胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后克氏針滑脫醫(yī)療糾紛1例

劉勇，張龍，陳宗溢

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學(xué)鑒定中心，貴州遵義563000；2.遵義縣公安局，貴州遵義563100）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

田某，女，38歲，某年9月6日被他人用木棒打傷右胸部，9月11日入住某縣中醫(yī)院，診斷為“右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位”，次日行“右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位、克氏針內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后3月余田某因“突發(fā)胸部疼痛伴氣促1 h”入院，胸部X線片示縱隔內(nèi)異物，胸部CT示心包積血，急診行“開(kāi)胸縱隔內(nèi)異物取出+升主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)+左胸閉式引流術(shù)”，取出金屬物。

患方田某認(rèn)為出現(xiàn)的克氏針移位刺傷縱隔及心臟，系某縣中醫(yī)院克氏針固定不牢所致，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)第二次手術(shù)的全部費(fèi)用，并對(duì)造成的傷殘等級(jí)進(jìn)行賠償。而醫(yī)方認(rèn)為，克氏針移位醫(yī)方不存在過(guò)錯(cuò)，系患者沒(méi)有及時(shí)遵醫(yī)囑定期復(fù)查造成。經(jīng)市、省級(jí)二級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，兩次鑒定均認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任?；挤讲环?，向人民法院提起民事訴訟，委托本中心進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

田某于某年9月6日被他人用木棒打傷右側(cè)胸鎖部，9月11日入住某縣中醫(yī)院，診斷為“右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位”，次日行“右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位、克氏針內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中清除關(guān)節(jié)間隙血腫并復(fù)位，用直徑2.5 mm的克氏針從鎖骨上端斜向內(nèi)下打入胸骨，再?gòu)男毓切毕蛲馍洗蛉肟耸厢樦伶i骨，外用鋼絲雙股行“8”字捆扎，折彎針尾，剪除多余的部分克氏針和鋼絲，固定后見(jiàn)內(nèi)固定物對(duì)位對(duì)線良好，無(wú)松動(dòng)……術(shù)后胸部正位片見(jiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位已糾正，內(nèi)固定在位（圖1），于9月21日出院。出院醫(yī)囑：院外注意休息，功能鍛煉；每月復(fù)查一次，連續(xù)半年。

圖1 X線片示克氏針內(nèi)固定在位

同年12月31日田某因“突發(fā)胸部疼痛伴氣促1h余”急診至當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院，胸部X線片（圖2）示克氏針移位，胸部CT示心包積血（圖3）。急診行“開(kāi)胸縱隔內(nèi)異物取出+升主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)+左胸閉式引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)一金屬物殘端位于胸骨旁，將之取出后，劈開(kāi)胸骨入胸，見(jiàn)心包表面一裂口，沿心包裂口切開(kāi)并懸吊心包，探查見(jiàn)心包腔內(nèi)積血，伴凝血塊形成，予以清除凝血塊及心包內(nèi)積血共100mL。升主動(dòng)脈近心包返折處有一裂口，裂口深達(dá)主動(dòng)脈外膜，伴活動(dòng)性滲血。探查見(jiàn)鋼絲樣金屬物，其尖端位于升主動(dòng)脈裂口旁，主體部分斜向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，雙側(cè)荷包縫合升主動(dòng)脈外膜處裂口，探查心臟表面見(jiàn)左心室一針孔樣出血點(diǎn)，伴活動(dòng)性出血，以4-0 prolene縫線帶墊縫合左心室裂口，將斷裂的金屬物游離并取出，為一長(zhǎng)約6cm的克氏針（已斷裂）及一圈鋼絲（圖4）。術(shù)后予抗感染等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖3 CT示心包增厚，密度增高

圖4 手術(shù)取出一圈鋼絲及斷裂的克氏針

1.3 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)

本例某縣中醫(yī)院對(duì)田某右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷是明確的，手術(shù)處理有適應(yīng)證，手術(shù)過(guò)程符合操作常規(guī)，但醫(yī)方在置入田某體內(nèi)的克氏針尾端折彎不夠、術(shù)后未進(jìn)行制動(dòng)、未盡到充分告知義務(wù)等方面存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是造成田某右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)克氏針移位并刺傷縱隔及心臟的主要原因，醫(yī)方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，田某未遵醫(yī)囑定期復(fù)查應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。

