1例重度肉毒桿菌中毒患兒的護理效果

劉莉莉, 陳清秀, 李萌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 106病區(qū), 江蘇 南京, 210008)

關(guān)鍵詞:肉毒桿菌; 肉毒抗毒素; 護理

肉毒桿菌食物中毒是由于進食肉毒桿菌外毒素污染的食品而引起的中毒性疾病。肉毒桿菌毒素是一種毒性較強的神經(jīng)毒素，對人的致死劑量僅為0.01 mg左右[1-2]。兒科中由肉毒桿菌而導(dǎo)致的食物中毒比較少見[3], 且目前對肉毒桿菌中毒尚缺乏高效及時的檢測手段，故而易誤診誤治，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。本院于2014年3月成功救治1例重度肉毒桿菌食物中毒病例，經(jīng)肉毒抗毒素特效解毒劑對癥、呼吸機支持呼吸治療、抗感染、能量營養(yǎng)支持等治療措施和整體化護理后，患兒痊愈出院，現(xiàn)將救治患兒過程中的護理體會報道如下。

1臨床資料

患兒女，13歲8個月，因“眩暈伴言語不清，吞咽困難6 d”入院。患兒6 d前進食變質(zhì)牛奶2～3口，食用當(dāng)天無明顯不適。約1 d后患兒出現(xiàn)眩暈伴言語不清，舌體麻木，伸舌困難，飲水嗆咳，咽痛，視物重影。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性會厭炎”，予常規(guī)抗感染治療1 d后，無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)吞咽困難轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院。治療5 d后家屬要求轉(zhuǎn)院，于2014年3月28日轉(zhuǎn)入本科，經(jīng)本院會診確診為肉毒桿菌毒素食物中毒?；純喝朐簳r帶入經(jīng)口氣管插管1根，面色蒼白，口唇稍紺，意識清醒，頭暈，頭痛，乏力，抬頭、聳肩、張口、伸舌困難，四肢肌力2級，腱反射減弱；雙眼球結(jié)膜充血，渾濁，水腫，睜眼困難，視物模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑6 mm，對光反射遲鈍；患兒口腔、唇部多處潰瘍，流涎嚴(yán)重；小便不能自解，留置導(dǎo)尿管。細(xì)菌學(xué)檢測出肉毒素，但未確定肉毒素類型。治療：予青霉素消滅腸道內(nèi)肉毒桿菌；活性炭吸附腸道內(nèi)殘余毒素；A、B型肉毒抗毒素對癥處理；甲鈷胺、奧拉西坦及腦苷肌肽等營養(yǎng)神經(jīng)；復(fù)合輔酶、磷酸肌酸鈉、脂溶性維生素等營養(yǎng)支持；新斯的明、托百士交替點眼，保護眼結(jié)膜；呼吸機輔助通氣；留置鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)液態(tài)牛奶；留置導(dǎo)尿管予準(zhǔn)確記錄24 h尿量?；純鹤≡?7 d停止機械輔助通氣39 d后出院，出院時患兒四肢肌力正常，能正確書寫并準(zhǔn)確清晰表達(dá)自己的思想，可在攙扶下行走。

2護理

2.1　A、B型肉毒抗毒素的使用

肉毒抗毒素為本病特異性治療藥物，應(yīng)盡早及時給藥[5]。該藥品需在冰箱內(nèi)低溫冷藏，使用前應(yīng)將肉毒抗毒素在室溫中復(fù)溫，注射時速度要慢，以免因溫度過低引起不良反應(yīng)。使用藥物前詳細(xì)詢問家屬患兒的食物、藥物過敏史，并做皮膚過敏試驗[6], 即取肉毒抗毒素原液0.1 mL配合0.09%氯化鈉注射液0.9～1 mL, 搖勻藥液，在前臂掌側(cè)下1/3處皮內(nèi)注射0.05 mL, 20 min后觀察注射部位皮丘是否增大、紅腫、浸潤，患兒是否有癢感或其他全身反應(yīng)?；純浩つw過敏試驗結(jié)果陰性但由于未確定毒素類型，故予A、B型肉毒抗毒素1 500 IU分別在患兒不同側(cè)臀部交叉肌肉注射，每日各2次，連續(xù)使用5 d[7-8]。在注射肉毒抗毒素第2天時，患兒注射肉毒抗毒素處皮膚成片狀發(fā)紅發(fā)硬，患兒訴有酸痛感，予硫酸鎂熱紗布濕敷患兒臀部注射部位，每10 min更換1次硫酸鎂濕紗布，每次30 min，每天10∶00、16∶00及臨睡前各1次。每次注射完畢后，保留空藥瓶，放置于規(guī)定藥櫥內(nèi)，并做好藥品使用記錄，嚴(yán)格交接班。

