史　潔, 魯桂蘭, 范春紅, 劉鳳珠, 湯　涌, 李朝鳳

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 南京, 210003)

論著

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者回訪健康教育依從性的質(zhì)性研究

史潔, 魯桂蘭, 范春紅, 劉鳳珠, 湯涌, 李朝鳳

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 南京, 210003)

摘要:目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后患者健康教育的掌握情況及依從性。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，深入訪談了PCI術(shù)后24～48 h、10 d、1月、2月、3月、6月、9月及12月的8名患者。結(jié)果PCI術(shù)后患者在用藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、飲食、定期復(fù)查及健康行為的依從性隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸下降。結(jié)論通過(guò)定期回訪、適當(dāng)干預(yù)可督促患者提高術(shù)后的健康教育依從性，提高PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)事件再發(fā)生，為PCI術(shù)后重點(diǎn)人群建立系統(tǒng)疾病長(zhǎng)效管理模式提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞:經(jīng)皮選擇性冠狀動(dòng)脈介入; 健康教育依從性; 質(zhì)性研究

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病的重要手段之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后再狹窄問(wèn)題仍然是介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的研究焦點(diǎn)[1]。依從性是指患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，包括服藥、定期門(mén)診復(fù)查及改變不良生活方式等[3]。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，深入了解和探討8名PCI術(shù)后患者的健康教育依從性，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，提高PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)事件再發(fā)生，為PCI術(shù)后重點(diǎn)人群建立系統(tǒng)疾病長(zhǎng)效管理模式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年7月—2013年7月本院心內(nèi)科進(jìn)行PCI治療的8名患者，以C1～C8依次編號(hào)，年齡40歲以上?；颊呋举Y料如下: C1，男, 41歲，術(shù)后24～48 h, 初中學(xué)歷，住院號(hào)153529，植入支架1個(gè)，支架類型美國(guó)進(jìn)口; C2，男，82歲，術(shù)后10 d, 小學(xué)學(xué)歷，住院號(hào)152989，植入支架1個(gè)，支架類型中外合資; C3，男，68歲，術(shù)后1月，高中學(xué)歷，住院號(hào)152534，植入支架1個(gè)，支架類型中外合資; C4，男，48歲，術(shù)后2月，高中學(xué)歷，住院號(hào)151202，植入支架2個(gè)，支架類型中外合資; C5，男，62歲，術(shù)后3月，中專學(xué)歷，住院號(hào)150660，植入支架2個(gè)，支架類型美國(guó)進(jìn)口; C6，男，65歲，術(shù)后6月，高中學(xué)歷，住院號(hào)147569，植入支架2個(gè)，支架類型中外合資; C7，女，66歲，術(shù)后9月，中專學(xué)歷，住院號(hào)146251，植入支架1個(gè)，支架類型中外合資；C8, 女，72歲，術(shù)后12月，大專學(xué)歷，住院號(hào)143573，植入支架1個(gè)，支架類型中外合資。

研究對(duì)象有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力，無(wú)認(rèn)知障礙且同意參加本研究并簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)符合美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[4]，手術(shù)過(guò)程順利無(wú)急性并發(fā)癥，支架釋放后冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流符合要求(TIMI3級(jí))。

1.2　方法

1.2.1制訂訪談指引：研究前先對(duì)2例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，并將資料寫(xiě)成行為過(guò)程記錄，反復(fù)檢視并與指導(dǎo)教授討論，以修正研究者的觀察與會(huì)談技巧能力，制訂訪談指引。

1.2.2確定樣本量：研究樣本量的確定以回訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.3場(chǎng)所設(shè)定：由訪談對(duì)象自己選擇不受其他人干擾的安靜環(huán)境，例如住院患者選擇醫(yī)生辦公室、示教室或醫(yī)患溝通室，出院患者選擇家里、私人辦公室等。

1.2.4運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究法：采用面對(duì)面、電話訪談的方式及參與性觀察法，自擬半結(jié)構(gòu)性訪談大綱。訪談大綱包括患者的術(shù)后感受、藥物使用情況、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、飲食情況、睡眠質(zhì)量、有無(wú)定期復(fù)查及不良嗜好等。提綱中各個(gè)問(wèn)題的順序不固定，根據(jù)具體情況調(diào)整。每次訪談時(shí)間控制在每位患者30 min/次，訪談時(shí)盡量避免研究者的主觀意見(jiàn)對(duì)受訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)和被受訪者左右思想。經(jīng)受訪者同意對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音，對(duì)非語(yǔ)言性資料進(jìn)行實(shí)地記錄。訪談結(jié)束后24～48 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)成文字。

1.2.5數(shù)據(jù)整理及分析：多次集中聆聽(tīng)錄音，潛心閱讀原始資料，尋找有意義的部分，盡可能使用受訪者自己的語(yǔ)言標(biāo)記這些有意義的內(nèi)容，通過(guò)登錄、編碼、歸類，采用類屬分析法形成主題，如此循環(huán)直至飽和，即沒(méi)有新的主題出現(xiàn)[6]。進(jìn)一步尋找各主題概念之間的關(guān)系，繪制關(guān)系框架圖，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的宗旨和關(guān)鍵，把其中的重要因素提煉出來(lái)，探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關(guān)聯(lián)性[7]。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較，歸納主題。

2結(jié)果

2.1　服用抗血小板藥物中斷或漏服

2013版心血管介入指南建議：PCI術(shù)后根據(jù)患者情況常規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物：波力維口服至少1年和拜阿司匹林終身服用。遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物可以有效地防止支架內(nèi)亞急性血栓形成及再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生,是改善預(yù)后的重要方法[8]。回訪患者中，很多患者對(duì)自身疾病的重視程度不夠，因此，服藥的依從性不高，經(jīng)常出現(xiàn)漏服和停藥現(xiàn)象。

