1例博萊霉素化療后致急性皮膚破潰的護(hù)理

劉娜, 鞏火云, 湯海燕, 楊倩倩, 陳貴云

(第二炮兵總醫(yī)院 胸外科, 北京, 100088)

關(guān)鍵詞:卵黃囊瘤; 博萊霉素; 內(nèi)皮細(xì)胞; 皮膚破潰; 護(hù)理

卵黃囊瘤，又名內(nèi)胚竇瘤，是一種發(fā)生于胚外內(nèi)胚層卵黃囊，惡性程度極高的腫瘤，80%發(fā)生于生殖腺內(nèi)，10%～20%發(fā)生于生殖腺外[1]。多見(jiàn)嬰兒及兒童的睪丸及卵巢，性腺外卵黃囊瘤較少見(jiàn)，且多發(fā)生在骶尾部、腹膜后、肺、胃底、陰道、臍部及松果腺等處。縱隔卵黃囊瘤是由多能原始生殖細(xì)胞由卵黃囊內(nèi)胚層向胚體生殖嵴移行的過(guò)程中偏離正常路線，停留在縱隔內(nèi)導(dǎo)致，常多發(fā)生于青少年男性，而原發(fā)于縱隔部位臨床罕見(jiàn)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)AFP明顯升高[2]。本科收治了1例前縱隔原發(fā)卵黃囊瘤患者，確診后先后予“順鉑、依托泊苷、博萊霉素”方案化療3次后，瘤體逐漸縮小。擇期在全麻下行縱隔卵黃囊瘤切除術(shù)，術(shù)后2 h，患者骶尾部突發(fā)類似壓瘡樣的皮膚破潰2處。經(jīng)采取有效護(hù)理措施，患者破潰皮膚逐漸愈合。為提高對(duì)該疾病及治療的認(rèn)識(shí)，避免該類患者皮膚損傷再次發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

患者男性，18歲。查體發(fā)現(xiàn)“前縱隔卵黃囊瘤”，胸部CT示左前上縱隔巨大軟組織腫物，臨床病理診斷：(左前上縱隔)卵黃囊瘤。先后予“順鉑、依托泊苷、博來(lái)霉素”方案化療3次后，皮膚出現(xiàn)化療副反應(yīng)，全身60%皮膚出現(xiàn)散在咖啡色色素沉著并伴有大小不等的硬結(jié)，骶尾部及臀部較重，有2處大小分別為2 cm×2 cm和1 cm×1 cm的色素沉著伴硬結(jié)?；颊邿o(wú)胸悶、胸痛、氣急等不適，自患病以來(lái)精神可，體力正常，食欲正常，體重?zé)o明顯變化。擇期進(jìn)行前縱隔卵黃囊瘤切除術(shù)，取出瘤體體積約為10 cm×6 cm×5 cm。術(shù)后返回病室時(shí)，發(fā)現(xiàn)其骶尾部色素沉著伴硬結(jié)處皮膚外圍發(fā)紅，但并無(wú)破潰。2 h后，為患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部色素沉著處皮膚出現(xiàn)2處大小分別為2.5 cm×2 cm和1 cm×1 cm類似壓瘡的破潰，創(chuàng)面顏色較前加重，且患者主訴骶尾部疼痛。

1.2　方法

術(shù)后當(dāng)日，為患者翻身，創(chuàng)面給予常規(guī)消毒后未特殊處理，術(shù)后第3天，2處瘡面分別擴(kuò)大為4.8 cm×3.1 cm和1.5 cm×1 cm, 表面有黑色壞死組織及膿性分泌物滲出，確認(rèn)為壓瘡Ⅱ～Ⅲ期。立即為患者進(jìn)行第1次換藥：先用生理鹽水清創(chuàng)，后用殼聚糖抗菌成膜噴劑噴于患處，待干后再以藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，最后用泡沫敷料予以包扎。(前3次換藥均用此方法，以后換藥在此基礎(chǔ)上加用造口粉涂抹患處)

2結(jié)果

術(shù)后第7天，行第2次換藥，經(jīng)積極清創(chuàng)后，觀察創(chuàng)面紅潤(rùn)，已有肉芽組織增生，瘡面大小分別為4.6 cm×3.0 cm和1.4 cm×0.7 cm; 術(shù)后第11天，給患者進(jìn)行第3次換藥，創(chuàng)面面積分別為4.1 cm×2.4 cm和0.5 cm×0.3 cm，創(chuàng)面紅潤(rùn)，可見(jiàn)肉芽組織增生良好；術(shù)后第16天，為患者進(jìn)行第4次換藥(此后換藥在前3次換藥基礎(chǔ)上加用造口粉涂抹患處)，創(chuàng)面面積縮小為4.0 cm×2.0 cm，另一處換藥前為1 cm×2 cm的創(chuàng)面經(jīng)治療已痊愈；又經(jīng)多次換藥后，換藥前為4.8 cm×3.1 cm的類似壓瘡的皮膚破潰面積逐漸減小，至術(shù)后第36天，該處皮膚破潰已完全愈合。