2.2　人工氣道管理

肉毒桿菌毒素經(jīng)消化道吸收后，與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體結(jié)合，從而抑制膽堿能神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，引起全身隨意肌癱瘓，而呼吸肌癱瘓是致死的主要原因[9]。該患兒中毒后出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即采取氣管插管機械輔助通氣。研究[10]表明，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)可使患兒機械通氣時間延長、住院天數(shù)增長、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加，成為威脅機械通氣患兒的重要因素。根據(jù)2010年氣道吸引指南管理呼吸道并應(yīng)用集束化護理方法降低VAP的發(fā)生率，導(dǎo)管套囊壓力維持在20～30 cmH2O[11], 每班用氣囊測壓表監(jiān)測壓力，一般充氣8～12 mmHg, 囊內(nèi)壓力可達(dá)25 cmH2O[12]。每班做血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.3　口腔護理

患兒由于經(jīng)口氣管插管膠布固定，加之張口、伸舌困難、流涎嚴(yán)重、鼻飼等，口腔護理極易不到位。為預(yù)防感染，每6 h使用活性銀離子抗菌液[13-14]清洗口腔。在實施口腔護理操作前，向患兒詳細(xì)解釋，以取得患兒配合。先予患兒半臥位，頭偏向右側(cè)，治療巾圍于頸下，彎盤置于患兒口角。做口腔護理時需要2位護士同時配合操作，1位站于患兒右側(cè)，主要實施操作，稱操作護士。另1位護士位于患兒頭部，主要起輔助、固定氣管插管作用，稱輔助護士。為防止撕除膠布時損傷患兒面部、口唇處皮膚，操作護士先用0.09%生理鹽水濕棉簽濕潤一側(cè)氣管插管膠布，然后180°輕輕去除一側(cè)氣管插管膠布，輔助護士固定氣管插管。操作護士用蘸有銀爾通的濕潤度適宜的大棉簽輕輕由內(nèi)而外清潔口腔。擦拭口腔過程中，大棉簽不可伸入過深，以防引起患兒惡心?；純嚎谇挥蟹置谖锾幱勉y爾通棉簽反復(fù)擦洗，直至分泌物被清潔干凈。然后去除患兒另外一側(cè)氣管插管膠布，同法護理。最后將銀爾通液體約2 mL打進患兒口腔，囑患兒不要咽下，慢慢吐出，同時用負(fù)壓吸引在患兒口角抽吸?；純嚎谇粷兲庉p柔擦拭，然后涂錫類散促進潰瘍愈合?？谇蛔o理結(jié)束后用無菌紗布輕輕擦干患兒口唇處皮膚，輔助護士固定氣管插管于患兒一側(cè)口角，操作護士取2塊約3 cm×2 cm的水膠體敷料貼于患兒左右口角處皮膚，然后用裁剪好的3M膠布固定氣管插管于一側(cè)口角，同法用另一塊裁剪好的3M膠布固定于另一側(cè)口角，為防止皮膚撕傷，固定3M膠布時使用無張力粘貼法。水膠體敷料的大小要適宜，即水膠體敷料的長度和寬度都不要超過固定氣管插管的3M膠布的長度和寬度。

2.4　眼部護理

由于患兒眼球活動受限，雙眼球結(jié)膜充血、渾濁、水腫，分泌物多，先用無菌生理鹽水棉簽輕輕去除眼部分泌物，囑患兒慢慢睜開雙眼，頭偏向一側(cè)，用5 mL空針抽取無菌生理鹽水沖洗雙眼，直至患兒眼部無分泌物。予托百士及新斯的明眼藥水每天2次交替滴眼。此患者住院期間未發(fā)生角膜潰瘍、角膜炎等并發(fā)癥。

2.5　會陰、皮膚護理

患兒因膀胱括約肌功能障礙，小便不能自解，予留置導(dǎo)尿管。而患兒處于青春期，自身代謝旺盛，會陰分泌物多，應(yīng)每6 h用無菌生理鹽水棉球徹底清洗會陰部，然后用碘棒遵循“由內(nèi)至外、由上至下”的順序徹底消毒會陰部。準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，密切觀察患兒尿液的顏色、量及性狀。4月7日患兒導(dǎo)尿管中有絮狀物，立即留取尿標(biāo)本送檢，予更換導(dǎo)尿管，做導(dǎo)管末端培養(yǎng)，同時更換導(dǎo)尿袋，每天做會陰護理，每4 h做1次，堿化尿液?；純?3歲，代謝分泌旺盛，出汗較多，故應(yīng)及時更換衣物及床單。每天早晚2次給患兒用熱水浸泡雙手雙腳，同時按摩肢體，以提高舒適度。隔日床上洗頭。

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收稿日期:2014-09-24

中圖分類號:R 473.72

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201510061