趙永紅，李純芬，向桂珍，杜國(guó)會(huì) (.重慶三峽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶404000;.重慶三峽中心醫(yī)院健康管理中心，重慶404000)

糖尿病是一種慢性終生性疾病，現(xiàn)已成為21 世紀(jì)人類面臨的最嚴(yán)重的公眾健康問(wèn)題之一［1］。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)統(tǒng)計(jì)，目前全球有糖尿病患者2.33 億，且以每年新發(fā)700 萬(wàn)患者的速度猛增，估計(jì)到2025 年全球?qū)⒂?.80億人患糖尿?。?］。我國(guó)成人糖尿病患病率為11.6%，約1.139 億［3］。目前糖尿病雖不能根治，但只要很好地控制病情，對(duì)初診斷2 型糖尿病是非常有意義的。糖尿病的治療措施包括健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及自我監(jiān)測(cè)，其中教育是糖尿病綜合治療中不可缺少的一個(gè)重要組成部分［4］。國(guó)內(nèi)研究表明，對(duì)糖尿病患者實(shí)施正確的健康教育，對(duì)減輕或避免糖尿病并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量具有十分重要的意義［5］。然而，目前我國(guó)糖尿病健康教育由于多種原因，如地區(qū)開(kāi)發(fā)不平衡、經(jīng)濟(jì)回報(bào)率低、教育模式單一、人力不足等，效果尚不理想［6］，至今尚無(wú)公認(rèn)的模式［5］。連續(xù)性護(hù)理由美國(guó)老年協(xié)會(huì)提出，是一種無(wú)論是否在相同護(hù)理環(huán)境中，通過(guò)連續(xù)不斷的健康教育行為，確?；颊叨寄艿玫讲煌瑢哟巍⑺降膮f(xié)助和連續(xù)性護(hù)理［7］。但是如何對(duì)糖尿病患者連續(xù)不斷的健康教育工作并使其達(dá)到最佳效果一直是困擾臨床的問(wèn)題。因此我科2013 年2 月至2013 年8 月通過(guò)對(duì)初診2 型糖尿病患者住院期間和出院后進(jìn)行連續(xù)性健康教育管理，使患者行為發(fā)生改變，有利于血糖控制，增加和維護(hù)患者自我管理能力，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013 年2 月至2013 年8 月在我院內(nèi)分泌科住院的初診2 型糖尿病患者126 例，男80 例，女46 例;年齡27 ～63 歲;糖化血紅蛋白(HbA1c)(11.7 ±1.1)% ;小學(xué)文化10 例，初中文化86 例，高中文化24 例，大學(xué)文化6 例。入選標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷按1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)［8］，既往無(wú)糖尿病病史，首次診斷的2 型糖尿病患者。知情同意，家屬能協(xié)調(diào)配合，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):其他類型糖尿病;確診糖尿病時(shí)檢查已合并冠心病、腦血管病變、肝腎功能異常者;小于18 歲或大于65 歲者;認(rèn)知障礙者。根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，再根據(jù)單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，各63 例(脫組患者及因特殊原因不能定期隨訪者不納入統(tǒng)計(jì))。2 組患者年齡、性別、文化程度、疾病的嚴(yán)重程度等基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究使用到的研究工具主要有:①參照2010 年版《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》［9］制定的健康教育模塊幻燈，包括6 個(gè)部分:糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、血糖管理及自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、藥物治療及胰島素注射技術(shù)、運(yùn)動(dòng)治療、飲食治療、自我監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥防治。②中文版糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷［10］，由密西根糖尿病中心制定的DKT 發(fā)展而來(lái)，包括23 道選擇題，總分為23 分，均為單選題，選對(duì)得1 分，選錯(cuò)不得分，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥幾個(gè)方面，問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度系數(shù)在0.70 以上，內(nèi)容效度指數(shù)在0.60 以上。③健康管理檔案、電話隨訪模板、糖尿病患者行為改變調(diào)查問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，是在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)并征求多位專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上編制而成。健康管理檔案包括一般人口學(xué)資料、臨床資料及健康行為三方面內(nèi)容，如性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、生活主要照顧者、生活方式、診斷、治療方案、生化檢查指標(biāo)以及飲食控制、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、正確用藥、自我監(jiān)測(cè)血糖、定期復(fù)診等行為改變情況。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組住院期間，實(shí)施常規(guī)教育，分3 條線對(duì)患者進(jìn)行健康教育實(shí)施與管理，見(jiàn)圖1。

