王 薇，宋志靖，宋 敏，雒成林，李菊蓮

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，蘭州 甘肅 730000； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，蘭州 甘肅 730000)

·醫(yī)史文獻(xiàn)·

椎動脈型頸椎病中醫(yī)臨床證候的文獻(xiàn)研究*

王 薇1，宋志靖1，宋 敏1，雒成林1，李菊蓮2

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，蘭州 甘肅 730000； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，蘭州 甘肅 730000)

目的：通過近20年的文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)分析相結(jié)合的方法，探求椎動脈型頸椎病的常見臨床證候分型。方法：計算機(jī)檢索CNKI和萬方醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)由2名評價者篩選文獻(xiàn)、提取資料、交叉核對、錄入數(shù)據(jù)、分析排序。運(yùn)用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)和累積頻率分析，分析對比不同分型頻數(shù)和累積頻率變化。結(jié)果：統(tǒng)計文獻(xiàn)中中醫(yī)證候分型202種(次)，名稱共計63種，依據(jù)證候標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一相近證候名稱后有29種標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候，并依據(jù)頻數(shù)排序。結(jié)論：椎動脈型頸椎病可分為氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火、肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結(jié)/搏、痰濁阻滯/凝聚等5型辨證論治。

椎動脈型頸椎??；中醫(yī)臨床證候；分型；文獻(xiàn)研究

椎動脈型頸椎病(cervicalspondylosisofvertebralarterytype，CSA)是臨床常見病、多發(fā)病，是頸椎病臨床分型中的一種類型。國內(nèi)頸椎病的發(fā)病率為3.8%～17.6%，其中約70%伴有椎動脈受累[1]。中醫(yī)藥臨床治療CSA療效明顯，但缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)臨床證候分型來指導(dǎo)臨床辨證論治。筆者通過對1993—2013年近20年臨床文獻(xiàn)報道進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討統(tǒng)一CSA證型，建立中醫(yī)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)及癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

1 一般資料

本次研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源于1993—2013年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和1993—2013年萬方醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫資料，以關(guān)鍵詞“頸性眩暈”“椎動脈型頸椎病”“中醫(yī)分型”“中醫(yī)證候”等檢索文獻(xiàn)，共得文獻(xiàn)6 507篇(頸性眩暈2 334篇，椎動脈型頸椎病4 173篇)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，逐一篩選，納入文獻(xiàn)50篇，其中最多證候分型9型，最少2型，平均分型種類(4.06±1.33)型。

2 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]規(guī)定或與之相近的中醫(yī)證候名稱。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中提到的，或與之相近的中醫(yī)證候名稱。所選文獻(xiàn)符合椎動脈型頸椎病(含頸性眩暈)診斷標(biāo)準(zhǔn)；所選文獻(xiàn)有完整的中醫(yī)證候分型。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

僅有一種中醫(yī)證候的文獻(xiàn)；重復(fù)收集的文獻(xiàn)。

3 研究方法與統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計并分類檢索到的文獻(xiàn)，2名數(shù)據(jù)錄入者交互核對將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中醫(yī)證候分型錄入Excel工作表中，依據(jù)中醫(yī)證候分型統(tǒng)計，根據(jù)發(fā)病機(jī)制和致病因素，結(jié)合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]中證候部分、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一相近的證型名稱，以利于統(tǒng)計分析。依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]對統(tǒng)計文獻(xiàn)中中醫(yī)證候名稱標(biāo)準(zhǔn)化，以利于標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計分析。將統(tǒng)計文獻(xiàn)中“氣血不足”“氣血虧虛”“氣血雙虛”“氣虛血虧”名稱統(tǒng)一為“氣血兩虛”；“中氣內(nèi)陷”“中氣虛弱”“中氣不足”“氣虛下陷”名稱統(tǒng)一為“中氣下陷”；“血虛眩暈”名稱統(tǒng)一為“血虛動/生風(fēng)”；“氣虛瘀滯”“氣虛血滯”名稱統(tǒng)一為“氣虛血瘀”；“肝腎不足”“肝腎虧虛”“腎虛肝旺”名稱統(tǒng)一為“肝腎陰虛/虛火”；“腎精虧乏”“腎精不足”“精髓不足”名稱統(tǒng)一為“腎精/氣虧虛”；“腎陰不足”“腎虛陽越”名稱統(tǒng)一為“腎陰虛/熱”。將統(tǒng)計文獻(xiàn)中“肝陽上擾”“肝風(fēng)上擾”“化熱生風(fēng)”名稱統(tǒng)一為“肝陽上亢/上擾/亢盛”；“風(fēng)陽上擾”“風(fēng)陽上亢”“燥熱上擾”名稱統(tǒng)一為“風(fēng)/肝陽上擾”；“邪郁少陽”“少陽郁熱”“少陽樞機(jī)不利”名稱統(tǒng)一為“邪入少陽”；“瘀血阻閉”名稱統(tǒng)一為“瘀血阻絡(luò)”；“痛痹血瘀”名稱統(tǒng)一為“瘀血犯頭”；“痰濁壅盛”“痰濁中阻”名稱統(tǒng)一為“痰濁/阻滯/凝聚”；“痰瘀阻絡(luò)”“痰瘀內(nèi)阻”“痰瘀交阻”“瘀痰交阻”“痰瘀互阻”名稱統(tǒng)一為“痰瘀互結(jié)/搏”；“痰濕阻滯”“痰濕內(nèi)阻”“痰濕交阻”名稱統(tǒng)一為“痰濕阻絡(luò)/痹”；“痰濁上蒙”名稱統(tǒng)一為“痰蒙清竅”。將統(tǒng)計文獻(xiàn)中“風(fēng)邪上擾”“風(fēng)邪痹阻”名稱統(tǒng)一為“風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”；“寒凝項背”“寒凝經(jīng)脈”“寒凝督脈”名稱統(tǒng)一為“寒滯經(jīng)脈”；“風(fēng)寒阻絡(luò)”“風(fēng)寒束絡(luò)”“風(fēng)寒痹痛”“風(fēng)寒痹阻”“外感風(fēng)寒”名稱統(tǒng)一為“風(fēng)寒犯頭”；“濕熱內(nèi)擾”名稱統(tǒng)一為“濕熱阻痹”；“寒濕痹阻”名稱統(tǒng)一為“寒濕阻/凝滯”；“風(fēng)寒濕型”名稱統(tǒng)一為“風(fēng)寒濕凝滯筋骨證”；“經(jīng)腧不利”“太陽經(jīng)腧不利”名稱統(tǒng)一為“經(jīng)氣不利證”。

