羅童全　周君　曾祥聰　楊洋　李智　文軍

脛骨遠(yuǎn)端指脛骨中下1/3以遠(yuǎn)骨干及踝上區(qū)，包括兩大部分，即不經(jīng)過踝關(guān)節(jié)的骨折和經(jīng)踝關(guān)節(jié)的Pilon骨折。既住常采用切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，該法手術(shù)廣泛剝離軟組織，破壞血供、創(chuàng)傷大、傷口感染率高，易發(fā)生鋼板外露、骨不愈合等并發(fā)癥。近年來，隨著AO原則的確立我科采用MIPPO技術(shù)加內(nèi)側(cè)LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年2月-2014年3月收治脛骨遠(yuǎn)端骨折患者62例。AO骨折分型A1型20例，A2型16例，A3型18例，B1型8例。男49例、女13例，年齡17～76歲，平均38.5歲。致傷原因：摔傷42例，交通事故20例。受傷距手術(shù)時(shí)間：8小時(shí)內(nèi)的骨折急診手術(shù)；8小時(shí)后傷肢已腫，等腫脹消退皮膚起皺紋，一般7～10天。

手術(shù)方法：手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉。患者平臥手術(shù)臺，大腿中段縛止血帶，先以手術(shù)彩筆標(biāo)注出內(nèi)踝形態(tài)，于內(nèi)踝尖部標(biāo)注手術(shù)切口；常規(guī)消毒鋪巾，于內(nèi)踝尖部作長約4cm切口，沿內(nèi)踝部骨膜下剝離，注意緊貼骨面剝離以免損傷大隱靜脈-和隱神經(jīng)。牽引復(fù)位骨折，“C”型臂確認(rèn)復(fù)位滿意后選取適當(dāng)長度內(nèi)側(cè)LCP板從內(nèi)踝尖部緊貼骨面置板，先以普通皮質(zhì)骨螺釘固定，再次“C”型臂確認(rèn)復(fù)位、置板滿意后于遠(yuǎn)近端分別經(jīng)皮點(diǎn)狀置入鎖定螺釘。如閉合復(fù)位不滿意者則于骨折部沿脛骨脊作5cm左右切口，再用器械復(fù)位后置板。固定滿意后沖洗傷口縫合皮膚以彈力繃帶加壓包扎。麻醉誘導(dǎo)時(shí)預(yù)防陛使用抗菌素，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)再用1劑。第2天開始CPM機(jī)活動膝、踝關(guān)節(jié)，1周后下肢非負(fù)重行走，6周后根據(jù)X線顯示骨痂生長情況病員逐步負(fù)重行走。

結(jié)果

62例患者皆獲得6～18個(gè)月隨訪，骨折復(fù)位滿意、骨痂生長良好，無傷口感染、骨不連等并發(fā)癥。

討論

骨折治療目標(biāo)是盡早使肢體功能恢復(fù)到受傷前的水平和減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)切開治療骨折遵循國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO）倡導(dǎo)的AO原則，強(qiáng)調(diào)解剖重建，同時(shí)施行加壓固定，以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保證骨折絕對穩(wěn)定，骨的生物學(xué)因素常被忽視。通常手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重。廣泛切口固定的同時(shí)，難以避免加重軟組織的損傷，破壞靜脈回流，使術(shù)后腫脹加重，消腫延遲，加重創(chuàng)傷反應(yīng)，減緩全身情況恢復(fù)；同時(shí)長切口也破壞殘存血供易引起軟組織壞死、骨外露或者鋼板外露；廣泛骨膜剝離、直接粗暴的復(fù)位破壞骨折端的血供，易影響骨折愈合。由于不符合骨折生物學(xué)固定的原則，骨折延遲愈合和骨不連等的發(fā)生率較高。1989年Mast等首先介紹通過利用間接復(fù)位技術(shù)可以避免上述并發(fā)癥的產(chǎn)生。在此基礎(chǔ)上，Krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即Mippo（Minimallv invasivepercutaneous plate osteosynthesis）與傳統(tǒng)的所謂絕對穩(wěn)定固定技術(shù)不同，MIPPO技術(shù)的核心內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：①保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，特別是骨折端周圍血供；②運(yùn)用“內(nèi)支架”概念進(jìn)行骨折固定；③利用肌腱復(fù)位作用及間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位。

我們在應(yīng)用該技術(shù)過程中對不能良好閉合復(fù)位的，采取有限切開的方法達(dá)到良好復(fù)位的效果。同時(shí)在應(yīng)用LCP的過程中遵循LCP使用的原則，根據(jù)情況既可半側(cè)也可雙皮質(zhì)鎖定。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，可減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞，也不干擾髓腔內(nèi)的血液循環(huán)，提供了較理想的組織修復(fù)生物學(xué)環(huán)境，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了骨不連和感染的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)，臨床療效較為滿意。