理論探討

急診護理中的倫理困境與對策

孫琳1, 杜曉鳳2, 韋梅1, 楊國斌3

(1. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210002;

2. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 江蘇 南京, 210002;

3. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:倫理困境; 急診; 護理

隨著醫(yī)療護理技術(shù)、設(shè)備的進步和疾病譜的改變，護士在提高護理質(zhì)量、延長患者生命的同時，也開始面臨著越來越多的倫理困境。倫理困境是指護理人員所面對的倫理問題，情況混淆不清晰，找不到一個使人滿意的解決方法，或是不知采取何種行動進退兩難時的情景[1]。在臨床工作中具體表現(xiàn)為醫(yī)療資源的短缺、風(fēng)險規(guī)避與倫理原則的矛盾、醫(yī)護患價值觀的沖突等[2]。倫理困境已經(jīng)成為影響護理行業(yè)的重要問題之一[3]，可導(dǎo)致護士受到道德傷害，引起壓力綜合征，包括挫折感，憤怒和焦慮，從而降低護士職業(yè)滿意度，甚至離開護理崗位[4]。調(diào)查[5]顯示，約15%的護士因為道德困境帶來的負性體驗而離職。急診是高風(fēng)險科室，患者的就診時間、數(shù)量、病種、病情隨機性很大，且病情復(fù)雜、危重，突發(fā)事件多，護理工作中也存在更多的護理問題和風(fēng)險[6]。因而使護士在工作中面臨著更多的護理倫理問題，陷于兩難的困境。

1急診護理倫理困境產(chǎn)生的原因

1.1　有利原則與自主原則的矛盾

急診患者病情緊急危重，經(jīng)常需要采用靜脈穿刺、導(dǎo)尿等各種侵入性的操作來進行診斷和治療，這是為了維護和促進患者健康，符合倫理原則中的“有利”原則。但這些又不免給患者帶來一些身體上或精神上的不適和痛苦，增加患者的治療費用，使患者不愿意接受或配合治療。這就相應(yīng)的違背了患者的“自主性”原則，即患者有權(quán)對醫(yī)護人員采取的治療方案和措施進行取舍的權(quán)利。如一個嚴重呼吸困難的急診患者，需要立即行氣管插管或氣管切開。但當(dāng)患者恢復(fù)清醒時，由于忍受不了這種治療措施，就有可能會自行拔管。而護士為了防止意外拔管，又會對患者進行約束，這樣便違背了患者的個人意愿及自主要求，使其限制了活動，并覺得沒有尊嚴[7]。同樣，在中國，受“孝道”倫理文化影響，家屬通常認為竭盡全力救治臨終的親人是一種社會美德，放棄治療就是“不孝”的表現(xiàn)，所以，家屬更多關(guān)注輿論和自己的感受，忽略患者的感受。即使臨終的患者有權(quán)參與決策是否終止治療，有權(quán)要求安樂死，但在現(xiàn)實生活中，這些想法都是難以被接受，患者的自主權(quán)在這種情境下更加難以實現(xiàn)[8]。

1.2　尊重生命價值與生命質(zhì)量觀的沖突

倫理學(xué)觀點[9]認為，生命是神圣的，醫(yī)護人員應(yīng)把患者生命的利益放在第一位，即使患者生命處于危重狀態(tài)或沒有挽回的可能，醫(yī)護人員也不能放棄對其的救治。急診患者很多送來搶救時就已經(jīng)接近死亡或者根本沒有救治的希望。由于事發(fā)突然，家屬往往接受不了這種突發(fā)情況，不惜一切代價堅持搶救不放棄治療。有的患者經(jīng)過幾天甚至更長時間的搶救，存活希望依然渺茫，但家屬卻一定要堅持治療，要求積極搶救，稍有怠慢，家屬就易與醫(yī)護人員產(chǎn)生糾紛，醫(yī)護人員為了減少糾紛的產(chǎn)生，仍然積極治療，直至家屬同意放棄治療[10]。而生命質(zhì)量觀[11]認為，處于極度痛苦或意識完全喪失的患者，其生命質(zhì)量趨于零，那么就可以終止或主動放棄生命。遇到這樣的情況，就會使護士覺得困惑，不知如何取舍。

