mm，以免造口過(guò)小而難以達(dá)到臨床預(yù)期目的[8]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道房間交通大小以使體動(dòng)脈血氧飽和度下降5%～10%為準(zhǔn),術(shù)后即刻患者的心指數(shù)增加15%～58%, 動(dòng)脈血氧飽和度顯著下降，肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力大多沒(méi)有明顯變化。本組患者其中1例患者因術(shù)中發(fā)作快速心室率房撲，基礎(chǔ)心導(dǎo)管示左房壓15 mmHg, 用4 mm球囊起始擴(kuò)張后左房壓即升高至18 mmHg，遂終止擴(kuò)張。余5例患者分別采用直徑4 mm球囊起始擴(kuò)張，然后分別以8 mm及12 mm球囊逐級(jí)擴(kuò)張，經(jīng)心超證實(shí)心房水平產(chǎn)生明顯右向左分流，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度降低接近80%，或左房壓高于18mmHg即終止擴(kuò)張。所有患者術(shù)中動(dòng)脈壓維持良好。

2結(jié)果

6例患者介入術(shù)均獲成功，介入時(shí)間平均(45.1±11.3) min, 血氧從造口前(98.0±1.2)%下降到造口后(84.0±3.1)%。術(shù)前、后導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓分別為(96.0±11.8) mmHg和(95.0±10.9) mmHg(P>0.05), 而右心房壓則從(19.0±4.9) mmHg下降至(16.0±5.8) mmHg(P<0.05)。術(shù)后患者自覺(jué)活動(dòng)耐力提高，胃納改善，無(wú)暈厥發(fā)生。6分鐘步行距離從(350±37) m提高至(363±40) m。所有患者繼續(xù)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療，順利出院，住院時(shí)間5～12 d。

3護(hù)理

3.1　術(shù)前護(hù)理

3.1.1病情觀察：由于該類患者均為肺動(dòng)脈高壓合并重癥右心衰，活動(dòng)耐力差，且有暈厥病史。部分患者還有合并胸腔積液和/或腹腔積液，術(shù)前往往應(yīng)用較大劑量利尿劑。因此嚴(yán)密觀察生命體征，給予心率、血壓和氧飽和度監(jiān)護(hù)。吸氧，動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)低于60 mmHg 的PAH 患者，應(yīng)接受長(zhǎng)期持續(xù)性氧療。準(zhǔn)確記錄出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，酸堿度。保持輸液管通暢，并調(diào)節(jié)輸液速度，控制補(bǔ)液滴速為30滴/min左右，隨時(shí)詢問(wèn)病情，以確保術(shù)前病情相對(duì)穩(wěn)定。

3.1.2用藥護(hù)理：本組患者的藥物治療分為3類。① 急性期心衰藥物治療，主要以經(jīng)靜脈途徑的強(qiáng)心藥和利尿劑，應(yīng)用利尿劑時(shí)，護(hù)士觀察尿量并做好記錄，及時(shí)觀察右心衰竭和水腫征象，一般為短期應(yīng)用，以控制病情為主; ② 基礎(chǔ)藥物治療，口服抗凝劑華法林，護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血征象，華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)，定期監(jiān)測(cè)血液中INR控制在2.0～3.0; ③ 靶向藥物治療肺動(dòng)脈高壓仍是目前針對(duì)該類患者主流方法。臨床上應(yīng)用較多的有口服藥枸櫞酸西地那非和波生坦(雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑)[10], 以及吸入型藥物萬(wàn)他維[11]。前者主要不良反應(yīng)有肝功能損害，低血壓，血紅蛋白下降以及頭痛，顏面潮紅，眼球結(jié)膜水腫，眩暈，心率加快等[12], 后者則霧化吸入處鼻咽口角部潮紅，嘔吐，腹瀉等。故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，詢問(wèn)有無(wú)眩暈，頭痛，視物模糊等癥狀。對(duì)于吸入型藥物的使用，應(yīng)耐心指導(dǎo)用藥，保持坐位吸入，防止誤嗆。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)備皮，練習(xí)床上排尿，排便，手術(shù)前晚保證睡眠。術(shù)前心理疏導(dǎo)，交流溝通，放松情緒。手術(shù)當(dāng)天術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥，避免患者焦慮緊張。并準(zhǔn)備面罩吸氧設(shè)備，以及搶救藥品。急救藥物準(zhǔn)備: 0.1%腎上腺素1 mg, 0.1%阿托品1 mg, 1%利多卡因，普羅帕酮等。

