夏偉，劉少穎(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

心電圖fQRS波對STEMI患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測作用

夏偉，劉少穎
(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

摘要:目的分析碎裂QRS(fQRS)波對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測作用。方法STEMI患者211例，入院后接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)或溶栓治療，根據(jù)入院時ST段抬高導(dǎo)聯(lián)是否存在fQRS波分為fQRS組與非fQRS組，觀察比較兩組住院期間不良心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果fQRS組、非fQRS組心臟射血分數(shù)(EF)分別為36%±12%、51%±13%，EF＜35%分別為59、17例，發(fā)生不良心血管事件中的血流動力學(xué)不穩(wěn)定分別為53、21例，心電不穩(wěn)定分別為49、12例，死亡分別為18、4例，兩組比較，P均＜0.05。心電圖存在fQRS波、Grace評分＞140分、EF＜35%是STEMI患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。結(jié)論STEMI患者存在fQRS波是其住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。

關(guān)鍵詞:碎裂QRS波;心肌梗死;急性ST段抬高型心肌梗死;不良心血管事件

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上常見的心血管急癥，也是心臟性猝死的重要原因。STEMI治療的原則是盡早恢復(fù)心肌的血液再灌注，縮小心肌缺血壞死的范圍，其中有效的溶栓治療及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是實現(xiàn)冠脈血管再通的方法。碎裂QRS(fQRS)波作為一心電圖表現(xiàn)，在冠心病領(lǐng)域中具有重要的臨床價值。本研究旨在探討fQRS對STEMI患者住院治療期間發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測作用，為臨床提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1～3月在天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科就診并且入院后選擇急診溶栓或急診PCI的211例STEMI患者，排除既往有陳舊性心肌梗死病史或存在束支傳導(dǎo)阻滯的患者。

1.2資料收集及分析方法fQRS波診斷標準參照郭繼鴻［1］報道標準。根據(jù)入院時ST段抬高導(dǎo)聯(lián)是否存在fQRS波，分為fQRS組與非fQRS組。溶栓再通的判斷標準參照文獻［2］標準。詳細記錄每一位入選患者的基本資料，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、心衰病史、既往是否行冠脈搭橋或PCI治療及吸煙史。記錄患者本次入院時心率、血壓、心電圖、發(fā)病到就診的時間間隔、急性心肌梗死的部位。記錄入院后心臟超聲及冠脈造影結(jié)果、血肌酐、心肌酶、入院24 h內(nèi)給予的藥物治療并對每一位患者進行Grace評分。觀察記錄兩組不良心血管事件發(fā)生情況，患者住院期間是否出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(出現(xiàn)心衰或休克或非藥物原因?qū)е碌氖湛s壓＜90 mmHg)、心電不穩(wěn)定(出現(xiàn)室性心動過速或室顫或房室傳導(dǎo)阻滯)或死亡。數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件;計量資料組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，各組住院期間不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險采用多因素Logistic回歸分析; P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

fQRS組130例、非fQRS組81例。fQRS組、非fQRS組男性分別為73、49例，年齡分別為(63.3±19.8)、(61.1±18.8)歲，高血壓分別為70、46例，糖尿病分別為74、50例，冠心病分別為31、22例，吸煙分別為93、60例，行冠狀動脈旁路移植術(shù)或PCI分別為21、13例，前壁心梗分別為77、49例，下壁心梗分別為45、27例，右室心梗分別為8、5例，心臟射血分數(shù)(EF)分別為36%±12%、51%±13%，EF＜35%分別為59、17例，GRACE評分＞140分分別為9、2例，發(fā)病到就診時間＜8 h分別為107、73例，發(fā)病到就診時間＜12 h分別為118、78例，使用阿司匹林分別為130、80例，使用氯吡格雷分別為127、81例，使用β-阻滯劑分別為77、49例，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑分別為115、75例，溶栓治療(單純?nèi)芩ㄖ委?、溶?補救PCI治療及溶栓+擇期PCI治療)分別為46、38例，急診PCI治療分別為84、43例。兩組EF、EF＜35%、GRACE評分＞140分比較，P均＜0.05。fQRS組溶栓治療患者中22例(48%)溶栓失敗，非QRS組10例(26%)溶栓失敗，兩組比較，χ2=4.083，P=0.043。fQRS組PCI治療患者中39例(46%)為冠脈三支病變，非QRS 組12例(28%)為冠脈三支病變，兩組比較，χ2=4.060，P=0.044。fQRS組、非fQRS組發(fā)生不良心血管事件中的血流動力學(xué)不穩(wěn)定分別為53、21例，心電不穩(wěn)定分別為49、12例，死亡分別為18、4例，兩組比較，P均＜0.05。其中，fQRS組溶栓治療、急診PCI治療發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定分別為33、20例，心電不穩(wěn)定分別為30、19例，死亡分別為15、3例，兩者比較，P均＜0.05。非fQRS組溶栓治療、急診PCI治療發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定分別為15、6例，心電不穩(wěn)定分別為8、4例，死亡分別為3、1例，兩者比較，P均＞0.05。fQRS組、非fQRS組死亡患者中溶栓治療分別為15、3例，急診PCI治療分別為3、1例。兩組溶栓治療比較，P＜0.05。多因素logistic回歸分析提示，心電圖存在fQRS波(OR=1.108，95%CI:1.032～1.189，P=0.005)、GRACE評分＞140 分(OR=3.116，95%CI:1.604～6.052，P=0.001)、EF ＜35% (OR=2.449，95% CI: 1.374～4.364，P=0.002)是STEMI患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。