2 討論

2.1 關(guān)于胸鎖關(guān)節(jié)脫位

胸鎖關(guān)節(jié)脫位比較少見(jiàn)，約占肩胛帶損傷的3%，而目前其治療方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有疼痛或縱隔壓迫癥狀者應(yīng)手術(shù)治療[1]。胸鎖關(guān)節(jié)脫位不能用手法復(fù)位，因手法復(fù)位后不易維持關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系，而采用克氏針張力帶固定術(shù)是一種較好的傳統(tǒng)手術(shù)方法。其創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便安全，固定可靠，并能較好地復(fù)位和促進(jìn)恢復(fù)，療效肯定，因此是目前治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位較為常用的手術(shù)方式。但由于胸鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，胸鎖關(guān)節(jié)由鎖骨胸骨端與胸骨鎖骨切跡及第1肋軟骨的上面構(gòu)成，屬于多軸關(guān)節(jié)，堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊附著于關(guān)節(jié)的周?chē)?，屬于微?dòng)關(guān)節(jié)，但以此為支點(diǎn)擴(kuò)大了上肢的活動(dòng)范圍。因此，除進(jìn)行關(guān)節(jié)融合外，胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定物不能長(zhǎng)期保留，上肢的每一次運(yùn)動(dòng)或呼吸活動(dòng)均有可能對(duì)內(nèi)固定物產(chǎn)生一定的應(yīng)力，長(zhǎng)期可能使張力絲松動(dòng)或克氏針疲勞產(chǎn)生斷裂。據(jù)報(bào)道，胸鎖關(guān)節(jié)脫位克氏針張力帶固定滑脫率高達(dá)27%[2]。一般胸鎖關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)損傷或（和）骨端骨折，其固定時(shí)間為6～8周。臨床上為了避免克氏針移位甚至斷裂，常采取以下措施：（1）為避免多次穿插形成較大間隙，克氏針最好一次安置成功；（2）克氏針尾部一定要折彎，可彎成小鉤、圈等埋于皮下；（3）克氏針直徑不易過(guò)細(xì)，注意進(jìn)針的角度和深度，盡量勿指向心臟，針尖盡量不穿出胸骨后方；（4）醫(yī)生應(yīng)向患者解釋清楚可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，囑嚴(yán)密定期隨訪；（5）術(shù)后限制患肢活動(dòng)，通常懸吊1~2周后可適當(dāng)功能鍛煉，也有學(xué)者[2]認(rèn)為術(shù)后用“8”字石膏繃帶固定4周，避免過(guò)早活動(dòng)；（6）一般于術(shù)后6～8周取出克氏針和張力帶鋼絲，并及時(shí)活動(dòng)關(guān)節(jié)。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

本案某縣中醫(yī)院對(duì)田某右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位診斷明確，具有實(shí)施右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位、克氏針內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)指征。但術(shù)后3個(gè)多月出現(xiàn)克氏針滑脫移位，針尖傷及升主動(dòng)脈、心包，并致升主動(dòng)脈外膜破裂、心包破裂積血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。醫(yī)方在對(duì)田某的診療過(guò)程中仍存在以下過(guò)錯(cuò)：（1）某縣中醫(yī)院手術(shù)克氏針尾端雖有折彎處理，但根據(jù)第二次手術(shù)取出克氏針顯示尾端折彎度不夠（圖4），對(duì)可能出現(xiàn)的克氏針滑脫，醫(yī)方未盡到高度注意義務(wù)；（2）醫(yī)方未考慮到胸鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，容易受肩關(guān)節(jié)復(fù)合體活動(dòng)而產(chǎn)生連動(dòng)，反復(fù)作用易產(chǎn)生克氏針?biāo)蓜?dòng)和移位，因此術(shù)后應(yīng)置適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄟM(jìn)行制動(dòng)處理。一般情況下需制動(dòng)4周，避免過(guò)早活動(dòng)，而醫(yī)方未采取術(shù)后制動(dòng)措施，對(duì)可能出現(xiàn)的結(jié)果未進(jìn)行預(yù)見(jiàn)和采取回避措施。因此，醫(yī)方未盡到結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)和結(jié)果回避義務(wù)。本例中雖然某縣中醫(yī)院對(duì)田某右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷是明確的，手術(shù)處理有適應(yīng)證，手術(shù)過(guò)程符合操作常規(guī)，但醫(yī)方在置入田某體內(nèi)的克氏針尾端折彎不夠、術(shù)后未進(jìn)行制動(dòng)、未盡到充分告知義務(wù)等方面存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是造成田某右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)克氏針移位并刺傷縱隔及心臟的主要原因，醫(yī)方應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，田某未遵醫(yī)囑定期復(fù)查應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：413.

[2]宋殿臣，羅清華.胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后克氏針斷裂游走入縱隔二例[J].臨床誤診誤治，2010，23（4）：336.