3.2　術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位：臥床休息48 h, 取30～45°半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸，減少靜脈回流量，減輕肺淤血和心臟負(fù)擔(dān)。

3.2.2觀察生命體征變化：持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)和心率，血壓監(jiān)測(cè)。由于患者自身病情較重，而房間隔造口術(shù)后即刻造成醫(yī)源性心內(nèi)右向左分流，導(dǎo)致氧飽和度下降。部分患者往往因?yàn)榧毙缘脱跹Y而主訴呼吸困難，胸悶等不適。持續(xù)面罩高流量給氧非常重要，同時(shí)給予患者足夠交流，心理疏導(dǎo)可起到穩(wěn)定患者情緒，從而平穩(wěn)呼吸。一般而言，靜息下經(jīng)皮氧飽和度85%以上應(yīng)比較安全。另一方面，心率和血壓則反映了術(shù)后急性期血流動(dòng)力學(xué)改變，由于右心房血流進(jìn)入左房，緩解了右房壓，可部分降低中心靜脈壓，同時(shí)保證了左心系統(tǒng)血流灌注和心室充盈，有利于穩(wěn)定體循環(huán)血壓，但如果短時(shí)左房壓過(guò)高則會(huì)加重左心衰，肺水腫。早期患者往往表現(xiàn)為煩躁，氣急，心率明顯加快和血壓下降。在護(hù)理中應(yīng)密切觀察上述癥狀和指標(biāo)，一旦出現(xiàn)應(yīng)聽(tīng)診兩肺底呼吸音和濕羅音變化，并給予及時(shí)處理。

3.2.3穿刺口及肢體的護(hù)理：穿刺部位彈力繃帶包扎[13], 沙袋壓迫8 h, 限制術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，并臥床24 h, 防止傷口出血，但包扎不宜過(guò)緊，以能觸及足背動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口出血情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢溫度及皮膚顏色[14], 如有脹痛等主訴，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本組患者未出現(xiàn)傷口出血及血腫，皮膚溫度顏色均正常。

3.2.4康復(fù)指導(dǎo)：由于房間隔造口術(shù)是肺動(dòng)脈高壓患者晚期緩解右房壓，改善右心功能的方法，國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多，尚無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。從本組患者中可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h, 患者均逐漸耐受缺氧，恢復(fù)原來(lái)活動(dòng)。通過(guò)6 min步行距離活動(dòng)能力測(cè)試，均較術(shù)前提高?；顒?dòng)后血氧低值在70%以上，并很快恢復(fù)至靜息水平。由于肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)病理生理為肺血管阻力呈進(jìn)行性增高，所以房間隔造口后仍需維持原先靶向藥物等治療，并積極鼓勵(lì)患者隨訪。在康復(fù)護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)掌握相應(yīng)肺動(dòng)脈高壓相關(guān)知識(shí)，有利于指導(dǎo)患者，并關(guān)心體貼患者，幫助患者建立正確的理念，平時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理膳食，遵醫(yī)囑用藥。華法林抗凝避免造口局部血栓形成，調(diào)整血漿INR至2.0～3.0[15-16]。并積極建議患者通過(guò)便攜式血氧儀監(jiān)測(cè)自身血氧變化。

3.2.5出院指導(dǎo)：按時(shí)復(fù)查和隨訪，出院后三月隨訪心超，經(jīng)皮氧飽和度，6分鐘步行試驗(yàn)[17], 血漿腦鈉肽。必要時(shí)電話隨訪血氧，血壓，心率和活動(dòng)能力以及暈厥，水腫等癥狀變化。根據(jù)治療效果，調(diào)整用藥。合理活動(dòng)和休息，避免高原生活，女性避免懷孕妊娠。如有上呼吸道感染，及時(shí)就診。

參考文獻(xiàn)

[1]Glanville A, Burke C, Theodore J, et al. Primary pulmonary hypertension: length of Survival in patients referred for heart lung transplantation chest, 1987, 91: 675.

