王娟麗，羅中兵，楊俊哲 (.武漢市三醫(yī)院光谷院區(qū)，湖北 武漢430074;.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢430070)

容量管理是麻醉管理中一個非常重要的組成部分。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)經常用于麻醉中評估容量狀況的參數(shù)，是一個靜態(tài)性血流動力學參數(shù)，與容量反應性的相關性差，用來反映循環(huán)容量狀態(tài)并不十分理想［1-3］。鑒于靜態(tài)性血流動力學參數(shù)的不足，臨床上引入了功能性(也有學者稱為“動態(tài)性”)血流動力學參數(shù)，如動脈收縮壓變異率、脈壓變異率和每搏量變異率等，對容量反應性評估理想［1，4-7］。灌注變異指數(shù)(pleth variability index，PVI)是一個新的功能性血流動力學參數(shù)，對容量反應性敏感性好，具有無創(chuàng)、連續(xù)、操作簡便等特點［8-10］。

雖然有文獻報道PVI 和容量反應性的相關性好，用于指導容量管理比CVP 更佳［11］。但也有文獻報道PVI 預測容量反應的能力有限，且受溫度、使用血管活性藥物、手術應激和外周灌注狀況等因素的影響［12］。但CVP 目前還是廣泛用于圍手術期判斷容量狀況的參數(shù)［13-15］。所以PVI 和CVP 共同聯(lián)合指導容量管理是否可行、比單一參數(shù)是否更好，目前尚未見報道。為了解PVI 和CVP 的相關性，本研究選擇42 例腦腫瘤切除術患者進行了臨床觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性自身對照研究，經廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院倫理委員會批準，患者和家屬同意。選擇我院2014 年7 月至8 月42 例擇期行腦腫瘤切除術患者，其中男20 例，女22 例，年齡(42 ±12)歲，身高(164 ±10)cm，體質量(63 ±10)kg;32 例患者行膠質瘤切除術，3 例患者行聽神經瘤切除術，1 例患者行乳腺癌顱內轉移瘤切除術，6 例患者行腦膜瘤切除術?；颊呒{入標準:ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡20 ～60 歲，既往無心臟病、心律失常、肺功能不全、肝腎功能不全、內分泌紊亂等病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導前準備 患者入室前常規(guī)肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g。入室后，控制室溫在24 ～26 ℃，采用多功能監(jiān)護儀(Datex-ohmida cardiocap/5，美國)常規(guī)持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼吸末二氧化碳分壓。Masimo Radical-7 脈搏碳氧血氧儀(Masimo 公司，美國)的脈搏氧探頭接患者食指持續(xù)監(jiān)測PVI。1%利多卡因局部麻醉后行右側頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管(7F 雙腔深靜脈導管，貝朗公司，德國)，主導管接壓力傳感器(浙江海圣醫(yī)療器械有限公司)，壓力傳感器固定于右側第4 肋間腋中線，接監(jiān)護儀校零后持續(xù)監(jiān)測CVP。1%利多卡因局部麻醉后行足背動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。

1.2.2 麻醉誘導和維持 開放靜脈適量補充容量后，采用全憑靜脈麻醉方法進行誘導和維持。誘導給予咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.8 ～1 μg/kg、羅庫溴銨0.8 ～1 mg/kg。誘導5 min 左右，如果收縮壓高于120 mmHg，靜脈給予丙泊酚50 ～100 mg，30 s 后行經口氣管插管，接麻醉機行機械通氣。機械通氣參數(shù):容量控制模式，潮氣量6 ～8 mL/kg，呼吸頻率12 ～16 次/分，調整呼吸參數(shù)使氣道壓在12 ～20 cmH2O 之間，維持呼吸末二氧化碳分壓在28 ～30 mmHg。術中丙泊酚輸注劑量為4 ～6 mg.kg－1.h－1，輸注劑量為0.3 ～0.4 μg.kg－1.min－1，每30 ～40 min 靜脈注射順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 維持肌松。