本次統(tǒng)計文獻(xiàn)中中醫(yī)證候分型202種(次)，名稱共計63種，依據(jù)證候標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一相近證候名稱后有29種中醫(yī)證候名稱，將這29種中醫(yī)證候名稱進(jìn)行降序排列，再以阿拉伯?dāng)?shù)字1，2，3……編錄原始代碼，每一個代碼對應(yīng)一個中醫(yī)證候分型，在Excel工作表中形成原始數(shù)據(jù)庫。運(yùn)用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)和頻率分析，分析對比不同分型頻數(shù)和累積頻率變化。

4 結(jié) 果

統(tǒng)一名稱后的29種標(biāo)準(zhǔn)證候按照頻數(shù)降序排列見表1，臨床常見5種證候依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)證候癥狀表現(xiàn)見表2。

表1 29種標(biāo)準(zhǔn)證候按照頻數(shù)降序排列后的中醫(yī)證候頻數(shù)及累積頻率

表1中顯示，從“虛”“實”分型來看，屬“虛”證候9個，累積頻率為40.1% ，屬“實”證候20個，累積頻率為59.9%。屬“虛”證候頻數(shù)在20次以上的有2個證型：“氣血兩虛”和“肝腎陰虛/虛火”。屬“實”證候頻數(shù)在20次以上的證候沒有，頻數(shù)在15～20之間的有1個：“肝陽上亢/上擾/亢盛”；頻數(shù)在10～15之間的有3個：“痰瘀互結(jié)/搏”“痰濁/阻滯/凝聚”“痰濕阻絡(luò)/痹”。表明“虛”證證候分型比較集中，而“實”證證候分型比較分散。從“痰”“瘀”分型來看，屬“痰”的證候6個，頻數(shù)51，累積頻率為25.3%，屬“瘀”證候6個，頻數(shù)40，累積頻率為19.8%?！疤怠焙汀梆觥毕嗷ソY(jié)合的證候有1個。從“肝(膽)”“心”“脾”“腎”分型來看，屬“肝(膽)”的證候5個，頻數(shù)53，累積頻率為26.3%；屬“心”證候1個，頻數(shù)1，累積頻率為0.5%；屬“脾”證候2個，頻數(shù)6，累積頻率為3.0%；屬“腎”證候3個，頻數(shù)12，累積頻率為6.0%。表明分型中以“肝(膽)”“脾”“腎”為常見。

通過分析還可以看出，在對納入的文獻(xiàn)證型分布研究中，頻數(shù)居于前10種的證型依次為氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火、肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結(jié)/搏、痰濁阻滯/凝聚、氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)/痹、氣虛血瘀、痰濕中阻、腎精/氣虧虛等，累積頻率71.9%。而其中有4種證型從“痰”分型，合計頻數(shù)45，高于排在第1位的氣血兩虛型(30)。進(jìn)一步說明，痰證在椎動脈型頸椎病中是一類重要證型。椎動脈型頸椎病實證證型以肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結(jié)/搏、痰濁阻滯/凝聚為主，虛證證型以氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火為主。另外，從數(shù)據(jù)得出，從“肝(膽)”分證型的頻數(shù)遠(yuǎn)高于其他臟腑，在臨床上較為常見，從一個側(cè)面印證了諸多醫(yī)家“從肝論治”的臨床意義。由此可見，椎動脈型頸椎病的辨證關(guān)鍵是分清虛實、辨明臟腑。

