劉 琛

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院乳腺科，福建 福州 350003）

王惠珍主任醫(yī)師為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院教授、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)40余載，擅長中醫(yī)婦科病的診治，主張謹(jǐn)遵生理，辨重氣血；明晰標(biāo)本，掌握緩急；審證求因，辨證診治；攻補(bǔ)兼施，攻伐勿過；四診合參，注重舌診。對高泌乳素血癥、月經(jīng)失調(diào)、不孕癥等婦科病有比較深入的研究?，F(xiàn)對導(dǎo)師應(yīng)用丹梔逍遙散治療肝經(jīng)郁熱夾瘀型高泌乳素血癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 丹梔逍遙散功效

本方來源于明代薛立齋《薛氏醫(yī)案·內(nèi)科摘要》，是在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎(chǔ)上加入牡丹皮、梔子發(fā)展而來，又名八味逍遙散。原方主治肝郁血虛，內(nèi)有郁熱證。全方共8味藥。方中牡丹皮、梔子清肝泄熱，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，白術(shù)、茯苓、甘草健脾助運(yùn)。全方體現(xiàn)了《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”未病先防的治則。王惠珍常在原方疏肝的基礎(chǔ)上加用清熱涼血藥黃芩、生地等熱者寒之，麥芽、神曲相配消食回乳。桃仁、川芎、法半夏活血化痰散瘀，菟絲子補(bǔ)益肝腎。全方補(bǔ)中有泄，攻補(bǔ)相兼，氣血共治，使氣血調(diào)和，沖任通盛，熱有所出，散郁不留瘀，全方有疏肝清熱、化瘀調(diào)經(jīng)之功。

2 高泌乳素血癥

高泌乳素血癥（HPRL）是多種原因?qū)е麓贵w泌乳素（PRL）分泌增多的疾病，與下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)及垂體微腺瘤的關(guān)系密切[1]。中醫(yī)并無高泌乳素血癥病名，根據(jù)其主要臨床癥狀，古代醫(yī)家多歸于“月經(jīng)不調(diào)”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“溢乳”等范疇。王惠珍認(rèn)為HPRL乃屬先天稟賦不足，或七情內(nèi)傷、人流大產(chǎn)、飲食失節(jié)、勞倦過度等損傷了腎氣、脾胃，肝氣不疏，郁而化火，腎虛水不涵木，則肝郁火旺，二者互為因果，臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂、沖任失調(diào)，而致痰、濕、瘀互結(jié)，造成泌乳素抑制功能失控，血中泌乳素水平升高，月經(jīng)失調(diào)等，故屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以腎（陰、陽、精、氣）虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)是以肝郁為主，并表現(xiàn)出痰、瘀、濕、郁四方面，且臨床所見常是虛實(shí)相兼。肝郁在各型中都多兼有，且自始至終貫穿于整個病程變化之中。治療時當(dāng)抓住肝郁這個主要病機(jī)，以調(diào)肝為主，兼以健脾、補(bǔ)腎、滋陰，輔以清熱、祛濕、化痰、活血之法。針對肝經(jīng)郁熱夾瘀，多以丹梔逍遙散加減論治。

3 病案舉例

陳某，22，已婚，于2014年5月21日初診。1年多來乳頭溢液，月經(jīng)周期延后，約40天一行，經(jīng)量減少，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)，偶有腰酸，2014年5月13日于我院行PRL：610.83uIU/mL?，F(xiàn)正值月經(jīng)周期第10天，口苦咽干，納可寐欠安，二便自調(diào)，舌尖邊紅有瘀斑，苔黃根膩，脈弦。LMP（末次月經(jīng)）為2014年5月11日～5月16日。診為溢乳（肝經(jīng)郁熱夾瘀），月經(jīng)后期。治宜疏肝清熱，化瘀調(diào)經(jīng)。方選丹梔逍遙散加減。藥用丹皮12g，梔子9g，當(dāng)歸12g，白芍9g，柴胡9g，茯苓15g，川芎9g，桃仁9g，法半夏9g，黃芩9g，生地9g，神曲12g，淡豆鼓9g，菟絲子15g，麥芽50g。7劑。二診：口苦咽干癥狀減輕，夜寐欠安，余癥述同前，無訴不適。納可，二便自調(diào)。舌尖微紅邊有瘀斑齒痕、苔薄，脈弦。上方減茯苓、桃仁、黃芩、神曲、淡豆鼓，改麥芽20g，加茯神15g、合歡皮9g、菟絲子15g、女貞子15g、地骨皮9g。7劑。服7劑后溢乳消失，月經(jīng)來潮。3個月后隨訪無復(fù)發(fā)。

