王海，嚴(yán)肅，李宏軍

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730）

精索靜脈曲張為泌尿男科常見疾病，并可對睪丸生精功能產(chǎn)生一定的不良影響［1］。雖然手術(shù)是否能提高其生育能力尚存在爭議，但對不育癥患者，手術(shù)治療精索靜脈曲張改善精液質(zhì)量已為多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)同。但由于手術(shù)指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］，對復(fù)雜精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證的掌握更為困難，尤其是手術(shù)后療效不滿意患者的后續(xù)治療，是否選擇再次手術(shù)，相關(guān)探索較少。本文回顧一例疑似精索靜脈曲張手術(shù)治療失敗患者的診治經(jīng)過，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討精索靜脈曲張再次治療的手術(shù)指征。

一、病歷資料

1.病例：男性，21歲，未婚，左下腹墜痛不適漸加重1個月。

2.精液常規(guī)：pH7.0，精液量4.9ml，液化時間30min，精液涂片鏡檢僅偶見一個活精子。

3.查體：左側(cè)陰囊可見明顯的下墜和膨隆，觸診雙側(cè)陰囊具有明顯的壓縮感，平臥后局部的下墜和飽滿明顯緩解。

3.超聲檢查：左精索靜脈直徑0.36cm，右精索靜脈直徑0.26cm，乏氏動作僅左側(cè)可見返流；左側(cè)睪丸4.6cm×2.6cm×2.0cm，右側(cè)睪丸5.6cm×3.3cm×2.7cm，雙側(cè)睪丸包膜光整，內(nèi)部回聲均勻。

住院后經(jīng)各項(xiàng)檢查確診為雙側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)Ⅲ度，右側(cè)Ⅱ度）伴局部不適及精液質(zhì)量嚴(yán)重異常。

二、治療經(jīng)過

在排除手術(shù)禁忌證后，行腹腔鏡雙側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。

術(shù)后2個月自覺局部墜脹、疼痛癥狀明顯緩解，但雙側(cè)精索靜脈迂曲較術(shù)前更加明顯，患者懷疑手術(shù)失敗，要求再次手術(shù)治療到我院就診。

再次入院后查體：雙側(cè)陰囊膨隆飽滿，觸診精索靜脈壓縮感明顯，但平臥后無明顯緩解，增加腹壓后亦無明顯加重。超聲檢查：左側(cè)精索靜脈直徑0.31cm，右側(cè)精索靜脈直徑0.24cm，乏氏動作后雙側(cè)均未見明顯返流；右睪丸鞘膜積液深約3cm。

結(jié)合上述查體及輔助檢查資料，推測患者左側(cè)精索靜脈曲張存在，右睪丸鞘膜積液為術(shù)后局部組織水腫、局部回流受阻可能性大，建議暫不考慮手術(shù)治療，觀察等待，并對局部不適給予對癥藥物（邁之靈300mg，2次／d）及物理治療（下腹部熱敷）。

三個月后復(fù)診，復(fù)查精液常規(guī)，精液質(zhì)量有所改善：pH7.0，液化時間30 min，精液量4.6 ml，鏡檢可見0～3 個活精子／HPF，0～3 個死精子／HPF。超聲檢查：左側(cè)精索靜脈寬0.42cm，右側(cè)精索靜脈寬0.34cm，乏氏動作后未見明確返流；右側(cè)睪丸5.7cm×3.3cm ×2.8cm，左側(cè)睪丸4.6cm×2.6cm×1.9cm，雙側(cè)睪丸包膜光整，內(nèi)部回聲均勻。彩色多普勒血流成像（CDFI）：未見異常血流信號。雙側(cè)睪丸鞘膜未見明顯積液。

三、討論

精索靜脈曲張在一般人群中的發(fā)病率約為15%，在不育癥患者中的發(fā)病率約為30% ～40%［3］，而在繼發(fā)性不育癥患者的發(fā)病率高達(dá)60%～70%［4］，嚴(yán)重危害男性生殖健康。

手術(shù)仍是公認(rèn)的主要治療手段，但手術(shù)指證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］。目前廣為接受的手術(shù)適應(yīng)證：（1）精索靜脈曲張引起患側(cè)局部墜脹疼痛且不能耐受；（2）男性不育伴精液質(zhì)量異常，患者期望恢復(fù)自然生育能力。但術(shù)后療效不滿意、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)問題常常成為困擾后續(xù)治療選擇的主要因素，對復(fù)雜精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證的掌握更為困難，尤其是手術(shù)后療效不滿意患者的后續(xù)治療，是否選擇再次手術(shù)，相關(guān)探索較少。

各種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥不盡相同。結(jié)合文獻(xiàn)分析，顯微外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最低，開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率介于兩者之間，但其和開放手術(shù)相比無明顯差異。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥包括空氣栓塞、動脈損傷、生殖神經(jīng)損傷、鞘膜積液、小腸損傷等，鞘膜積液是腹腔鏡手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，淋巴管結(jié)扎是其主要原因。根據(jù)多中心的文獻(xiàn)報道，采用不保留淋巴管的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率高達(dá)40%［5］。Rizkala等［6］報告在保留淋巴管和不保留淋巴管的腹腔鏡手術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率分別為4.5%和43.3%，Chiarenza等［7］報告分別為0%和10.1%。Ding等［8］總結(jié)了各大數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)后認(rèn)為，顯微外科技術(shù)相比腹腔鏡、開放手術(shù)可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)和鞘膜積液的發(fā)生。Diamond等［9］報告了一組青少年病例，在腹腔鏡術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率明顯高于開放手術(shù)組，尤其是雙側(cè)精索靜脈曲張手術(shù)患者中更為常見，約為32%，淋巴管損傷、結(jié)扎是引起水腫、睪丸鞘膜積液的主要原因。為了降低術(shù)后睪丸鞘膜積液發(fā)生率，已有應(yīng)用亞甲藍(lán)術(shù)中標(biāo)記淋巴管并在手術(shù)中加以保護(hù)的研究報道［10］。