[2]楊世杰, 司忠義. 房間隔造口術(shù)在治療肺動(dòng)脈高壓中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2005, 18(5): 536

[3]Rothman A, Sklansky M S, Lucas V W, et al. Atrial septostomy as a bridge to lung transplantation in patients with severe pulmonary hypertension[J]. Am J Cardiol, 1999, 84(6): 682.

[4]Simonneau G, Gatzoulis M A, Adatia I, et al.Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension[J]. J Am Coll Cardiol, 2013, 62(25): 34.

[5]中華心血管病雜志編輯委員會(huì).右心衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志, 2012, 40: 449.

[6]于明華, 李維光. 超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)球囊房間隔造口術(shù)治療新生兒重癥先天性心臟病[J]. 新生兒科雜志, 2000, 15(3): 103.

[7]胡海波, 徐仲英. 球囊房間隔造口術(shù)在復(fù)雜先心病Hybrid治療中的臨床價(jià)值研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 89(19): 1337.

[8]莊建, 張鏡芳, 臃寄梅. 不同口徑房間隔造口對(duì)犬動(dòng)脈血氧飽和度的影響[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2002, 19(2): 183.

[9]張洪亮, 柳志紅. 肺動(dòng)脈高壓的房間隔造口術(shù)[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2008, 16(5): 296.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志,2007, 35(11): 979.

[11]楊濤, 何建國(guó). 對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者的管理應(yīng)有一套完整的策略( 2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南解讀)[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2012, 27: 85.

[12]楊媛華.肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè), 2004,24(5):323.

[13]孔祥清. 先天性心臟病介入治療[M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2003: 186.

[14]陶聰, 張麗, 劉威. 6例先心病患兒經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2008, 43(3): 234.

[15]潘欣, 王承. 經(jīng)皮房間隔造口術(shù)治療特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓合并右心衰竭效果的初步分析[J].中華心血管病雜志, 2015, 43(4): 4.

[16]季強(qiáng). 肺動(dòng)脈高壓的治療進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè), 2003, 30(1): 31.

[17]荊志成. 六分鐘步行試驗(yàn)的臨床應(yīng)用[J]. 中華心血管病雜志, 2004, 34(4): 381.

Perioperative nursing of percutaneous atrial

septostomy for patients with severe pulmonary

arterial hypertension and right heart insufficiency

XU Jing, ZHU Yuan

(ShanghaiChestHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200030)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore perioperative nursing of percutaneous atrial septostomy patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension(IPAH) and right heart insufficiency. Methods The nursing of six patients with IPAH in perioperative percutaneous atrial septostomy was summarized, the nursing included preoperative disease observation, preoperative preparation and medication, the observation of postoperative life signs, oxygen saturation, wound nursing, rehabilitation guidance, hospital discharge guide and so on. ResultsAll the patients with IPAH discharged smoothly after comprehensive nursing strategy in perioperative percutaneous atrial septostomy. And cardiac function and motor capacity were improved, plasma brain natriuretic peptide decreased and no syncope occurred. ConclusionAtrial septostomy helps to improve cardiac function for patients with severe IPAH. Effective nursing countermeasure in perioperative period could improve postoperative effect and life quality of patients.

KEYWORDS:severe pulmonary arterial hypertension; right cardiac insufficiency; atrial septostomy; nursing

通信作者:朱淵, E-mail:1543606952@qq.com

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201510006