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      銀屑病并發(fā)砷角化癥及鱗癌1例報告

      2015-04-04 20:12:37楊建峰楊凌飛剛寧
      山東醫(yī)藥 2015年11期
      關(guān)鍵詞:鱗屑角化軟膏

      楊建峰,楊凌飛,剛寧

      (1鄭州市第九人民醫(yī)院,鄭州450053;2鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

      患者男,72歲。因四肢、軀干反復(fù)出現(xiàn)紅斑鱗屑41 a,雙手出現(xiàn)增生物8 a,繼發(fā)潰爛0.5 a來我院就診。41年前患者四肢、軀干反復(fù)出現(xiàn)紅斑鱗屑,曾多次在外院就診,并行組織病理學(xué)檢查,確診為尋常型銀屑病,治療方法及用藥種類較多。15年前曾注射砷劑(具體劑量不明),13年前曾口服白血寧,間斷交替外用芥子氣軟膏、雄黃軟膏近3年,并服用含有雄黃的中藥,銀屑病皮損逐漸消退。8年前雙手相繼出現(xiàn)少量綠豆大小疣狀物,未診治,疣狀物逐漸增多增大。半年前,部分皮損表面漸破潰且向周圍擴大,經(jīng)多次換藥治療,未能痊愈,患者既往體健,無明確光療史,子女中有1男患銀屑病,家族中無腫瘤病史記載。體格檢查:T 36.5℃,雙腋下、腹股溝等部位未觸及腫大淋巴結(jié),系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。頭發(fā)干枯、斑白稀疏,指(趾)甲扁平,軀干、四肢見少數(shù)指甲大小鱗屑性紅斑,可見銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點狀出血。雙手可見十余處綠豆至黃豆大小黃色或淡黃色角化皮損,部分表面疣狀增生,右手小拇指伸側(cè)增生皮損(1.5 cm×2.0 cm)繼發(fā)糜爛,形成不規(guī)則潰瘍伴少量分泌物,基底無毛細血管擴張。實驗室檢查:血、尿常規(guī)及心、肝、腎功能正常,化驗?zāi)蛏闉?0.032 mg/L(正常 <0.08 mg/L),胸部X線、B超及心電圖檢查未見異常。組織病理學(xué)檢查:破潰皮損邊緣組織病理檢查顯示鱗狀細胞團不規(guī)則向下增生,深達真皮,瘤細胞體積較大,呈圓形或不規(guī)則形,胞質(zhì)透明呈空泡化,染伊紅色,與周圍組織分界不清,癌巢內(nèi)可見瘤細胞團包繞的角珠,符合鱗狀細胞癌Ⅰ級。診斷:①尋常性銀屑病;②砷角化癥;③鱗狀細胞癌Ⅰ級。治療:明確診斷后,右手小拇指潰瘍癌灶行局部鱗癌擴大切除加弧形皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù),手部其他皮損采取定期放射治療。3個月后給予阿維A膠囊10 mg,2次/d。1.5個月后停藥,檢查顯示軀干、四肢紅斑鱗屑皮損減輕,雙手部分角化皮損明顯變薄,移植皮瓣生長良好,未出現(xiàn)繼發(fā)糜爛、潰瘍,現(xiàn)正在繼續(xù)隨訪中。

      討論:銀屑病是一種易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病,病理表現(xiàn)為表皮角化過度及角化不全。角化不全區(qū)域內(nèi)可見中性粒細胞構(gòu)成的小膿腫,顆粒層明星減少或消失,棘層增厚,表皮突延伸,其下端增寬。真皮乳頭延呈杵狀,周圍可見淋巴細胞,嗜中性白細胞等浸潤。其本身自發(fā)癌變的可能性很小,繼發(fā)鱗癌通常與紫外線照射、砷、煤焦油等化學(xué)因素、應(yīng)用免疫抑制劑、細胞毒性藥物及光化學(xué)療法等有關(guān)[1]。Tam 等[2]1979 年首先報道長波紫外線治療銀屑病繼發(fā)鱗癌,國內(nèi)先后報道了銀屑病并發(fā)鱗癌的病例,這些患者大部分有明確服用過免疫抑制劑如白血寧、乙亞胺、乙雙嗎啉等,同時或使用芥子氣軟膏、雄黃軟膏及紫外線光治療史。過量接觸砷劑最早是由于長期接觸染料、農(nóng)藥、制革產(chǎn)業(yè)或者長期飲用高砷水所致。近幾年來,隨著人們衛(wèi)生和環(huán)保意識的增強,其發(fā)病率明顯下降,但醫(yī)源性的藥物因素,特別是含有砷劑的藥物(如中藥雄黃、朱砂等),所引發(fā)的疾病時有發(fā)生。已有資料表明,砷是一種癌基因的誘導(dǎo)劑,被誘導(dǎo)的基因復(fù)制、重組、擴增并被病毒所激活,從而引起機體組織的惡性腫瘤。長期接觸砷制劑引起皮膚最特征性變化就是砷角化,繼之引起皮膚的惡性腫瘤[3]。本例患者在40余年的銀屑病病程中,曾多次長時間使用過砷劑、芥子氣軟膏、雄黃軟膏、免疫抑制劑等,我們認為這些藥物因素導(dǎo)致了表皮細胞由良性增生逐漸發(fā)展為不典型增生,進而導(dǎo)致雙手出現(xiàn)砷角化并繼發(fā)糜爛導(dǎo)致鱗癌。這提示臨床醫(yī)師在常規(guī)治療銀屑病的過程中,在重視臨床療效的同時,應(yīng)考慮藥物可能帶來的不良后果,盡量避免長期或反復(fù)使用含砷劑或芥子氣等外用藥以及可能引起嚴重不良反應(yīng)的內(nèi)用藥、免疫抑制劑等,并告知患者加強自我保護意識,避免醫(yī)源性損害。本例患者尿砷含量盡管在正常范圍之內(nèi),但根據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查,具備了砷角化癥繼發(fā)鱗癌的典型臨床表現(xiàn)。目前,針對銀屑病有效而且無嚴重不良反應(yīng)的療法較多,我們應(yīng)用維生素D3類似物與糖皮質(zhì)激素或B波段紫外線聯(lián)合使用,取得較好的近期療效。

      [1]趙辯.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1123.

      [2]Tam DW,Van Scott EJ,Urbach F.Bowen's disease and squamous cell carcinoma.occurrence in a patient with psoriasis after topical,systemic,and PUVA therapy [J].Arch Dermatol,1979,115(2):203-204.

      [3]李寧,李冠群,朱學(xué)俊.醫(yī)源性慢性砷中毒繼發(fā)皮膚鱗癌及多部位 Bowen病1 例[J].臨床皮膚科雜志,1994,23(2):89-90.

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