劉世忠，蔡高杰，劉建明(新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆喀什844000;同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)

等效劑量羅哌卡因和布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用觀察

劉世忠1，蔡高杰1，劉建明2
(1新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆喀什844000;2同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)

摘要:目的比較等效劑量羅哌卡因和布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用效果。方法80例前列腺增生患者，均接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，隨機(jī)分為B組與R組，B組給予0.3%布比卡因2.4 mL行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，R組給予0.5%羅哌卡因2.4 mL行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。觀察兩組患者的麻醉效果、呼吸抑制以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組最高麻醉平面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異; 與B組相比，R組T(12)阻滯維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)(P均＜0.01)。與麻醉前相比，B組麻醉后基礎(chǔ)潮氣量、每分鐘靜息通氣量、呼氣峰流量和第1秒用力呼氣量均降低(P均＜0.05)。與B組相比，R組麻醉后基礎(chǔ)潮氣量、每分鐘靜息通氣量、呼氣峰流量、第1秒用力呼氣量高(P均＜0.05)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常和術(shù)后腰痛。結(jié)論與布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，老年前列腺增生患者在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中應(yīng)用等效劑量的羅哌卡因感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快，對(duì)患者呼吸功能的影響更小，具有更高的安全性。

關(guān)鍵詞:老年人;蛛網(wǎng)膜下腔阻滯;羅哌卡因;布比卡因;呼吸抑制

老年患者由于呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的退行性改變導(dǎo)致儲(chǔ)備功能下降，不能耐受劇烈的呼吸循環(huán)改變。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作簡(jiǎn)單，阻滯完全，麻醉管理難度低，避免了全麻所致蘇醒拔管延遲、蘇醒期躁動(dòng)，且可降低心肌缺血、肺部感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥［1］。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，具有對(duì)中樞神經(jīng)及心血管毒性小和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離的特點(diǎn)。羅哌卡因與布比卡因的滿足強(qiáng)度約為6∶10［2～5］。本研究比較了等效劑量羅哌卡因和布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)接受尿道前列腺電切術(shù)老年前列腺增生患者的麻醉效果和呼吸功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年8～12月就診于喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院的80例前列腺增生患者，均接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，年齡65～85歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。其中合并高血壓者24例(術(shù)前經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，收縮壓控制在160 mmHg以下，舒張壓控制在95 mmHg以下)。排除術(shù)前中重度肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、耳聾、凝血功能障礙患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。將所有患者按隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的原則分為B組、R組，各40例。B組年齡(72±10)歲，身高(169±13) cm，體質(zhì)量(62±16) kg，ASAⅠ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)4例，手術(shù)時(shí)間(145±48) min。R組年齡(71±11)歲，身高(168±15) cm，體質(zhì)量(65±15) kg，ASAⅠ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)2例，手術(shù)時(shí)間(150±44) min。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2麻醉方法所有患者禁食8 h，禁飲6 h。術(shù)前30 min肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg?；颊邆?cè)臥位，取L3～L4或L2～L3椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)采用杜赫氏17號(hào)硬膜外穿刺針與25號(hào)筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針組成的聯(lián)合穿刺針，待腦脊液流出通暢后，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針以0.2 mL/s的速度注入局麻藥2.4 mL(B組給予0.3%布比卡因，R組給予0.5%羅哌卡因。兩組局麻藥均由5%葡萄糖溶液配制成重比重溶液)，留置硬膜外導(dǎo)管備用，小心置患者于仰臥位。常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度?；颊呤中g(shù)期間當(dāng)連續(xù)兩次無(wú)創(chuàng)血壓收縮壓＞160 mmHg時(shí)，使用適量的降壓藥如鹽酸烏拉地爾或鹽酸尼卡地平等;當(dāng)收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，根據(jù)心率使用適量的升壓藥如麻黃堿或去氧腎上腺素。術(shù)前和術(shù)中按照1∶1比例給予患者乳酸林格氏液和羥乙基淀粉注射液，術(shù)前入液量超過(guò)500 mL。

1.3觀察方法觀察兩組給藥后麻醉平面、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間。麻醉平面的測(cè)定采用針刺法。運(yùn)動(dòng)阻滯采用改良Bromage評(píng)分: 0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯; 1級(jí)為不能抬腿; 2級(jí)為不能彎曲膝部; 3級(jí)為不能彎曲踝關(guān)節(jié)。采用電子肺功能監(jiān)測(cè)儀(PIKO-1 nSpire Health公司，美國(guó))，測(cè)定患者術(shù)前基礎(chǔ)潮氣量、呼吸頻率、每分鐘靜息通氣量、呼氣峰流量、第1秒用力呼氣量等參數(shù)，給藥后第15、30、45 min，之后每隔30 min重復(fù)測(cè)定以上參數(shù)。呼吸參數(shù)取麻醉后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均值。同時(shí)記錄患者胸悶、心律失常、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用PASWStatistics18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

B組、R組最高阻滯平面中位數(shù)分別為T4、T3，T12阻滯維持時(shí)間分別為(181.6±45.6)、(145±35.9) min，感覺(jué)阻滯起效時(shí)間分別為(2.7±1.6)、(3.8±2.3) min，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間分別為(223.0±58.3)、(187.3±46.7) min，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為(4.7±2.5)、(13.8±5.8) min，運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間分別為(144.5±33.9)、(89.8±29.1) min。兩組T12阻滯維持時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間比較，P ＜0.05或＜0.01。兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。B組出現(xiàn)胸悶4例、惡心嘔吐1例，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常和術(shù)后腰痛。