表2 常見5種中醫(yī)證候分型臨床主要癥狀

由表2可見，椎動脈型頸椎病的臨床表現(xiàn)癥狀在臨床上較為復(fù)雜，除表現(xiàn)較為突出的眩暈癥狀外，CSA患者出現(xiàn)頻率較高的癥狀分別是神疲乏力、腰膝酸軟、嗜睡、健忘、口干、怕冷、舌質(zhì)偏暗、失眠、自汗、畏風(fēng)[5]。臨床常見5種中醫(yī)證候除見上述癥狀及頸肩部僵痛、頭痛頭暈、頭重昏蒙外，還可見《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]中證候部分規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)證候癥狀。

5 討 論

中醫(yī)學(xué)對CSA的治療從“眩暈”“頭痛”“痹證(項痹)”“頸肩痛”“項強(qiáng)”等范疇分型辨證論治。在CSA分型論治中統(tǒng)一證型，建立中醫(yī)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)及癥狀標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分型和標(biāo)準(zhǔn)癥狀論治，可以為規(guī)范臨床治療標(biāo)準(zhǔn)化路徑做好基礎(chǔ)工作，在治療中更加突出和注重辨證論治，使中藥治療CSA更系統(tǒng)、更優(yōu)化、更細(xì)致、更高效。

通過研究，中醫(yī)臨床證候辨證分型時，①辨“虛實”。在研究中提示：“虛”證證候分型比較集中，而“實”證證候分型比較分散；此外，屬“虛”證候中的“氣血兩虛”和“肝腎陰虛(虛火)”在臨床中較為常見。因此，從“虛”論治椎動脈型頸椎病占據(jù)重要地位。此亦體現(xiàn)古人“上虛則眩，下虛亦眩，無虛不做?！钡谋孀C理論。②辨明“痰”。“痰”在臨床上作為病理產(chǎn)物和致病因素，在臨床是導(dǎo)致CSA發(fā)病的主導(dǎo)致病因素。明代龔?fù)①t曰：“大凡頭眩者，痰也。”[6]表明“痰”是引起眩暈的重要因素。朱丹溪《丹溪心法·頭眩》有“無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”的記載，提倡痰火、痰濕致眩之。正如其所說：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！敝嗅t(yī)又將痰分為寒痰、風(fēng)痰、熱痰、濕痰及燥痰，分型辨證治療時當(dāng)加以區(qū)別。此進(jìn)一步表明古今醫(yī)家“從痰論治”的準(zhǔn)確性和必要性。③辨臟腑。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動主升，肝郁化火傷陰，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動而發(fā)眩暈[7]；脾主升，清陽之氣有賴中焦陽氣之升發(fā)滋養(yǎng)。明代王肯堂撰《證治準(zhǔn)繩》云：“頸痛頭暈非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利。”故此臟腑之辨，既要分明，亦要相系。

總之，辨證分型論治應(yīng)當(dāng)綜合多方因素，不宜片面，以偏概全，亦是“眩暈癥，皆屬肝，肝風(fēng)木，相火干，風(fēng)火動，兩動搏，頭旋轉(zhuǎn)，眼紛繁，虛痰火，各分觀，究其指，總一般”。證候分型主要責(zé)之于“虛”“痰”“火”“肝”“脾”“腎”。因此，對于椎動脈型頸椎病的分型治療可以從氣血兩虛、肝腎陰虛/虛火、肝陽上亢/上擾/亢盛、痰瘀互結(jié)/搏、痰濁阻滯/凝聚等5型為主辨證論治，關(guān)鍵在于分清虛實、辨明臟腑、分型論治、殊途同歸。

[1]潘之清.實用脊柱病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：306.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語[M].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2004.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：189-190.

[5]魏毅，梁偉雄，陳炳坤，等.椎動脈型頸椎病中醫(yī)證候分布規(guī)律的臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].新中醫(yī)，2007，39(7)：47-48.

[6]龔?fù)①t.萬病回春[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：216.

[7]任紹林.從肝風(fēng)論治眩暈[J].光明中醫(yī)，2008，23(8)：1145.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0049-03

R681.5+

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.24

宋敏，教授，sm@gszy.edu.cn

國家自然基金項目(81360554)；甘肅省教育廳項目(1106B-06)；甘肅省重點(diǎn)中醫(yī)藥科研項目(GZK-2010-Z14)；甘肅省高校研究生導(dǎo)師科研項目(1206-01)；甘肅中醫(yī)學(xué)院中青年基金課題(ZQ2011-11)

2014-10-28；

2014-11-17