2.2　康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)度或受限

PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)是患者能否取得遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵之一，適量規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于減少冠狀動(dòng)脈血栓的形成，增加心肌供血，改善心功能。ACC/AHA 2007年修訂的PCI治療二級(jí)預(yù)防指南中，建議患者在日常工作生活之外，進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間≥150 min/周[9]。中國(guó)PCI術(shù)后二級(jí)康復(fù)指南指出：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，囑其堅(jiān)持每周5次，至少每天1次30～60 min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。但有的患者認(rèn)為自身居住的客觀環(huán)境不利于有氧鍛煉，減少活動(dòng)頻率；有患者以自己工作忙為理由無(wú)法堅(jiān)持戶外活動(dòng)，這些都不利于身體的康復(fù)。

2.3　飲食改變無(wú)持續(xù)性

有研究[10]顯示, 78.9%冠心病患者有高鹽飲食習(xí)慣。PCI術(shù)后要求患者長(zhǎng)期低鹽飲食，低鈉鹽飲食可有效降低血壓。但PCI術(shù)后，患者經(jīng)常忽略不良飲食方式對(duì)冠心病發(fā)生的影響，不重視改善以往不健康的飲食習(xí)慣，即便有所改變也不長(zhǎng)久。

2.4　門(mén)診復(fù)查無(wú)規(guī)律

PCI術(shù)后要求患者定期門(mén)診復(fù)查，一般常規(guī)術(shù)后1月、3月、6月、12月進(jìn)行復(fù)查，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很少有患者能夠滿足要求，主要與患者的主觀認(rèn)識(shí)不同有關(guān)。有的患者為異地就診，來(lái)往交通不便，無(wú)法按時(shí)復(fù)查；有的患者自認(rèn)為恢復(fù)不錯(cuò)，可以減少?gòu)?fù)查頻次；有患者家屬為醫(yī)療工作者，故較少附醫(yī)院就診復(fù)查。

2.5　不良健康行為重建

吸煙是急性心肌梗死(AMI)的重要危險(xiǎn)因素，戒煙可以改善冠狀動(dòng)脈的狹窄情況。PCI治療二級(jí)預(yù)防指南中也明確指出患者必須完全戒煙、避免被動(dòng)吸煙[11]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者的戒煙情況并不理想，有些患者只是減少吸煙的支數(shù)，有的患者即使在住院期間或出院后短時(shí)間內(nèi)戒煙，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，又存在復(fù)吸現(xiàn)象，導(dǎo)致戒煙失敗。有研究[12]發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者戒煙失敗原因包括：心理解怠、自我安慰、外因障礙、借力失敗4個(gè)方面。針對(duì)此種情況，向PCI術(shù)后所有患者住院期間都進(jìn)行了戒煙勸導(dǎo)和危害告知等干預(yù)手段。此次回訪中大部分人都已戒煙，只有極少部分自我控制較差。

3討論

患者的依從性極大地影響健康教育的效果和疾病的進(jìn)展，最明顯的后果是疾病未減輕或治愈，這不僅增加治療費(fèi)用，還可能降低患者的生活質(zhì)量甚至危及生命[13]。因此，幫助PCI術(shù)后患者建立健康的生活方式、良好的遵醫(yī)行為，糾正不良的生活習(xí)慣至關(guān)重要。黃慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)，有些患者在經(jīng)歷過(guò)PCI手術(shù)后,仍存在不良生活方式或行為,主要是患者在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)形成的習(xí)慣性行為,不容易輕易改變即低可變度行為,如不能嚴(yán)格遵從低鹽飲食、戒煙等。與本研究中的患者情況一致。

提高患者的主觀意識(shí)，加強(qiáng)院外健康教育隨訪。健康教育是提高認(rèn)知程度最為有效的途徑之一。PCI術(shù)后手術(shù)成功并不代表治療的結(jié)束，其后續(xù)治療和健康教育很重要，通常要求患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥、適量運(yùn)動(dòng)、健康飲食、戒煙以及定期門(mén)診隨訪。這些活動(dòng)是患者PCI治療方案的延續(xù)和補(bǔ)充。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)以及疾病痛苦的削減，院外患者健康教育依從性在不斷下降。出院后的患者依從性通常被醫(yī)務(wù)人員忽略，不容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。因此，通過(guò)加強(qiáng)隨訪提高冠心病二級(jí)預(yù)防在患者PCI術(shù)后的依從性，對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后意義重大[15]。

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The qualitative research on the compliance of health education for revisit patients with percutaneous coronary intervention

SHI Jie, LU Guilan, FAN Chunhong, LIU Fengzhu,TANG Yong, LIU Chaofeng

(DepartmentofInternalMedicine,TheSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoSoutheast

University,Nanjing,Jiangsu, 210003)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the compliance and mastery of heath education in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). MethodsA total of 8 patients were interviewed at 24～48 h, 10 days，1 month,2,3,6,9 and 12 months after PCIby qualitative research. ResultsThe compliance in medicine, rehabilitation exercise, diet, regular review and health behavior were decreased with the time lasting. ConclusionRegular revisit and proper interference can improve the compliance of health education and long-term effect after PCI, decrease cardiovascular system risk events recurrence, and establish a long-term disease management model.

KEYWORDS:percutaneous coronary intervention; compliance of health education; qualitative research

通信作者:李朝鳳, E-mail:ydn-990@163.com

基金項(xiàng)目:江蘇省南京市衛(wèi)生青年人才基金資助(QRX11316)

收稿日期:2015-03-15

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)14-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201514001