1.2.3 麻醉管理 麻醉期間輸注的液體種類有晶體液和膠體液，晶體液包括復方醋酸林格注射液(為主要使用的晶體液，用于補充容量或擴容)、生理鹽水(用于稀釋瑞芬太尼和抗生素)和20%甘露醇(用于降低顱內壓，用量均為250 mL)，膠體液主要使用琥珀酰明膠(佳樂施)，少量患者使用了羥乙基淀粉(萬汶)。血氣分析血紅蛋白小于80 g/L 時補充濃縮紅細胞。麻醉中輸液量和輸注速度根據(jù)血壓、心率、出血量、尿量、CVP和臨床經驗綜合判斷，維持CVP 在5 ～10 mmHg，主要控制在7 mmHg左右。麻醉期間如果收縮壓小于90 mmHg 給予甲氧明每次0.5 mg，心率低于50 次/分，給予阿托品0.5 mg，術中收縮壓高于160 mmHg，給予尼卡地平每次0.5 mg。

1.3 觀察指標

由于手術持續(xù)的時間不一致，本研究只觀察記錄了入手術室至手術開始后120 min 時間內的情況。記錄入手術室時(T0)、手術開始時(T1)、手術開始后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)時的收縮壓、舒張壓、心率、CVP、PVI、輸液量、尿量、出血量等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。血流動力學參數(shù)采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，組內兩兩比較采用LSD 法檢驗。PVI 和CVP 進行Pearson相關性分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術中一般情況

所有患者均順利完成手術。術中輸液量、尿量、輸血量和出血量見表1。T1 為手術開始時、T2 為手術開始后30 min 時、T3 為手術開始后60 min 時、T4 為手術開始后90 min 時、T5 為手術開始后120 min 時。術中有19 例患者使用了20%甘露醇250 mL，計入晶體液中。術中有2 例患者使用了阿托品，3 例患者使用了0.5 mg 甲氧明，4 例患者使用了尼卡地平0.5 ～1 mg。

表1 患者術中一般情況(±s，n=42，mL)

表1 患者術中一般情況(±s，n=42，mL)

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2.2 患者血流動力學參數(shù)

入室時和術中(T0 ～T5)各時間點的收縮壓、舒張壓和心率比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)(P=0.004)(P=0.00)，而術中各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P =0.184)(P =0.139)(P=0.644)。入室時和術中各時間的CVP 差異有統(tǒng)計學意義(P=0.018)，而術中各時間點的差異無統(tǒng)計學意義(P =0.221)。入室時和術中各時間點的PVI 比較差異有統(tǒng)計學意義(P = 0.003)，術中各時間點差異也有統(tǒng)計學意義(P =0.005)，見表2。

2.3 PVI 和CVP 相關性

入手術室時，即在自主呼吸情況下，PVI 和CVP 的相關系數(shù)r=0.201，相關性差。術中，即在機械通氣情況下，PVI 和CVP 的相關系數(shù)r=0.237，相關性差散點圖見圖1。

表2 各時間點患者血流動力學參數(shù)的變化(±s)

表2 各時間點患者血流動力學參數(shù)的變化(±s)

* :與T0 比較，P ＜0.05;#:與T1 比較，P ＜0.05;c:與T2 比較，P ＜0.05。

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圖1 術中機械通氣時PVI 和CVP 散點圖

3 討論

圍術期麻醉管理中，評估容量狀態(tài)是麻醉醫(yī)師對每一個患者應做的重要工作。要做到客觀準確的評估，需要麻醉醫(yī)師的臨床經驗、血流動力學監(jiān)測、出入量計算、患者臨床表現(xiàn)和體征等綜合判斷。評估容量狀態(tài)既往常用的血流動力學指標有血壓、心率、CVP、肺動脈楔壓、右室舒張末期容積等，但這些指標都是靜態(tài)性血流動力學參數(shù)，對容量反應性的判斷不理想［1-3］。容量反應性指給予容量負荷后，心輸出量或每搏量增加的程度，如果增加明顯則為容量反應性陽性，如果增加不明顯則為容量反應性陰性，增加容量不能提高心輸出量，增加了組織水腫、肺水腫的發(fā)生率［8］。判斷容量反應性的“金標準”是古老的容量負荷試驗，但干擾因素多［16］。近年來出現(xiàn)的功能性血流動力學參數(shù)對容量反應性的判斷較理想，其是以呼吸運動時心肺相互作用為基本原理(即呼吸時肺的運動和胸內壓的變化使進入心室內的血量變化)，將心室每搏量周期性變化的程度作為判斷指標［1］。PVI 是一個功能性血流動力學參數(shù)，指一個呼吸周期內，灌注指數(shù)的變化幅度。