各種精索靜脈結(jié)扎術(shù)式的復(fù)發(fā)率存在差異。傳統(tǒng)的開放手術(shù)復(fù)發(fā)率在10%～45%左右［4］，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率在6%～15%［11］，顯微外科技術(shù)復(fù)發(fā)率最低，約0%～2%［12］。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因以漏扎精索動脈伴行靜脈最為常見，而顯微外科技術(shù)可顯著減少此類情況的發(fā)生。據(jù)報道，傳統(tǒng)開放手術(shù)保留精索動脈較不保留動脈術(shù)后復(fù)發(fā)率下降約3.5%～20%［13］。其他引起復(fù)發(fā)的原因包括腹股溝內(nèi)或腹膜后存在由睪丸發(fā)出的并行血管、結(jié)扎近端存在旁路靜脈，以及膨脹的提睪肌靜脈、精索內(nèi)靜脈交通支形成等［14］。

術(shù)后復(fù)發(fā)需與術(shù)后近期精索靜脈仍迂曲無緩解相鑒別。術(shù)后近期精索靜脈仍迂曲主要是由于側(cè)枝循環(huán)建立的緩慢或不佳有關(guān)，不是復(fù)發(fā)的特征；而復(fù)發(fā)則是以精索靜脈存在返流、乏氏試驗(yàn)陽性為特點(diǎn)，此為鑒別的關(guān)鍵條件。精索靜脈曲張經(jīng)過手術(shù)治療后，部分患者對療效不滿意，并可能存在并發(fā)癥及復(fù)發(fā)問題，使得后續(xù)治療選擇變得非常復(fù)雜，需要謹(jǐn)慎。對術(shù)后超聲檢查精索靜脈曲張程度加重而未見返流的患者，需謹(jǐn)慎診治，動態(tài)觀察患者的精液質(zhì)量、精索靜脈曲張程度的變化以明確診斷。

選擇對精索靜脈曲張的再次手術(shù)治療只能因?yàn)槭中g(shù)失?。ù嬖诿鞔_的返流征象）且未能實(shí)現(xiàn)患者求治的原始訴求（疼痛不適與精液質(zhì)量無改善）。本例患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)診斷均不支持復(fù)發(fā)（患者術(shù)后癥狀有明顯減輕；查體及超聲檢查：局部靜脈血流與體位及腹壓變化不明顯，無明確的返流跡象存在；術(shù)后觀察時間過短，術(shù)后2個月內(nèi)多處在側(cè)枝循環(huán)建立不完善階段），因而謹(jǐn)慎采取觀察和對癥治療。經(jīng)觀察等待及對癥處理改善局部情況后，患者精液質(zhì)量較前有所改善，睪丸鞘膜積液消失，進(jìn)一步確證是由于術(shù)后并發(fā)癥（側(cè)枝循環(huán)建立不佳）所致。而這種情況在同類手術(shù)中是比較常見，綜合文獻(xiàn)報道術(shù)后水腫發(fā)生率約為3%～33%，平均約7%，鞘膜積液發(fā)生率為5%～21.3%［15］?；颊叩呐R床表現(xiàn)（鞘膜積液及墜脹感）可隨著時間推移而逐漸消退，配合藥物及局部治療可以加速其康復(fù)，改善局部不適癥狀［16］及精液質(zhì)量［17-18］。

綜合上述情況結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為要明確精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇再次手術(shù)的指證應(yīng)該嚴(yán)格掌握。精索靜脈曲張手術(shù)之后一旦出現(xiàn)容易混淆的情況，仔細(xì)分析病情可為后續(xù)治療做出合理選擇。一旦發(fā)生誤判選擇錯誤而選擇再次手術(shù)，例如本例患者將不僅不能解決其原始訴求，而且還會使局部血液循環(huán)遭到進(jìn)一步破壞而加重局部的充血水腫和鞘膜積液，甚至還會出現(xiàn)明顯的墜脹不適癥狀，使整體病情加重，更加不利于康復(fù)，后果嚴(yán)重。因此，術(shù)后應(yīng)觀察3～6個月再進(jìn)行綜合判定精索靜脈情況。

我們建議精索靜脈曲張手術(shù)疑似失敗尤其是雙側(cè)手術(shù)等的再次手術(shù)指證為：（1）觀察有明確的復(fù)發(fā)征象（與體位相關(guān)的精索靜脈曲張及血液返流）存在；（2）患者的原始訴求（疼痛不適、精液質(zhì)量異常）仍然存在且無改善。對于難以判斷的患者，建議觀察等待并進(jìn)行對癥處理，可能會使“假象”復(fù)發(fā)者局部的解剖和功能狀態(tài)獲得改善，有助于進(jìn)一步的準(zhǔn)確判斷。常用的方法是：盡量減少一切增加腹壓的行為方式，配合改善血液循環(huán)及抗氧化應(yīng)激藥物，并配合局部物理療法，可改善局部血液循環(huán)狀態(tài)。

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