依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者預(yù)后觀察

柳興軍，王雷波，陳子祥

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者預(yù)后觀察

柳興軍，王雷波，陳子祥

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

摘要：目的觀察依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者的預(yù)后。方法 103例重型腦損傷患者，隨機分為A、B組。A組在入院后48 h內(nèi)進行腦室置管有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，控制顱內(nèi)壓維持在20 mmHg以下；B組依據(jù)癥狀降顱內(nèi)壓。比較兩組14天、6個月的病死率，ICU治療時間，住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A、B組14天病死率分別為21.5%、25%，6個月累計病死率分別為39.2%、42.3%，住院時間分別為(37.2±8.9)、(39.1±8.4)d，ICU治療時間分別為(10.0±3.7)、(8.8±3.5)d，6個月時GOS評分顯示預(yù)后良好分別為10、10例，兩組比較，P均>0.05。A組顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室置管相關(guān)并發(fā)癥中發(fā)生感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、腦出血各1例。A、B組發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測實施降顱壓治療并不改善重型腦損傷患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腦損傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測；重型腦損傷

顱內(nèi)壓升高是重型腦損傷患者常見的并發(fā)癥，在重型腦損傷中的發(fā)生率為100%[1]，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝、嚴重殘疾甚至死亡。依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測指標指導(dǎo)治療是否可以有效改善患者預(yù)后尚有爭議[2]。2007年1月～2013年12月，我們對51例重型腦損傷患者采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)治療，觀察依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測實施降顱壓治療的重型腦損傷患者的預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料103例住院的重型腦損傷患者，其中男72例、女31例，年齡27～58(42.3±15.2)歲。入選標準：患者有明確外傷史，頭顱CT可見明確的顱內(nèi)損傷；入院后GCS評分3～8分，或者入院時GCS評分較高，但48 h內(nèi)降至3～8分。排除GCS評分小于3分，雙側(cè)瞳孔散大者；明確的嚴重心肺功能障礙，其他主要臟器疾病者；惡性腫瘤患者；精神障礙患者。將患者隨機分為兩組。A組51例，男34例、女17例，年齡(44.3±14.2)歲，GCS評分(5.9±2.4)分，硬膜外血腫10例、硬膜下血腫12例、腦挫裂傷18例、彌漫性軸索損傷11例，實施開顱手術(shù)20例，傷后至送醫(yī)院時間3.7 h，單側(cè)瞳孔散大17例、雙側(cè)瞳孔散大8例，首次頭顱CT表現(xiàn)中線移位>5 mm者39例。B組52例，男38例、女14例，年齡(40.3±14.5)歲，GCS評分(5.2±2.2)分，硬膜外血腫9例、硬膜下血腫12例、腦挫裂傷19例、彌漫性軸索損傷12例，實施開顱手術(shù)23例，傷后至送醫(yī)院時間3.8 h，單側(cè)瞳孔散大20例、雙側(cè)瞳孔散大9例，首次頭顱CT表現(xiàn)中線移位>5 mm者37例。兩組一般資料具有可比性。

1.2顱內(nèi)壓監(jiān)測及治療方法A組部分患者因顱內(nèi)血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)而行開顱手術(shù)，術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測。A組均在入院后48 h內(nèi)進行腦室置管有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測期間控制顱內(nèi)壓維持在20 mmHg以下。B組患者則依據(jù)患者生命體征變化、瞳孔變化、頭顱CT以及其他臨床表現(xiàn)進行顱內(nèi)壓的判斷，若患者出現(xiàn)顱高壓危象(血壓升高、心率、呼吸減慢)、意識障礙加重、瞳孔散大或者眼球運動受限等癥狀，則認為存在顱內(nèi)壓增高。兩組患者判斷為顱內(nèi)壓上升時則依據(jù)降顱內(nèi)壓的基本原則，應(yīng)用律性高滲脫水藥(一般采用20%甘露醇250 mL，每8 h 1次，嚴重者則增加到每6 h 1次，或者和速尿聯(lián)合使用)、溫和的過度通氣(采用氣囊輔助呼吸，增加通氣量)、腦室引流(對于彌漫性腦腫脹，采用腦室外引流的方式減少腦容量，降低顱壓)以及應(yīng)用氯丙嗪25 mg、異丙嗪25 mg、杜冷丁50 mg聯(lián)合冬眠治療等治療方式控制顱內(nèi)壓。

1.3觀察方法比較兩組過度通氣治療、冬眠治療例數(shù)，14天、6個月的病死率，ICU治療時間(患者在ICU實施至少1個由腦外傷引起的相關(guān)并發(fā)癥治療的時間)，住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。以GOS評分>3分為預(yù)后良好，≤3分為預(yù)后不良。

2結(jié)果

A、B組14天病死率分別為21.5%、25%，6個月累計病死率分別為39.2%、42.3%，住院時間分別為(37.2±8.9)、(39.1±8.4)d，ICU治療時間分別為(10.0±3.7)、(8.8±3.5)d，6個月時GOS評分顯示預(yù)后良好分別為10、10例，過度通氣治療分別為19、25例，冬眠治療分別為16、9例，兩組過度通氣治療、冬眠治療比較，P均<0.05。