圖1 常規(guī)教育流程及內(nèi)容

觀察組在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上給予連續(xù)性健康教育管理:①住院期間實(shí)施常規(guī)教育，留取詳細(xì)聯(lián)系方式，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的健康教育組成員根據(jù)科室自行設(shè)計(jì)的電話隨訪模板在患者出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年進(jìn)行電話隨訪，并根據(jù)患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖控制等情況存在的具體問(wèn)題，電話中進(jìn)行健康教育干預(yù)，每次隨訪后匯總分析。②電話隨訪時(shí)預(yù)約患者至糖尿病教育門診，讓患者攜帶相應(yīng)的藥物、血糖監(jiān)測(cè)儀及血糖記錄本等，門診由取得糖尿病?？谱o(hù)士資格的護(hù)理人員坐診，專科護(hù)士用反問(wèn)的形式，檢查患者服用的藥物及皮下注射胰島素是否存在問(wèn)題，檢查胰島素注射的局部皮膚情況，根據(jù)患者存在的具體情況，再進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)，并做好記錄。用質(zhì)控液對(duì)血糖儀進(jìn)行校對(duì)，保證血糖儀監(jiān)測(cè)結(jié)果的精確性及準(zhǔn)確性。③讓患者及家屬加入由我科創(chuàng)建的三峽糖友QQ 群，由3 名教育小組成員管理，對(duì)患者提出的問(wèn)題及時(shí)給予回復(fù)，病友之間自由討論，對(duì)于不正確的觀點(diǎn)，及時(shí)給予糾正。④由群通知科室每月定期舉辦的糖尿病知識(shí)講座、義診、規(guī)范注射達(dá)人賽、戶外運(yùn)動(dòng)會(huì)等趣味活動(dòng)時(shí)間，邀請(qǐng)病友參加，如患者未回復(fù)，打電話通知。并將舉行的糖尿病知識(shí)講座、趣味活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)及照片上傳至群內(nèi)，讓患者隨時(shí)可以閱讀，并能增加病友之間的友誼，同時(shí)增加患者參與大講堂的積極性，逐步提高患者治療的依從性，改變不良生活習(xí)慣。

1.3 教育內(nèi)容

1.3.1 提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 首先讓患者了解目前疾病的嚴(yán)重程度，認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性，連續(xù)學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)的必要性。其次，患者出院后，根據(jù)電話隨訪存在的具體問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，確定不同需求，制定個(gè)體化教育目標(biāo)、計(jì)劃及特色教育方法。圍繞“五駕馬車”綜合治療原則，根據(jù)患者院外不同時(shí)期階段健康情況及教育需求，給予內(nèi)容豐富、便于記憶、有可行性、并能體現(xiàn)獨(dú)特個(gè)性化的連續(xù)性健康教育，由淺入深地分階段、分層次講解糖尿病知識(shí)，不斷增強(qiáng)健康教育效果。

1.3.2 飲食指導(dǎo) 讓患者明確飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是預(yù)防和控制疾病不可或缺的措施。與營(yíng)養(yǎng)科合作，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、活動(dòng)強(qiáng)度、喜好、經(jīng)濟(jì)條件等具體情況制訂飲食處方，并由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行授課，同時(shí)邀請(qǐng)患者觀看烹飪演示，觀看食物模型，學(xué)會(huì)計(jì)算食物熱量、辨別食物種類，掌握交換份兌換原則。使患者能保證各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入、合理搭配、規(guī)律進(jìn)餐。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 組織戶外運(yùn)動(dòng)實(shí)踐活動(dòng)，醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結(jié)果、喜好進(jìn)行評(píng)估，下達(dá)運(yùn)動(dòng)處方。適合運(yùn)動(dòng)者由教育組成員帶隊(duì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并在運(yùn)動(dòng)前后為患者監(jiān)測(cè)血糖，讓患者感受血糖的變化，組織患者自行討論運(yùn)動(dòng)的好處，最終讓患者明白運(yùn)動(dòng)是治療糖尿病不可缺少的手段。合理的運(yùn)動(dòng)治療能夠促進(jìn)肌肉對(duì)葡萄糖的攝取、利用和氧化，有利于控制體質(zhì)量、血糖、調(diào)脂降壓、改善心肺功能、舒緩緊張情緒。流行病學(xué)研究顯示:結(jié)構(gòu)式運(yùn)動(dòng)8 周以上可降低2 型糖尿病患者HbA1c 達(dá)0.66%;堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)12 ～14 年的糖尿病患者死亡率顯著降低［11］。指導(dǎo)患者以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如快走、做保健操、打太極拳等，最好每天進(jìn)行1 次，至少每周5 次。以抗阻運(yùn)動(dòng)為輔，如拉彈簧、推墻等，每周進(jìn)行1 ～2 次;患者最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間在餐后60 ～90 min，一般建議不超過(guò)1 h;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，主要遵循個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則;對(duì)于使用胰島素的患者應(yīng)避免注射在運(yùn)動(dòng)部位，并告知患者不在胰島素作用的高峰時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖;運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意安全，防止意外發(fā)生。

