王卓龍，陶　怡

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣州 510260)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及全身多個器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其患者血清中存在抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗體等多種自身抗體。SLE的發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)[1]。

選擇性IgA缺乏癥(selective immunoglobulin A deficiency，SIgAD)是指任何年齡超過4周歲患者出現(xiàn)選擇性IgA缺乏，而其他血清免疫球蛋白(IgG、IgM)水平正常且能排除導(dǎo)致低γ球蛋白血癥的其它原因的疾病[2-3]。SIgAD是原發(fā)性免疫缺陷病中最常見的類型[2]，我國SIgAD發(fā)病率約為1∶10 000[4]。SIgAD患者常在患其他疾病就診時確診。有關(guān)SLE合并SIgAD國外已有報(bào)道，但目前國內(nèi)報(bào)道較少[5-7]。為此，本文報(bào)道4例SLE合并SIgAD病例，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對其認(rèn)識。

對象和方法

研究對象

納入對象為2006年1月至2013年3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的4例SLE合并SIgAD患者。SLE診斷采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1997年修正的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。SIgAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清IgA水平<0.07 g/L，而其他血清免疫球蛋白(IgG、IgM)水平正常，同時排除導(dǎo)致低γ球蛋白血癥的其他原因[2-3]。

研究方法

收集患者臨床資料包括年齡、性別、SLE表現(xiàn)、自身抗體、血清IgG、IgA、IgM結(jié)果、治療和轉(zhuǎn)歸等。

結(jié)　　果

基本資料

4例患者均為女性，年齡20～48歲，3例有反復(fù)上呼吸道感染史。SLE患者中合并SIgAD發(fā)生率為0.51%(4/780)。

臨床表現(xiàn)

4例均有關(guān)節(jié)炎、腎炎，3例有顴部紅斑，腦梗塞、光過敏、胸腔積液各1例。

輔助檢查

貧血者3例，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少者1例，ANA和抗ds-DNA抗體陽性者各4例，抗Sm抗體、抗SSA抗體和抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin antibody，ACA)陽性者各2例。4例患者IgG和IgM均正常，IgA均低于0.07 g/L。

治療和轉(zhuǎn)歸

經(jīng)糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、嗎替麥考酚酯、人免疫球蛋白等治療，3例好轉(zhuǎn)，1例因感染性休克死亡。1例患者經(jīng)治療后IgA水平升至0.07～0.18 g/L(表1)。

討　　論

多數(shù)檢測方法在IgA水平<0.07 g/L時檢測不出[2]。本文報(bào)道的4例患者經(jīng)多次檢查其血清IgA水平均<0.07 g/L，而IgG、IgM水平正常，符合SIgAD診斷。

表1　4例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并選擇性IgA缺乏癥患者臨床資料

ANA：抗核抗體；ds-DNA：抗雙鏈DNA抗體；ACA：抗心磷脂抗體；Pre：糖皮質(zhì)激素；HCQ：羥氯喹；MM：嗎替麥考酚酯；—：資料缺失

IgA分為IgA1和IgA2兩種亞型。血清中IgA為IgA1，主要以單體形式存在。IgA2為分泌型，合成和分泌的部位包括腸道、呼吸道、乳腺、唾液腺和淚腺。分泌型IgA是參與黏膜局部免疫的主要抗體，在人體黏膜局部抗感染中起重要作用。血清型IgA缺乏可導(dǎo)致分泌型IgA缺乏。SIgAD患者可無癥狀，或伴隨反復(fù)慢性呼吸道感染、消化道感染和自身免疫性疾病，慢性感染后可形成支氣管擴(kuò)張和肺氣腫[2，9]。部分SIgAD患者伴有IgG2缺陷。本文報(bào)道的3例患者平時易出現(xiàn)呼吸道感染，1例因嚴(yán)重感染導(dǎo)致死，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[5- 6]。

人類IgA1和IgA2兩種亞型其重鏈恒定區(qū)分別由14號染色體上α1基因和α2基因編碼。SIgAD患者通常α1和α2基因正常，發(fā)生SIgAD可能與B細(xì)胞、輔助T細(xì)胞、抑制性T細(xì)胞內(nèi)在缺陷有關(guān)[2]；還可能與產(chǎn)生IgA的B淋巴細(xì)胞出現(xiàn)成熟障礙，使其不能表達(dá)成熟IgA，僅表達(dá)不成熟的IgA和IgM、IgD有關(guān)[10]。SIgAD患者病情嚴(yán)重時常伴IgG2、IgG4、IgE缺乏[2]。此外，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)異常如白細(xì)胞介素(interleukin，IL)- 4、IL- 6、IL-7、IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)-β和IL-21缺乏也可能與SIgAD有關(guān)[11-12]。

SIgAD患者易合并自身免疫性疾病，包括1型糖尿病、SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝病、自身免疫性甲狀腺疾病、自身免疫性血細(xì)胞減少、ACA綜合征、無癥狀性自身抗體陽性狀態(tài)等[12-14]。文獻(xiàn)報(bào)道，SLE患者患SIgAD是普通人群的30倍[4，15]。兒童SLE患者合并SIgAD發(fā)生率為5.2%，成年SLE患者合并SIgAD發(fā)生率為2.6%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者合并SIgAD發(fā)生率為0.51%(4/780)。

有關(guān)SLE合并SIgAD與人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相關(guān)性研究已有報(bào)道。瑞典6例SLE合并SIgAD患者均為帶有HLA-B8、DR3、DQ2基因的雜合子[12]。另有報(bào)道5例英國SLE合并SIgAD患者中1例基因?yàn)镠LA-B8、DR3、DQ2純合子，1例基因?yàn)镠LA-DR3純合子[12]。

SLE合并SIgAD患者除易出現(xiàn)呼吸道感染外，與不伴SIgAD的SLE者臨床表現(xiàn)無明顯差異[7，13]。本文報(bào)道病例與文獻(xiàn)類似(表2)。部分SIgAD合并SLE患者出現(xiàn)多種自身抗體。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的8例SIgAD患者中5例患者ANA陽性，4例患者抗ds-DNA抗體陽性，2例患者抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein，RNP)抗體陽性，3例患者抗SSA抗體陽性[16]。與SLE不伴SIgAD患者不同的是，部分SLE合并SIgAD患者可出現(xiàn)抗IgA抗體[7，17]。

表2　系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并選擇性IgA缺乏癥患者臨床資料比較

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查以“陽性例數(shù)/觀察例數(shù)”表示；—：資料缺失

對SLE合并SIgAD患者監(jiān)測血清免疫球蛋白水平是有益的。使用抗生素和補(bǔ)充人免疫球蛋白有助于防治感染[12-13]。由于部分患者存在抗IgA抗體，輸血治療可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，盡管發(fā)生率低[7，12，18]，但仍需謹(jǐn)慎。

部分患者經(jīng)治療SLE病情緩解后，其IgA水平可能發(fā)生變化。何曉明等[19]報(bào)道，給予1例難治性SLE合并SIgAD患者行自體外周血干細(xì)胞移植及CD34+細(xì)胞分選治療，隨訪24個月發(fā)現(xiàn)患者除SLE相關(guān)癥狀獲得滿意緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常外，其血清IgA水平也逐漸恢復(fù)至接近正常水平。本文中有1例患者經(jīng)治療緩解后IgA水平為0.07～0.18 g/L。

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