周寅 何燁

(1.上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200093；2.上海市楊浦牙病防治所 上海 200090）

根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法，但根管治療的約診間痛（endodontic interappointment pain，EIAP）發(fā)病率較高。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生輕中度EIAP者為13%~59%，重度者為1.5%~5.5%[1]。有學(xué)者報(bào)道，40歲以上人群EIAP的發(fā)生率明顯上升，磨牙高于前牙和前磨牙?；鶎俞t(yī)院就診患者中40歲以上占90%，增齡性變化和修復(fù)性牙本質(zhì)的增多，使磨牙的根管變得狹窄細(xì)小。本研究使用登士柏的Glyde根管調(diào)節(jié)劑輔助不銹鋼K銼進(jìn)行狹窄細(xì)小根管磨牙的預(yù)備，觀察EIAP的發(fā)生率，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月至2014年12月中心牙科就診的40歲以上中老年患者52例共52顆恒磨牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：恒磨牙因牙髓炎和根尖周炎需行根管治療，患者無髓病治療史，無瘺道，無嚴(yán)重牙周病變，無影響治療的全身性疾?。荒茏襻t(yī)囑復(fù)診；術(shù)前X線攝片示根中1/2以下根管透射影像模糊不清或未見，開髓后10#K銼進(jìn)入根管內(nèi)有明顯阻力感，視為狹窄細(xì)小根管。

1.2 方法

患者術(shù)前攝X線片了解髓腔及根管位置，采用逐步后退法常規(guī)預(yù)備根管，需注意：①盡量去凈齲壞組織，充分暴露髓腔，避免將感染組織帶入根管，建立根管銼進(jìn)入的直線通路。②首次導(dǎo)入Glyde根管調(diào)節(jié)劑（Dentsply，美國）時(shí)盡量使用小號(hào)根管銼，與根管內(nèi)壁接觸5 min。③更換根管銼進(jìn)入根管前均蘸取Glyde根管調(diào)節(jié)劑，退出根管后使用足量3%雙氧水和0.9%生理鹽水交替沖洗，退出的根管銼用乙醇棉球擦拭干凈。預(yù)備完畢，干燥根管，活髓牙放置PC棉捻，死髓牙放置FC棉捻，氧化鋅暫封。術(shù)后未給予消炎藥或鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)囑患者如出現(xiàn)明顯疼痛、難以忍受或腫脹即刻復(fù)查。如無明顯不適，1周復(fù)診。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Mohd Sulong提出的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)：0級(jí)為無疼痛；Ⅰ級(jí)為輕度疼痛或不適，不需急診處理；Ⅱ級(jí)為發(fā)生疼痛，僅需藥物治療或降低咬合即能緩解；Ⅲ級(jí)為疼痛嚴(yán)重伴有局部或面部腫脹的蜂窩組織炎。Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)記作有EIAP發(fā)生[2]。

2 結(jié)果

52例中無疼痛40例；Ⅰ級(jí)疼痛10例，其中8例為術(shù)后1~2 d內(nèi)隱痛，輕度咀嚼痛；另2例為女性，下頜第1磨牙牙髓炎，根管預(yù)備當(dāng)日自覺發(fā)燒，體溫38 ℃，患牙區(qū)無疼痛感，無腫脹，次日體溫恢復(fù)正常，無其他不適。發(fā)生EIAP 2例，均為Ⅱ級(jí)疼痛。無一例并發(fā)蜂窩組織炎。Ⅱ級(jí)疼痛2例，1例術(shù)后首日夜間痛，另有咀嚼痛2 d，自服復(fù)方對乙酰氨基酚片（散利痛）2 d有效，按約復(fù)診；1例術(shù)后第3、4天自發(fā)痛明顯，自服乙酰氨基酚片2次，有效，按約復(fù)診。

3 討論

根管治療中的EIAP是常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、發(fā)熱，嚴(yán)重者引起蜂窩織炎。雖然醫(yī)生詳盡的術(shù)前告知能取得絕大多數(shù)患者的理解，但劇烈疼痛和明顯腫脹，在影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也延長了治療時(shí)間，增加了治療費(fèi)用，使醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。隨著新的根管治療器械的不斷研發(fā)，如機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)和超聲根管器械等的應(yīng)用，使根管治療EIAP的發(fā)生率普遍下降，郝靜華等[3]和劉東輝等[4]報(bào)道EIAP發(fā)生率為3.33%~6.67%，而使用不銹鋼K銼的EIAP發(fā)生率高達(dá)14.95%~26.67%。