1.3　保護性醫(yī)療與知情權(quán)的沖突

急診患者因為疾病發(fā)生緊急，家屬和患者多處于焦慮狀態(tài)。很多患者很想詳細的了解自己的病情，以便規(guī)劃以后的工作生活。但對于一些情況很糟糕或者沒什么救治希望的患者，家屬為了讓患者安心治療，就向護士提出要向患者隱瞞病情。有些患者則是因為心理承受能力很差，告知疾病詳情會讓其產(chǎn)生很大的心理負擔(dān)、影響疾病的治療，也需要護士向患者提供虛假的信息和希望，這時，護士就會陷入倫理困境。如果回答是肯定的，那么這些負面結(jié)果難以避免，如果答案是否定的，那么告知的義務(wù)又會走向名存實亡的險境[12]。因為在護理倫理領(lǐng)域，告知義務(wù)的道德要求即表現(xiàn)為尊重患者的知情權(quán)，善意的謊言雖合情但不合法。而且很多情況下，護士向患者提供虛假的希望，并不能掩蓋患者癥狀加重、疾病惡化的事實，反而可以使患者覺得脆弱和苦悶[13]。

1.4　制度執(zhí)行和人道主義原則間的矛盾

急診就診的患者背景復(fù)雜，經(jīng)常會遇到“三無”患者，及打架斗毆、恣意鬧事、不法分子等。從社會倫理學(xué)考慮，醫(yī)院是救死扶傷，實行社會主義人道主義的場所。但是護士在積極搶救這些患者的同時，往往難以解決醫(yī)療費用、沒有家屬簽署知情同意書等問題，甚至自己的安全和人格也受到侵害的情況下，不能考慮職業(yè)防護的要求。1981—1993年美國發(fā)現(xiàn)的30多萬艾滋病患者中，6%是衛(wèi)生工作者，而護士又占其中63%，說明護士感染危險性大，容易因職業(yè)暴露造成職業(yè)損傷[14]。還有一些吸毒人員，為了謀取自己的利益而偽裝病情，即使護士知道不能讓患者濫用麻醉劑，但是按照人道主義原則，還是要給他們提供治療護理。此外，國內(nèi)“看病難，看病貴”的問題不僅讓經(jīng)濟拮據(jù)的患者感到心力交瘁，也讓醫(yī)護人員陷于倫理困境之中。因為現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定急診醫(yī)療費用不能報銷，導(dǎo)致有的患者雖可以救治，但因沒有床位不能收住院，因此考慮到醫(yī)療費用問題就只能放棄治療，這也讓醫(yī)護人員違背了人道主義原則[15]。同樣，高新技術(shù)在提高診斷水平，增強療效的同時，也刺激了醫(yī)療費用的居高不下，很大程度上影響了醫(yī)療的公平性和醫(yī)院救死扶傷的本質(zhì)，使得“無錢就診，因病致窮”的現(xiàn)象時而上演[16]。

1.5　資源利用和公正原則間的沖突

護士配備不足不僅會導(dǎo)致護士職業(yè)倦怠，影響護理質(zhì)量，還會導(dǎo)致護士倫理困境和道義上的傷害[17]。急診由于突發(fā)事件多、患者就診數(shù)量和病情的不確定性，經(jīng)常使護士人力處于相對不足的狀態(tài)，導(dǎo)致護士不得不減少巡視時間、簡化操作流程，也沒有時間和患者充分交流，給患者更多的心理護理，滿足其提出的需求，甚至有時還會發(fā)生護理差錯。特別是在接收批量傷員或短時間救治較大量傷員時，護士就會將人力、物力集中于危重患者的救治中，而對于病情較輕的患者就不能完全滿足需要[18]。另外，急診空間有限，患者比較擁擠，護士在進行護理操作、交接班或告知患者病情時，很難做到對患者的隱私保護，這些都會讓護士產(chǎn)生內(nèi)疚感，因為沒有做到為每位患者都提供高質(zhì)量的護理，保護患者的福祉[19]。