表1　兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較(±s)

注:與麻醉前相比，#P＜0.05;與B組相比，*P＜0.05，ΔP＜0.01。

組別　基礎(chǔ)潮氣量(mL)　呼吸頻率(次/min)每分鐘靜息通氣量(L/min)呼氣峰流量(L/s)　第1秒用力呼氣量(L) B 組麻醉前　456±96　16.4±5.1　6.9±1.8　4.8±1.4　3.8±0.9麻醉后　401±78#　15.7±4.7　5.5±1.7#　3.8±0.7#　2.8±1.1#R組麻醉前　467±89　17.0±4.4　7.2±1.6　5.0±1.6　3.9±1.0麻醉后　450±77*　15.9±5.8　6.8±2.0*　4.6±1.6*　4.5±1.2Δ

3　討論

老年部分患者在接受下腹部及下肢手術(shù)時(shí)，麻醉采用單純的硬膜外阻滯可能出現(xiàn)阻滯不全，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作簡(jiǎn)單、阻滯效果確切、應(yīng)用廣泛。由于更高的可控性和安全性，重比重局麻藥溶液在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中得到了廣泛應(yīng)用。重比重利多卡因?yàn)榧孤榈某Ｓ盟幬?。然而近期的研究?］結(jié)果表明，暫時(shí)性神經(jīng)綜合征(TNS)與脊麻使用利多卡因有明確的關(guān)聯(lián)。羅哌卡因是純左旋式異構(gòu)體結(jié)構(gòu)的新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其麻醉強(qiáng)度相當(dāng)于布比卡因的60%～70%，與布比卡因相比，麻醉維持時(shí)間較短，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較少，且具有較低的心血管毒性。Wille［7］分別將羅哌卡因與布比卡因的等比重和重比重應(yīng)用于剖腹產(chǎn)手術(shù)和日間手術(shù)，發(fā)現(xiàn)3%～8%葡萄糖液配制的重比重羅哌卡因具有更大的安全性。本研究采用5%葡萄糖配制布比卡因和羅哌卡因的重比重溶液。Lee等［8］分別將2、4、7、10和14 mg羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)，發(fā)現(xiàn)14 mg羅哌卡因能使100%的手術(shù)患者產(chǎn)生滿意的術(shù)中鎮(zhèn)痛。

本研究表明，R組患者感覺(jué)維持和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均短于B組，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快，從而有利于患者的早期康復(fù)。Cekmen等的研究結(jié)果表明，0.5%布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于0.5%羅哌卡因; 0.75%羅哌卡因和0.5%布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯的效果相當(dāng)。長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)阻滯增加患者的痛苦，延長(zhǎng)患者的住院周期，并可能增加不良心血管事件發(fā)生的可能性［9～11］。Kulkarni等［12］通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，等效劑量羅哌卡因用于椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)自主排尿時(shí)間短于布比卡因。

本組研究結(jié)果顯示，盡管兩組患者的最高阻滯平面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是相似的阻滯平面卻對(duì)老年患者造成不同的呼吸改變。羅哌卡因?qū)颊吆粑挠绊懙陀诓急瓤ㄒ?，?duì)患者平靜呼吸和用力呼吸的抑制都明顯弱于布比卡因。與B組相比，R組麻醉后基礎(chǔ)潮氣量、每分鐘靜息通氣量、呼氣峰流量、第1秒用力呼氣量高。且R組患者較少產(chǎn)生胸悶、憋氣等不適癥狀，可能與其麻醉強(qiáng)度較低，對(duì)支配膈肌、肋間肌和腹肌的膈神經(jīng)和胸神經(jīng)前支，支配胸腹部、下肢血管張力的交感神經(jīng)阻滯較弱以及恢復(fù)較快有關(guān)。本研究中B組患者出現(xiàn)胸悶4例，經(jīng)吸氧等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)需要?dú)夤懿骞艿群粑С植±?。此外，羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)的抑制亦小于布比卡因，低血壓出現(xiàn)的情況少于布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，而且低血壓出現(xiàn)的時(shí)間也晚于布比卡因。

本研究中兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重心律失常。研究［13，14］顯示，布比卡因具有較大心臟毒性，嚴(yán)重時(shí)可患者危及生命。布比卡因心動(dòng)作電位后Na+通道阻滯的恢復(fù)速率要慢于羅哌卡因，慢的恢復(fù)速率會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)持續(xù)性減慢再折返環(huán)行，發(fā)生室性心律失常，甚至發(fā)生室顫。同時(shí)，羅哌卡因?qū)﹄x體心組織負(fù)變力性效應(yīng)也弱于布比卡因。兩者毒性在電生理和機(jī)械方面的差異，可能與布比卡因選擇性抑制Ca2+離子流有關(guān)。此外，羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)—感覺(jué)分離、致驚厥閾值高的優(yōu)點(diǎn)，因此更適合老年患者的麻醉。

綜上所述，與布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，等效劑量的羅哌卡因感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快，對(duì)患者呼吸功能的影響更小，對(duì)老年患者具有更好的安全性。

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(收稿日期:2015-01-28)

通信作者:劉建明

文章編號(hào):1002-266X(2015) 19-0083-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R614.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.032