3護(hù)理

3.1　術(shù)前評(píng)估

在皮膚破潰護(hù)理中，護(hù)理人員的預(yù)見(jiàn)性非常重要[3]。對(duì)于使用博萊霉素等對(duì)皮膚具有副作用的細(xì)胞毒藥物進(jìn)行化療的患者更應(yīng)加強(qiáng)皮膚的觀察與護(hù)理，與醫(yī)生共同評(píng)估患者用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)。如皮膚出現(xiàn)色素沉著、硬結(jié)、發(fā)紅等癥狀，應(yīng)采取有效措施，避免皮膚損傷情況的發(fā)生及惡化。

3.2　皮膚護(hù)理

避免摩擦力、剪切力對(duì)患者的影響，移動(dòng)患者時(shí)不應(yīng)拖拉，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔、干燥，不用刺激性物質(zhì)如肥皂等，床單平坦整潔，減少對(duì)皮膚的不良刺激。患者第一次換藥時(shí)訴疼痛難忍，不予配合，為提高患者換藥時(shí)的舒適度，在后期換藥前30 min遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊1?？诜雇矗弁疵黠@改善。術(shù)中加強(qiáng)對(duì)皮膚的觀察，即時(shí)輸血輸液，避免因微循環(huán)灌注不足而引起急性皮膚破潰[4]。

3.3　心理護(hù)理

提高護(hù)理人員對(duì)化療患者發(fā)生急性皮膚破潰的認(rèn)識(shí)及護(hù)理水平，學(xué)習(xí)化療藥物的藥理作用及可能導(dǎo)致的副反應(yīng)，規(guī)范操作，了解患者發(fā)生急性皮膚破潰的原因，掌握需要采取的護(hù)理措施。對(duì)護(hù)理措施和效果及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，做好患者的心理護(hù)理工作，疏導(dǎo)患者的不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)配合治療，保證免疫系統(tǒng)正常功能的發(fā)揮，促進(jìn)傷口愈合。對(duì)神志清醒且有自理能力或部分自理能力的患者，根據(jù)奧瑞姆的自理模式理論，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，使其明確皮膚破潰形成的原因和危害性，教授自我防護(hù)的方法和技巧，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其自身采取力所能及的預(yù)防皮膚損傷的護(hù)理措施[5]。

3.4　敷料的護(hù)理

一些濕性敷料可使傷口形成濕性環(huán)境，從而促進(jìn)傷口愈合，也可以很大程度上減輕換藥時(shí)給患者帶來(lái)的疼痛。傳統(tǒng)護(hù)理認(rèn)為傷口的愈合需要干燥環(huán)境。而現(xiàn)代護(hù)理研究表明，濕性愈合更加科學(xué)。干燥環(huán)境下，創(chuàng)面易脫水結(jié)痂，導(dǎo)致滲出液中生物活性因子丟失，不利于肉芽組織的增生，且增加了感染的機(jī)會(huì)。而在濕性的環(huán)境下，可促進(jìn)生物活性因子的釋放，有利于上皮細(xì)胞移行、肉芽組織增生和壞死組織的溶解，也減少了纖維組織的增生，從而減少瘢痕的形成[6]。泡沫敷料由聚氨酯泡沫制成，質(zhì)地細(xì)膩柔軟，孔徑均勻，具有高吸收性，能大量吸收傷口分泌物，為傷口愈合創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合[7]。殼聚糖抗菌成膜噴劑是一種噴霧型分子級(jí)隱形敷料，噴灑在皮膚、黏膜患處及損傷表面，以新的物理及生物抗菌機(jī)制，隔離、殺滅病原微生物，具有廣譜、高效、長(zhǎng)效抗感染作用。同時(shí)，促進(jìn)組織修復(fù)與再生，創(chuàng)面局部表面形成膜，可保護(hù)傷口創(chuàng)面，迅速止血止痛、抗感染，抑制傷口疤痕形成，并促進(jìn)組織修復(fù)和再生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，預(yù)防皮膚、黏膜及損傷表面感染，促進(jìn)組織修復(fù)。藻酸鹽銀離子敷料是在藻酸鹽敷料基礎(chǔ)上，加入銀離子，具有殺滅并抑制細(xì)菌的作用，有助于產(chǎn)生一個(gè)抗菌環(huán)境，它能透過(guò)細(xì)菌細(xì)胞膜阻斷呼吸酶而起到廣譜抗菌作用，并具有不易產(chǎn)生耐藥的特點(diǎn)。本研究通過(guò)用殼聚糖抗菌成膜噴劑、藻酸鹽銀離子敷料為患者進(jìn)行換藥，收到了較好的治療效果。