3　討論

急性心肌梗死患者心電圖存在fQRS波的發(fā)生機制主要與以下因素有關(guān)［1］:梗死區(qū)內(nèi)阻滯;梗死區(qū)周圍阻滯;多灶性梗死;局部心肌瘢痕理論;細胞間阻抗的變化。據(jù)以往報道，fQRS波在急性冠脈綜合征中的發(fā)生率為34.9%～60.1%［3，4］，考慮差異主要與評估fQRS波的時間不同有關(guān)。另外，患者的入選標準(是否除外陳舊性心肌梗死及束之傳導(dǎo)阻滯)及不同觀察導(dǎo)聯(lián)也會導(dǎo)致觀察結(jié)果的差異。本研究(未統(tǒng)計入院后選擇保守治療的患者)發(fā)現(xiàn)fQRS波在STEMI中的發(fā)生率約為61.6%。

本研究fQRS組與非fQRS組在性別構(gòu)成、年齡、既往病史、吸煙史、本次急性心肌梗死的部位、發(fā)病到就診時間及入院24 h內(nèi)的治療方面無顯著差異。但fQRS組EF值較非fQRS組低，提示該組患者心肌壞死面積大、冠脈病變程度嚴重，這與以往的研究［5～7］相符合。且fQRS組冠脈三支病變患者所占比例高于非QRS組，也證實了以上結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)在住院期間fQRS組患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定及死亡的患者所占比例明顯高于非fQRS組，兩組在入院后治療方面不存在顯著差異，考慮其原因同樣與fQRS組患者冠脈病變嚴重、心肌缺血壞死的面積大及EF值低有關(guān)。本研究將fQRS組、非fQRS組按照患者入院后進行溶栓治療或急診PCI治療分為兩亞組進行分析。發(fā)現(xiàn)fQRS組溶栓治療患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定及死亡的患者所占比例高于急診PCI治療;非fQRS組溶栓治療患者較急診PCI患者事件的發(fā)生有增高趨勢，但兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]此結(jié)果與fQRS組患者冠脈病變嚴重、心肌缺血壞死的面積大、溶栓不能有效開通病變血管、溶栓失敗需要行補救PCI的比例高有關(guān)。另外，fQRS組46例患者選擇溶栓治療，22例溶栓失敗;非fQRS組38例患者選擇溶栓治療，10例溶栓失敗，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，也證實了以上結(jié)論。本研究將22例死亡患者按照治療方法進行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)fQRS組溶栓治療患者的病死率高于非fQRS組，而兩組急診PCI治療患者的病死率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。fQRS波比超急性期T波及損傷性ST段改變出現(xiàn)晚，多數(shù)在心肌缺血發(fā)生后的幾小時或十幾小時出現(xiàn)，還可能在急性心肌缺血發(fā)生幾天后出現(xiàn)［3，4，8］。本研究發(fā)現(xiàn)fQRS組患者存在就診時間延遲的趨勢(差異無統(tǒng)計學(xué)意義)，這可能也是溶栓效果不佳的原因。fQRS波是急性心肌梗死患者心肌缺血及心肌瘢痕的心電圖表現(xiàn)［9～11］，而心肌缺血程度、心肌瘢痕與患者預(yù)后不良有關(guān)。研究［12～14］提示，心電圖有fQRS波者心肌冠脈血流灌注異常的情況顯著升高，其對心源性死亡的預(yù)測價值明顯高于無fQRS波者。多因素logistic回歸分析提示心電圖存在fQRS波是STEMI患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。

綜上，STEMI患者心電圖發(fā)現(xiàn)fQRS波，提示冠脈病變嚴重、心肌缺血損傷程度嚴重。fQRS波是STEMI患者住院期間發(fā)生不良心血管事件的獨立預(yù)測因子，其對STEMI高危患者有預(yù)警作用，應(yīng)當引起高度重視。對心電圖中存在fQRS波的STEMI患者應(yīng)盡早實行急診PCI治療，以降低患者的病死率并改善患者預(yù)后。但本研究存在一定的局限性，如樣本例數(shù)不大、為單中心研究。本研究過程中未觀察心電圖fQRS波的變化，心電圖fQRs波持續(xù)存在與fQRs波消失對住院期間發(fā)生不良心血管事件的影響仍不明確。另外，本研究沒有進行長期隨訪，存在fQRS波STEMI患者的遠期預(yù)后需進一步深入研究。

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(收稿日期:2014-12-06)

文章編號:1002-266X(2015) 19-0068-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R542.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.025