1.3.4 用藥指導(dǎo) 具體指導(dǎo)內(nèi)容:①對(duì)使用口服降糖藥的患者，詳細(xì)介紹降糖藥的作用、服用時(shí)間及方法，注意不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)切忌不要自行停藥或相信偏方。②對(duì)于使用胰島素的患者，特別是認(rèn)為“注射胰島素會(huì)成癮”的患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)胰島素的作用及適應(yīng)證，讓其走出誤區(qū)。通過(guò)示教與反示教方法讓患者掌握胰島素注射技術(shù)，并耐心講解注射胰島素的注意事項(xiàng)，如胰島素的保存、注射部位、注射部位的輪換、針頭重復(fù)使用的危害等。

1.3.5 自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 患者來(lái)隨診時(shí)，檢查血糖監(jiān)測(cè)記錄本，了解血糖監(jiān)測(cè)情況，有無(wú)低血糖發(fā)生，讓患者知道自我監(jiān)測(cè)的重要性，讓其明白監(jiān)測(cè)空腹、餐前、餐后2 h 和睡前及不同時(shí)間段測(cè)定的意義，并將監(jiān)測(cè)的結(jié)果作好記錄，同時(shí)讓患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)操作，了解患者操作是否規(guī)范，根據(jù)存在的問(wèn)題，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。教會(huì)患者在出現(xiàn)高低血糖時(shí)如何應(yīng)對(duì)。除此之外，讓患者每月測(cè)體質(zhì)量、血壓，2 ～3 個(gè)月復(fù)查HbA1c，6 ～12 個(gè)月復(fù)查血脂、肝功、眼底、尿微量白蛋白等并發(fā)癥的篩查，同時(shí)告知患者各項(xiàng)檢查的意義及重要性。

1.3.6 心理護(hù)理 糖尿病患者與健康人相比，更具有孤獨(dú)感，更容易伴發(fā)抑郁等負(fù)性情緒。一項(xiàng)薈萃分析顯示，糖尿病患者的抑郁是普通人群的2 ～3 倍，10% ～15%的糖尿患者群受抑郁的影響［12］。因此護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者心理狀態(tài)，與其建立密切的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，真正視患者如親人，取得患者信任，幫助其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，解除心理困擾，同時(shí)鼓勵(lì)病友間多交流，從而獲得同伴支持，調(diào)動(dòng)患者積極情緒，促使其積極配合治療，建立戰(zhàn)勝疾病信心，從而改變不良生活方式。

1.4 評(píng)價(jià)方法

利用生化檢查指標(biāo)對(duì)2 組患者接受健康教育前后的血糖及HbA1c 控制情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用中文版密西根糖尿病知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分對(duì)患者接受教育前及1 年后進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分23 分，得分超過(guò)15 分計(jì)入知識(shí)掌握。使用糖尿病患者行為改變調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者教育前及1 年后，以電話預(yù)約及門診復(fù)診方式發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由專科護(hù)士對(duì)受試者逐項(xiàng)詢問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)填寫，現(xiàn)場(chǎng)收回，根據(jù)患者的各項(xiàng)行為量化評(píng)分。調(diào)查內(nèi)容為:飲食控制、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、正確用藥、自我監(jiān)測(cè)血糖、定期復(fù)診等，將上述5 項(xiàng)指標(biāo)量化計(jì)分10 分，共11 題，其中 第7 題不計(jì)分;其余題目均為5 分制，從A 到E 分別為1 ～5 分，其中第2、9 題為反向計(jì)分，即從A 到E 分別為5 ～1 分。每項(xiàng)得分超過(guò)6 分為行為改變良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，Kolmogoro Smirnov 檢驗(yàn)計(jì)量資料是否為正態(tài)分布，得知計(jì)量資料正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示資料集中趨勢(shì)，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本、配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P ＜0.01 為差異極顯著。

2 結(jié)果

2.1 教育前后血糖及HbA1c 比較

隨訪3 個(gè)月、1 年后測(cè)定2 組患者的空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖(2 h PG)及HbA1c，結(jié)果顯示教育后2 組均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。1 年后觀察組FPG、2 h PG 及HbA1c 控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 教育前后患者知識(shí)掌握及行為改變情況

隨訪1 年后觀察組對(duì)糖尿病知識(shí)掌握以及飲食控制、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、正確用藥、自我監(jiān)測(cè)血糖、定期篩查并發(fā)癥的行為改變明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 2 組患者教育前、3 個(gè)月、1 年血糖及HbA1c 比較(±s，n=63)

表1 2 組患者教育前、3 個(gè)月、1 年血糖及HbA1c 比較(±s，n=63)

a:與隨訪1 年比較，P ＜0.05;b:與教育前比較，P ＜0.01;c:與對(duì)照組比較，P ＜0.05;d:與對(duì)照組比較，P ＜0.01

?