3.5　營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致皮膚破潰很難愈合。所以，護(hù)理過(guò)程中要特別注意提高患者飲食質(zhì)量[8]。另外，該患者由于患有惡性腫瘤，機(jī)體消耗大，更應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，所以，應(yīng)提高患者飲食的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，保證營(yíng)養(yǎng)供給[9]。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡、易消化。注意調(diào)整食物的色香味，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲[10]。此外，為患者提供一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境，以避免受到其他患者不適癥狀的影響[11]。及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需各種元素，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)破損組織盡快修復(fù)。

4皮膚破潰原因分析

卵黃囊瘤大約占生殖細(xì)胞腫瘤的20%, 最常發(fā)生在兒童和青春期少年，常發(fā)生于性腺部位，原發(fā)于縱隔者較罕見(jiàn)，現(xiàn)階段的文獻(xiàn)報(bào)告僅數(shù)例。對(duì)本病用博萊霉素進(jìn)行化學(xué)治療后，在手術(shù)后發(fā)生的急性皮膚破潰，則尚未見(jiàn)報(bào)告，分析主要原因如下。

博萊霉素化療導(dǎo)致皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是近幾年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種具有血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)特異性的促分裂劑，它能高效、特異性的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂和增值，抑制多種因素導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)超氧化物的耐受性，使VEC迅速修復(fù)并發(fā)揮其功能，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，抗血栓，間接抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)的增殖和移動(dòng)，防止炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和有害物質(zhì)透入。同時(shí)，VEGF還能促進(jìn)VEC合成和釋放NO，而NO具有擴(kuò)張血管，抑制血小板黏附和聚集，抑制白細(xì)胞黏附及VSMC增生和移行的作用。同時(shí)，VEGF還能抑制膠原和纖維粘連素的合成，促進(jìn)膠原酶的分泌，不利于基質(zhì)沉積，且VEGF不同于其他生長(zhǎng)因子，對(duì)VSMC和成纖維細(xì)胞無(wú)直接促增生作用[12-13]。此外，氣管內(nèi)注射博萊霉素(BMS)后，肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞VEGF mRNA 和eNOS mRNA表達(dá)均減少，可能是導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，中小動(dòng)脈管壁增厚，管腔變小，肺動(dòng)脈管壁增厚指數(shù)和面積指數(shù)明顯增加，肺動(dòng)脈壓力明顯增高的主要原因[14]。博萊霉素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞VEGF mRNA表達(dá)有抑制作用，可通過(guò)抑制VEGF, 從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞的分裂和增殖，促進(jìn)多種因素導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，降低內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)超氧化物的耐受性，不利于VEC修復(fù)并發(fā)揮功能，易致血管收縮，血小板黏附和聚集，血栓形成，基質(zhì)沉積。此外，因皮膚處細(xì)胞中酰胺酶活性較低，導(dǎo)致主要通過(guò)酰胺酶水解的博來(lái)霉素失活少，博萊霉素注射給藥后，藥物蓄積于皮膚，較持久地作用于皮膚內(nèi)血管并抑制VEGF,進(jìn)而可能導(dǎo)致皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至凋亡，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血缺氧，從而容易造成皮膚破潰的發(fā)生。博萊霉素對(duì)皮膚的副作用有：脫毛、皮炎、色素沉著、發(fā)紅、糜爛、皮膚增厚、指甲顏色改變等。由于代謝該藥物的酶在肝、腎中豐富而在肺和皮膚中缺乏，故易在肺和皮膚中蓄積而出現(xiàn)毒性。因此可以推斷，博萊霉素的使用可能是誘發(fā)皮膚破潰的重要原因。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)作為一種急性損傷，患者會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞，也可導(dǎo)致皮膚破潰的發(fā)生。

心理因素：患者可因患有惡性腫瘤并且多次進(jìn)行化學(xué)治療而產(chǎn)生悲觀、負(fù)面情緒，從而影響到機(jī)體免疫系統(tǒng)正常功能的發(fā)揮，易誘發(fā)皮膚破潰且不利于傷口愈合。