A組顱內(nèi)壓監(jiān)測腦室置管相關(guān)并發(fā)癥中發(fā)生感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管脫出、腦出血各1例。A、B組發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥分別為18、20例，其中感染分別為5、6例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分別為7、7例，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥分別為4、5例，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥分別為2、2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型腦損傷患者治療的意義及作用一直以來存在爭議。Bratton等認為顱內(nèi)壓監(jiān)測進行降顱內(nèi)壓治療對外傷性腦損傷患者具有積極的作用，可以有效提高患者復(fù)蘇率、生存率和生存質(zhì)量，并且提出了重型腦損傷患者治療指南，建議在外傷性腦損傷患者昏迷期間出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓升高時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。然而大量的報道[3,4]則認為顱內(nèi)壓監(jiān)測下的治療對于患者預(yù)后無明顯改善作用，并且認為Bratton等的研究是非隨機性的，不具有科學(xué)性。Chesnut等[5]認為部分報道過分夸大了顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義，顱內(nèi)壓監(jiān)測對于腦損傷患者非常重要，是觀察患者顱內(nèi)壓變化和預(yù)測患者預(yù)后的重要指標，這一點是毋庸置疑的，但是基于顱內(nèi)壓監(jiān)測的數(shù)值進行的治療并不能明顯改善患者的預(yù)后，Meyer等[6]也持相同的觀點。本研究對患者進行嚴格的篩選，將所有入選患者隨機分為兩組，經(jīng)過積極的治療后對患者的預(yù)后情況、治療情況及并發(fā)癥情況進行比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在傷后14天和6個月病死率沒有明顯的差別，且6個月時生存患者的生存質(zhì)量評估沒有明顯的差異性。不同的研究中心對顱內(nèi)壓監(jiān)測治療的研究結(jié)果完全相反的原因考慮主要有以下幾點：①各中心所采用的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法不同。目前主要有經(jīng)腦實質(zhì)置管監(jiān)測和腦室內(nèi)置管監(jiān)測兩種監(jiān)測方式，腦實質(zhì)監(jiān)測更易操作，并且對顱內(nèi)壓監(jiān)測的數(shù)值更為精準，因此應(yīng)用更加廣泛；而腦室內(nèi)置管則兼具排除腦脊液減輕顱內(nèi)壓的治療效果。因此不同的監(jiān)測方法有可能獲得不同的結(jié)論，應(yīng)進一步統(tǒng)一監(jiān)測標準，獲得更加合理的結(jié)論。②各中心設(shè)置進行干預(yù)的顱內(nèi)壓的標準不同。一般認為顱內(nèi)壓達到20 mmHg及以上時進行干預(yù)，但是也有學(xué)者認為在21～22 mmHg時進行干預(yù)也可，不同的標準導(dǎo)致治療效果可能會出現(xiàn)偏差。③所入選的病例不一致。由于不同的中心來自不同的地區(qū)，所入選的患者人種、身體素質(zhì)以及創(chuàng)傷情況等也不同，這也可能會導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。本研究采用腦室置管顱內(nèi)壓監(jiān)測，所選顱內(nèi)壓干預(yù)標準為20 mmHg，其結(jié)果具有一定的科學(xué)性。

在相關(guān)治療的比較中，顱內(nèi)壓監(jiān)測組應(yīng)用冬眠治療比較多，可能是因為顱內(nèi)壓監(jiān)測患者躁動易導(dǎo)致顱內(nèi)置管移位或者脫出，因此加強冬眠治療是必要的措施。而在過度通氣治療方面，臨床經(jīng)驗治療組則要多于顱內(nèi)壓監(jiān)測組，主要原因是因為臨床經(jīng)驗并不能實時確定顱內(nèi)壓的數(shù)值，而顱內(nèi)壓監(jiān)測組則可以依據(jù)顱內(nèi)壓變化來制定治療方案。

在并發(fā)癥方面，除顱內(nèi)壓監(jiān)測組額外增加的置管風(fēng)險外，兩組其余并發(fā)癥無明顯差別，但只要能夠合理地對患者進行監(jiān)測和護理，置管風(fēng)險發(fā)生率并不高，并不會明顯增加患者的危險性。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測可直觀地了解重型腦損傷患者顱內(nèi)壓的變化，可作為治療的重要依據(jù)，但依據(jù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測實施降顱壓治療并不改善重型腦損傷患者預(yù)后。

參考文獻：

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[5] Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury[J]. N Engl J Med, 2012,367(26):2471-2481.

[6] Meyer MJ, Megyesi J, Meythaler J, et al. Acute management of acquired brain injury part Ⅱ: an evidence-based review of pharmacological interventions[J]. Brain Inj, 2010,24(5):706-721.

(收稿日期：2014-10-21)

中圖分類號：R651.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.031