表2 2 組患者教育前后患者主要行為改變達(dá)標(biāo)率的比較［例(%)，n=63］

3 討論

目前我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家［8］。有很多患者因缺乏對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí)，使糖尿病的控制受到極大影響。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)認(rèn)為教育是達(dá)到良好預(yù)防糖尿病的基石［13］。糖尿病教育(diabetes education)特指針對(duì)糖尿病患者的健康教育，是教給患者有關(guān)自我護(hù)理、控制急慢性并發(fā)癥的知識(shí)與技能以及如何建立健康生活方式、有效控制疾病的過(guò)程［5］。隨著糖尿病教育的不斷深入，連續(xù)性健康教育管理在糖尿病控制中體現(xiàn)著重要作用。國(guó)外研究證實(shí)，長(zhǎng)期維持患者已取得的良好行為改變的關(guān)鍵在于能夠?yàn)槠涮峁┏掷m(xù)的教育支持。而患者出院后易放松警惕，易發(fā)生不遵醫(yī)囑行為。本研究采取的連續(xù)性健康教育管理是根據(jù)患者對(duì)健康及疾病知識(shí)的需求，教育護(hù)士反復(fù)進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)、再教育，并采取多種方式，直至患者掌握相關(guān)知識(shí)與技能、自覺(jué)改變不良的生活方式，在此過(guò)程中不斷鞏固患者的疾病知識(shí)，從而避免健康教育的效果隨時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，促使患者有效控制和管理好自已的病情，增強(qiáng)自我管理能力，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

連續(xù)性健康教育管理直接影響了初診2 型糖尿病患者的血糖及HbA1c 的控制，本研究發(fā)現(xiàn)不管是常規(guī)健康教育還是連續(xù)性健康教育管理，2 組血糖控制情況均有下降，且觀察組在出院后1 年的空腹血糖、餐后2 h 血糖及HbA1c 的控制明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)可見(jiàn)觀察組的HbA1c 1 年來(lái)控制在理想的范圍內(nèi)，而對(duì)照組的HbA1c 雖較入院時(shí)有所下降，但并沒(méi)有達(dá)到最理想的水平。有研究認(rèn)為HbA1c ＞9%，說(shuō)明持續(xù)高血糖的存在，會(huì)使患者發(fā)生糖尿病腎病、動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也是心肌梗死、腦卒中的高危因素［14］。因此，英國(guó)把HbA1c 作為2 型糖尿病控制與預(yù)防并發(fā)癥的一個(gè)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。也有研究表明，血糖控制不良主要與患者缺乏糖尿病知識(shí)、飲食控制差、不主動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、不規(guī)律用藥以及未定期監(jiān)測(cè)血糖有關(guān)［15］。而連續(xù)性健康教育管理則能夠滿足患者對(duì)健康及糖尿病知識(shí)的需要，使患者能隨時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo)，從而對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)督和促進(jìn)，促使患者形成健康的生活方式，有利于血糖控制，是糖尿病綜合管理中必不可少的組成部分，并不僅是對(duì)治療的補(bǔ)充，其本身就是一種治療。

連續(xù)性健康教育管理是提高患者行為改變的有效方法。本研究通過(guò)對(duì)初診2 型糖尿病患者進(jìn)行院內(nèi)的常規(guī)健康教育、院外的連續(xù)性健康教育管理，使患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病以及掌握疾病相關(guān)的知識(shí)，如糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防及危害等，從而促進(jìn)患者的行為發(fā)生改變，使其體會(huì)到行為改變所帶來(lái)的益處，并獲得長(zhǎng)期、甚至終生的行為改變。由表2 可見(jiàn)，通過(guò)1 年的連續(xù)性健康教育管理后，患者在飲食控制、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、正確用藥、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診方面較對(duì)照組提高。

總之，應(yīng)用連續(xù)性健康教育管理可提高糖尿病患者知識(shí)水平，促使發(fā)生行為改變，有利于血糖控制，同時(shí)又調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了患者的參與意識(shí)，更加增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極地參與到自己的健康決策與自我管理中來(lái)，使其重建社會(huì)適應(yīng)性行為。在此過(guò)程中患者的自我價(jià)值也得到了充分體現(xiàn)，而已取得的自我管理行為能力也得到了持續(xù)支持，因此值得推廣。

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