按：張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中指出：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下為月經(jīng)，上為乳汁?！惫屎笫烙小敖?jīng)、乳同源”之說。中醫(yī)認(rèn)為乳房屬足陽明胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，經(jīng)血、乳汁同源于脾胃，其排泄溢出均有賴于肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有度；腎為月經(jīng)之本，然而月經(jīng)的調(diào)節(jié)又取決于肝，肝藏血主疏泄?！杜拼橐吩啤胺蚪?jīng)水者，陰血也，屬沖任二脈所主，上為乳汁，下為血水”，脾為氣血生化之源，肝主疏泄，故高泌乳素血癥與肝、脾、腎有密切的關(guān)系?！短ギa(chǎn)心法》“肝經(jīng)怒火上沖，乳脹而溢?！备谓?jīng)郁滯是高泌乳素血癥的核心病機(jī)，自始至終貫穿于整個病程變化之中，葉天士云：“女子以肝為先天?！迸R床上本病以肝氣郁結(jié)，氣郁化火較多見，治療以疏肝解郁化瘀，清泄肝火為主。

王惠珍認(rèn)為子宮與乳房一上一下，一里一外，藉沖脈、胃、肝、腎等經(jīng)脈相連，形成了表里關(guān)系。子宮與乳房生理上開合泄閉，相互協(xié)調(diào)，病理上互相影響，治療上亦可互相影響。如女子每月有月經(jīng)的來潮，則無乳汁的分泌；分娩后子宮閉合復(fù)舊，而乳房則表現(xiàn)開泄而出現(xiàn)泌乳。子宮與乳房之間的這種開合泄閉，保持著動態(tài)的平衡。若子宮與乳房之間開合泄閉功能失調(diào)，臨床上則常見有閉經(jīng)-溢乳綜合征等[2]?；颊呓?jīng)、乳同病，結(jié)合舌脈證屬肝經(jīng)郁熱夾瘀。王惠珍主張以調(diào)肝為先機(jī)，以丹梔逍遙散加減對癥治療。方中丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導(dǎo)熱下行，柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)健脾，方中重用麥芽，其雖為脾胃藥而又具疏肝氣之特征，可增強(qiáng)柴胡疏肝解郁之功用。夜寐欠安，常加合歡皮、夜交藤、茯神，心煩不安加黃芩、淡豆鼓，痰濁內(nèi)結(jié)加法半夏，胸悶者常加郁金，腰酸加女貞子補(bǔ)益肝腎；口渴加地骨皮滋陰清熱。

藥理研究證明，炒麥芽能降低PRL，含有麥角類化合物，有類多巴胺作用，抑制PRL分泌[3-6]。白芍配甘草有明顯降低PRL的作用，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其能刺激垂體前葉多巴胺受體，使血中PRL正?；?。白芍總苷（TGP）是白芍干燥根中提取的主要有效成分，TGP除了具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激和免疫調(diào)節(jié)等作用之外，對下丘腦－垂體－腎上腺軸的內(nèi)分泌功能亦有明顯影響[7]。因此，治療肝郁血瘀型高泌乳素血癥的臨床療效顯著，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，無不良反應(yīng)。

[1] 湯傳梅.高泌乳素血癥的病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].山西中醫(yī)，2008，24（1）：54-55.

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[5] 宋光明，楊娟.丹梔逍遙散加味治療卒中后抑郁的療效觀察[J].天津中醫(yī)藥，2008，25（4）：296-298.

[6] 曹立幸，韓冰，李同璽，等.活血化瘀軟堅散結(jié)法對子宮內(nèi)膜異位癥細(xì)胞免疫和體液免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].天津中醫(yī)藥，2003，20（4）：25-28.

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