2解決急診護理倫理困境對策

2.1.1提高護士的倫理知識和決策能力：護士所遇的道德困境程度與其自身學(xué)歷水平，工作時間有密切的關(guān)系。研究[7]發(fā)現(xiàn)，沒有受過倫理教育或僅有少許倫理教育經(jīng)歷的護士遭遇道德困境后有較高的離職傾向。所以加強護士的倫理教育可以作為減輕護士道德困境的干預(yù)措施。醫(yī)院應(yīng)定期組織倫理知識學(xué)習(xí)，安排倫理問題的交流。鼓勵護士講述自己遇到的倫理困境，分享處理倫理困境的經(jīng)歷和策略[20]。提倡“原則論指導(dǎo)下的以問題為核心的研究”，在行善，尊重不傷害等原則建構(gòu)的基本程序規(guī)則制約下，讓各種倫理理論和價值觀都參與進來，使得在純粹事實面前都能獲得平等對話機會[21]。此外，還應(yīng)指導(dǎo)護士了解患者、家屬、社會團體的價值觀。因為當(dāng)護士個人價值觀與家屬或患者或?qū)I(yè)職責(zé)不相符，就會有倫理決策上的沖突。所以，當(dāng)遇到重癥患者生命是否應(yīng)該繼續(xù)，對一些病情嚴重的患者是否告知其真實病情時，要教會護士根據(jù)患者及家屬的價值觀、心理承受能力、經(jīng)濟情況、受教育程度等情況進行取舍，判斷堅持倫理原則是帶來積極還是消極的結(jié)果，但強調(diào)一定要尊重患者的自主權(quán)[22]。

2.1.2完善護理倫理的組織制度建設(shè)：法國總統(tǒng)密特朗在法國國家生命倫理委員會成立時曾說：倫理委員會必須是對話，思考和建議的場所，可以成為集體感覺和公共權(quán)威干預(yù)的中介[23]?？梢娫O(shè)立倫理委員會不僅可以維護患者的合法權(quán)益，也能讓醫(yī)護人員從個人抉擇的倫理困境中解放出來[24]?？剖覒?yīng)在醫(yī)院倫理委員會指導(dǎo)下建立倫理小組，由科主任、護士長、骨干組成。成員應(yīng)具備醫(yī)療、護理、倫理、法律等多方面的知識，從倫理角度，制定一些常見護理困境的解決流程，指導(dǎo)護士識別臨床常見的倫理困境問題，對一些棘手的倫理困境的個案通過團體討論后提出有效的應(yīng)對方法。由于在倫理道德與法律法規(guī)相互沖突的困境中，法律對醫(yī)療行為選擇的影響遠遠大于倫理道德的約束[25]。因此，醫(yī)院和科室應(yīng)制定完善的法規(guī)、制度和流程，為護士具體履行倫理義務(wù)提供明確、規(guī)范的行為指引。正如有學(xué)者指出，護理倫理應(yīng)當(dāng)要基于生命觀念，要針對不同的患者采取不同的心理護理，從而有效排解患者緊張悲觀等消極情緒[26]。再比如對告知義務(wù)的內(nèi)容進行規(guī)范和界定，包括告知的時間、范圍、方式、告知的程度等，使護士明確應(yīng)當(dāng)怎樣去履行倫理義務(wù)。

2.1.3加強護士對倫理困境的應(yīng)對：Wadensten[27]等研究顯示，中國護士對倫理困境的應(yīng)對策略之一就是加強學(xué)習(xí)從提高自身能力。當(dāng)今的醫(yī)療模式也要求我們醫(yī)護人員必須具備全面的專業(yè)知識和深厚的人文素養(yǎng)，學(xué)會從倫理學(xué)的視角研究解決問題[28]。作為急診科護士，要積極通過在職的、遠程的和更高層次的教育以增強處理倫理問題時的自信心和倫理沖突管理能力等。此外，提高護理質(zhì)量和患者、家屬的滿意度、減少護理不良事件，對于減輕倫理困惑非常重要。在救護工作中，護士必須按照救護流程，盡量做到不降低護理服務(wù)標(biāo)準，并加強對患者的看護和陪伴，積極與患者、家屬、醫(yī)生進行有效的溝通，使患者獲得及時、有效、規(guī)范的救護[29]。當(dāng)護士面對倫理困境時，一方面要及時向科室領(lǐng)導(dǎo)或倫理小組求助，尋找解決的方法，比如通過及時調(diào)配人力、改進工作流程和硬件設(shè)施來保證患者能得到最優(yōu)質(zhì)的護理。另一方面要采取不同方式進行自我心理調(diào)適，選擇從積極的角度來接受和調(diào)整，如與同事交流或通過工作之余放松來應(yīng)對倫理困境[30]。

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通信作者:楊國斌, E-mail: ygbnjzy@163. com

基金項目:南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費資助項目(09MA085)

收稿日期:2014-10-11

中圖分類號:R 472.2

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-159-03

DOI:10.7619/jcmp.201510055