力學(xué)因素：患者手術(shù)時(shí)，由于重力作用，患者身體與手術(shù)床接觸部位尤其是骶尾部會(huì)產(chǎn)生較大壓力，搬動(dòng)患者時(shí)可產(chǎn)生的摩擦力等是導(dǎo)致皮膚破潰的重要原因[15]。同時(shí)，手術(shù)期間由于患者處于麻醉狀態(tài)，循環(huán)障礙，神經(jīng)感覺(jué)障礙，功能障礙等因素并存，易發(fā)生皮膚破潰。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：由于腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、化療所致味覺(jué)改變和食欲下降，容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳甚至體重下降。這不僅會(huì)影響到創(chuàng)傷的愈合，而且體重的下降或消瘦減少了皮膚和骨頭之間的自然緩沖作用，從而增加了對(duì)壓力損傷的易患性。

5討論

護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)化療藥物的不良反應(yīng)，詳細(xì)閱讀化療藥物說(shuō)明書，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，規(guī)范各項(xiàng)操作，提前采取有效措施，積極預(yù)防或最大程度減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)博萊霉素化療后皮膚出現(xiàn)色素沉著的患者，更要加強(qiáng)皮膚的觀察與護(hù)理，尤其應(yīng)注意觀察受壓部位及骨隆突處皮膚變化情況，并采取有效措施，避免局部長(zhǎng)期受壓，根據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。做好患者的心理護(hù)理，避免不良情緒造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)或負(fù)性情緒導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，誘發(fā)皮膚破潰。關(guān)心患者，尊重患者隱私，維護(hù)其自尊。了解患者情感，適時(shí)給予安慰與鼓勵(lì)。向患者說(shuō)明皮膚破潰原因及治療方法、注意事項(xiàng)，使其更好配合臨床治療與護(hù)理工作，促進(jìn)疾病康復(fù)。引導(dǎo)患者樹立積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。同時(shí)，發(fā)揮家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，鼓勵(lì)患者家人陪伴于身邊，盡量滿足其各種需求，為患者提供身心護(hù)理，促進(jìn)患者身體、心理和社會(huì)方面的健康。

參考文獻(xiàn)

[1]史文生, 任曉蘇, 毛澤慶. 多層螺旋CT診斷卵巢卵黃囊瘤1例[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2007, 15(4): 316.

[2]龐曉燕, 張頤. 卵巢內(nèi)胚竇瘤11例臨床病例分析[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2010, 17(11): 863.

[3]Law J. Pressure ulcers prevention: education for nursing of staff [J]. Br J Nurs, 2003, 12(9): 566.

[4]翟永華, 柴穎, 劉琳. 術(shù)中患者急性壓瘡形成因素分析及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2007, 23(10):50.

[5]張曉明, 胡風(fēng)云, 杜燕, 等. 急性損傷期與非急性損傷期患者壓瘡的臨床特點(diǎn)及護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2002, 37(7): 11.

[6]劉晉鳳. 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇, 2012, 10(15): 1990.

[7]許虹, 許臘梅. 泡沫敷料聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)治療1例異體皮覆蓋創(chuàng)面的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 11(2):158.

[8]胡軍, 王秀鋒. 壓瘡分期與危險(xiǎn)因素的研究及預(yù)防進(jìn)展[J]. 上海護(hù)理, 2011, 11(2): 69.

[9]吳德蓮. 神經(jīng)外科患者壓瘡發(fā)生因素的分析和護(hù)理對(duì)策[J] .臨床護(hù)理, 2010, 23(3): 176.

[10]李樂(lè)之, 路潛. 外科護(hù)理學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 161.

[11]陸宇晗, 許晨輝, 劉莉, 等. 消化道腫瘤患者住院期間影響營(yíng)養(yǎng)攝入的因素分析及對(duì)策[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16(5): 566.

[12]Watanabe Y, Dvorak H F. VEGF inhibits anchorage disruption-induced apoptosis in microvessel endothelial cells by inducing scaffold formation[J].Exp Cell Res, 1997, 233(3): 340.

[13]Spyridopoulos I, Brogi E, Kearney M, et al. VEGF inhibits endothelial cell apoptosis induced by tumor necrosis factor: a balance between growth and death signals[J]. J Mol Cell Cardiol, 1997, 29(5): 1321.

[14]龔方威, 顧偉忠, 湯宏峰, 等. 博萊霉素誘導(dǎo)幼兔肺動(dòng)脈高壓病理生理的研究[J]. 浙江大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2005, 34(3): 237.

[15]王彩鳳, 巫向前. 壓瘡形成機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2007, 22(1): 74.

[16]陳晨. 護(hù)理預(yù)防壓瘡的研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥, 2014, 35(16): 38.

通信作者:鞏火云, E-mail: 2392415632@qq.com

收稿日期:2014-12-27

中圖分類號(hào):R 473.75

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-171-03

DOI:10.7619/jcmp.201510060