手用不銹鋼根管擴(kuò)大銼在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，常規(guī)采用逐步后退法，遇到狹窄部位容易被卡住，甚至折斷。中老年患者的磨牙因增齡性變化及修復(fù)性牙本質(zhì)的增多，變得狹窄彎曲，致使進(jìn)入根管的擴(kuò)大銼尖端3 mm區(qū)域控制困難，切削下的碎屑容易被推出根尖孔，激惹根尖周組織釋放大量的前列腺素等炎性物質(zhì)，導(dǎo)致局部疼痛加重[5]。登士柏的Glyde根管調(diào)節(jié)劑含15%的乙二胺四乙酸（EDTA），10%的過氧化脲和水溶性基質(zhì)，可以作為潤滑劑，使狹窄細(xì)小根管的預(yù)備變得容易，減少器械的折斷。本研究中無一例器械折斷。EDTA主要的化學(xué)特性為螯合和乳化。與鈣離子螯合能使根管內(nèi)壁的牙本質(zhì)脫鈣軟化，有效清除根管系統(tǒng)中的無機(jī)物和粘污層，開放牙本質(zhì)小管，增加沖洗液對牙本質(zhì)小管的滲透性，既能縮短機(jī)械預(yù)備的時(shí)間，又能協(xié)助擴(kuò)大狹窄的根管。EDTA最佳效能為15 min，充滿根管內(nèi)5 min可使牙本質(zhì)脫鈣50~70 μm[6]。本研究因納入的均為狹窄細(xì)小的磨牙根管，故首次使用10#K銼導(dǎo)入Glyde根管調(diào)節(jié)劑，既能減少根尖偏移的發(fā)生，又盡可能使Glyde調(diào)節(jié)劑充滿根管。每次更換根管銼均蘸取調(diào)節(jié)劑后再進(jìn)入根管，有利于潤滑作用。EDTA的乳化作用是對牙髓組織發(fā)生發(fā)應(yīng)，牙髓組織的主要成分是膠原，EDTA能阻止膠原凝集成團(tuán)阻塞根管[7]。

引起EIAP的主要有醫(yī)源性和細(xì)菌性因素，根管的深部適合厭氧菌生存。Glyde根管調(diào)節(jié)劑中過氧化脲有殺菌作用，與有機(jī)物結(jié)合生成過氧化氫，可產(chǎn)生氣泡，清除厭氧菌，減少EIAP的發(fā)生。

本研究中有2例患者在根管預(yù)備后體溫升高，均無患牙區(qū)疼痛，為低熱型發(fā)熱，究其原因可能是患者自身機(jī)體防御反應(yīng)的表現(xiàn)。因發(fā)熱僅在根管預(yù)備當(dāng)日，排除繼發(fā)感染可能，無需急診處理。劉衛(wèi)紅[8]在觀察366顆根管治療患牙時(shí)發(fā)現(xiàn)，與EIAP發(fā)生較為密切的因素有牙髓壞死、根尖陰影等。本研究中2例發(fā)生Ⅱ級(jí)EIAP的病例與劉衛(wèi)紅[8]的一致，提示對于有牙髓壞死、根尖炎癥的患牙，在進(jìn)行根管治療時(shí)應(yīng)注意引流通暢。

綜上所述，在進(jìn)行狹窄細(xì)小磨牙根管預(yù)備時(shí)，單一使用不銹鋼銼效率較低，操作時(shí)間長，中老年患者容易疲勞。但因成本低，仍受基層醫(yī)院親睞。由于根管系統(tǒng)很復(fù)雜，任何器械和方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要。Glyde根管調(diào)節(jié)劑能很好地協(xié)助不銹鋼銼進(jìn)行臨床治療，對器械無腐蝕，能明顯減少EIAP的發(fā)生，適合基層醫(yī)院使用。

[1] 鮑萍萍, 范兵, 樊明文. 根管治療約診間痛發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 34(6): 440-442.

[2] Mohd Sulong MZ. The incidence of postoperative pain after canal preparation of open teeth using two irrigation regimes[J]. Int Endod J, 1989, 22(5): 248-251.

[3] 郝靜華, 張志宏, 曾莉, 等. 三種根管預(yù)備器械在磨牙根管治療中的臨床應(yīng)用研究[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2013, 34(2): 131-133.

[4] 劉東輝, 劉彬, 田曉巖, 等. 超聲根管治療術(shù)對約診間痛的影響[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué), 2010, 34(3): 193-194.

[5] Abbott PV. Factors associated with continuing pain in endodontics[J]. Aust Dent J, 1994, 39(3): 157-161.

[6] 肖明振. 口腔內(nèi)科學(xué)[M]. 沈陽: 遼寧科技出版社, 1999:207-215.

[7] 周學(xué)東, 岳松齡. 實(shí)用牙體牙髓病治療學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004.

[8] 劉衛(wèi)紅. 根管治療期間疼痛問題的臨床觀察[J]. 口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 22(2): 75-76.