CVP 是麻醉管理期間常用的判斷容量狀態(tài)的指標，其和功能性血流動力學參數(shù)PVI 聯(lián)合使用，能否提高圍手術期容量管理的質量，還未見文獻報道。本研究發(fā)現(xiàn)，CVP 和PVI 的相關性差，兩者對容量狀態(tài)的評估是矛盾的，如CVP 提示患者需要加快大量補液，而PVI 可能提示不需要補液，所以聯(lián)合應用時，對提高容量管理的水平可能沒有作用。根據(jù)CVP 和PVI 的作用機理，兩者應表現(xiàn)為負相關，但本研究的結果顯示不管在自主呼吸或者機械通氣下，不但相關性差，而且兩者表現(xiàn)為正相關?？赡茉蚴荘VI 監(jiān)測受到很多因素的影響，如麻醉藥物、潮氣量、心律、心率、血管活性藥物、體溫、末梢循環(huán)灌注等，而導致測量不準［8，14］。也可能是CVP 監(jiān)測不能準確反映容量狀態(tài)，但我們術中發(fā)現(xiàn):根據(jù)臨床經驗、血壓、術中短時間內的出入量、補液試驗等判斷為低容量狀態(tài)時，CVP 的評估往往是正確的，而PVI 的評估一部分不正確。要進一步證明是CVP 還是PVI 不準確，需要大樣本多中心的研究。

本研究選擇腦腫瘤手術進行觀察，主要考慮到這類手術對胸腹腔壓力影響小，手術時間較長，出入量較大，對容量的管理要求較高，利于試驗。術中血壓均在正常范圍水平，但比術前血壓低，主要原因可能是術前部分患者有高血壓病史，麻醉因素降低了血壓，有意識控制血壓減少術中出血。術中血壓平穩(wěn)，各時間點血壓差異無統(tǒng)計學意義，減少了血壓劇烈波動對患者和試驗觀察的不良影響。術中心率比術前低，可能因為瑞芬太尼的作用所致。選擇手術開始至手術開始后120 min 內比較PVI 和CVP，主要考慮這段時間麻醉已經較為平穩(wěn)，容量因素可能是影響血壓的主要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，術中各時間點CVP 差異無統(tǒng)計學意義，且標準差小，證明術中CVP 比較穩(wěn)定，個體差異比較小。而術中各時間點PVI 差異有統(tǒng)計學意義，且標準差很大，證明術中PVI 不穩(wěn)定，且個體差異很大。這可能是影響PVI 測量的因素多導致PVI 測量不準確。但是，觀察期間為一般手術的常規(guī)環(huán)境和麻醉處理，如室溫度設置為24 ～26 ℃，并對患者進行了保溫處理;接Masimo Radical-7 探頭的手指給予了避光、常規(guī)機械通氣參數(shù)設置、常規(guī)補液方法等，如果這些條件不能滿足準確測量PVI，那PVI 在臨床常規(guī)手術中的應用是受限的。

本研究中存在一些不足，因為試驗條件的限制，沒有進行麻醉深度監(jiān)測，主要根據(jù)臨床經驗、丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合使用的文獻和血流動力學指標進行綜合判斷，術后所有患者均無術中知曉。另外，因為術中PVI波動較大，且我們對其反映容量的能力不清楚，從倫理上考慮，本研究容量的控制是根據(jù)臨床經驗、出入量、CVP、血壓、尿量等綜合考慮，沒有根據(jù)PVI 去調整容量和輸注速度，這可能削弱了PVI 對容量狀態(tài)的評估能力。

總之，PVI 用于顱內腫瘤切除術患者常規(guī)麻醉管理時，PVI 和CVP 的相關性差。圍手術期影響PVI 的因素可能較多而影響了PVI 的準確性，可能限制了其在圍手術期麻醉管理中的應用。

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