盧萬琪 嚴(yán)勤 毛伯根 施永興 陳琦 張敏 王迪佳 胡敏

(上海市閘北區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

疼痛是癌癥患者最常見的伴隨癥狀，直接影響腫瘤患者的治療效果和生活質(zhì)量。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出“將疼痛列為與血壓、呼吸、脈搏、體溫相平行的第五大生命體征”。在癌癥疼痛患者中，50%有中~劇烈疼痛，30%有劇烈或難以忍受的疼痛[1]。近年來，上海市每年因腫瘤死亡者達(dá)3.6萬，70%的晚期癌癥患者需要止痛、心理安撫等舒緩療護(hù)及臨終關(guān)懷。本中心自1995年開展臨終關(guān)懷安寧護(hù)理，2012年作為上海市機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)培訓(xùn)基地，承擔(dān)著全市的機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)培訓(xùn)任務(wù)。為更好改進(jìn)舒緩療護(hù)工作，為患者及其家屬提供更高質(zhì)量的舒緩療護(hù)服務(wù)，我們對(duì)舒緩療護(hù)病區(qū)患者的癌痛控制情況進(jìn)行了調(diào)查，并分析癌痛控制與管理方面存在的主要問題及影響因素，以探討如何有效控制癌痛，提高晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年9月-2013年9月我院舒緩療護(hù)病區(qū)住院的晚期惡性腫瘤患者，均經(jīng)病理檢查確診，臨床證實(shí)已為晚期，存在不同程度疼痛，對(duì)其中18歲以上、有正常認(rèn)知能力的患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括患者一般情況、患者使用止痛藥物情況和患者不規(guī)范止痛治療的原因及獲取疼痛管理知識(shí)的途徑。

1.2.2 調(diào)查方法

對(duì)新入院的晚期惡性腫瘤患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，采用數(shù)字分級(jí)法（NRS），用0~10代表疼痛不同程度。0為無痛，1~3為輕度疼痛，4~6為中度疼痛，7~10為重度疼痛。由舒緩療護(hù)病區(qū)專職醫(yī)生及護(hù)士對(duì)≥1分者在入院時(shí)發(fā)放問卷，患者按規(guī)定項(xiàng)目當(dāng)場(chǎng)填寫，調(diào)查員核對(duì)后當(dāng)場(chǎng)回收，前后共發(fā)放問卷125份，其中符合要求的有效問卷114份，有效率91.2%。對(duì)114例患者的調(diào)查內(nèi)容及病案資料按規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行分類并逐項(xiàng)填入統(tǒng)計(jì)表。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Office Excel 2007逐項(xiàng)錄入數(shù)據(jù)，有關(guān)數(shù)據(jù)采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

114例患者中，男59例，女55例，年齡28~99歲，平均72.8歲；已婚占61.4%，喪偶占36%，離婚及未婚占2.6%；小學(xué)（文盲）占60.5%，中學(xué)（中專）占36.0%，大學(xué)（大專）占3.5%；有宗教信仰占9.6%，無宗教信仰占90.%；放棄治療占21.1%，要求積極治療占15.8，姑息治療占63.2%；全部享受本地或外地醫(yī)保；114例均有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以淋巴、骨、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移多見。

2.2 病種和疼痛病程分布

114例中，疼痛＜6個(gè)月30例（26.3%），6~12個(gè)月31例（27.2%），＞12個(gè)月53例（46.5%），73.7%（84例）的患者疼痛病程在6個(gè)月以上。

2.3 疼痛強(qiáng)度

1~3級(jí) 18例（ 占 15.8%），4~6級(jí) 41例（ 占36.0%），7~9級(jí) 51例（ 占 44.7%），10級(jí) 4例（ 占3.5%），中重度疼痛的高達(dá)84.2%。

2.4 止痛治療情況

114例中，遵醫(yī)囑規(guī)范使用止痛藥物者56例（49.1%）；未規(guī)范止痛治療者58例（50.9%），其中，在出現(xiàn)疼痛時(shí)才使用止痛藥物者35例（30.7%）；拒絕使用任何止痛藥物者23例（20.2%）。

2.5 不規(guī)范止痛治療的原因

114例中，58例（50.9%）未遵醫(yī)囑規(guī)范使用止痛藥物的原因見表1。

表1 58例未規(guī)范進(jìn)行止痛治療的原因

2.6 獲取或希望獲取癌痛管理知識(shí)的途徑

114例中獲取或希望獲取癌痛管理知識(shí)的途徑有醫(yī)生及護(hù)士當(dāng)面指導(dǎo)、醫(yī)生或護(hù)士講課及咨詢、自行閱讀相關(guān)醫(yī)學(xué)圖書及雜志、周圍癌痛控制較好的患者經(jīng)驗(yàn)介紹、網(wǎng)絡(luò)及電視等，其中有76例（66.7%）希望直接從醫(yī)生或者護(hù)士那里獲取癌痛管理知識(shí)，見表2。

表2 獲取或希望獲取癌痛管理知識(shí)的途徑

3 討論

調(diào)查顯示，本組患者中未規(guī)范止痛治療者高達(dá)50.9%，分析原因有害怕藥物不良反應(yīng)及擔(dān)心藥物成癮占很高比例，說明有較多患者對(duì)癌癥止痛藥物的使用缺乏認(rèn)識(shí)。研究顯示，阿片類藥物的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊（包括幻覺）、嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留都是短暫反應(yīng)，數(shù)天及1~2周后可消失，最頑固和持久的不良反應(yīng)是便秘，則可通過潤(rùn)腸排便藥物等緩解，而且慢性疼痛患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物治療時(shí)，成癮的發(fā)生率極低[2]。幫助患者提高對(duì)癌癥止痛藥物的認(rèn)識(shí)，是今后癌痛控制工作的首位，醫(yī)務(wù)人員在與腫瘤患者的交往中，應(yīng)該向患者及家屬解釋藥物止痛的必要性，設(shè)法消除患者對(duì)使用止痛藥物，尤其是嗎啡類麻醉藥品存在的恐懼心理，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)干預(yù)。

在未規(guī)范止痛治療中者，23例（20.2%）認(rèn)為藥物止痛效果差而停用止痛藥物，或在疼痛難忍時(shí)才使用止痛藥物，這就要求醫(yī)生不但要給患者選擇合適的止痛藥物，還要對(duì)患者進(jìn)行效果觀察，及時(shí)做出藥物調(diào)整，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)處理，從而得到患者的配合，提高效果。

擔(dān)心長(zhǎng)期使用會(huì)失效（18.4%）、對(duì)癌癥止痛認(rèn)識(shí)不足（14.9%）、醫(yī)生對(duì)藥物的講解不詳細(xì)（11.4%）也是導(dǎo)致未規(guī)范止痛治療很重要的原因，這就要求醫(yī)務(wù)人員在癌痛管控上做到個(gè)性化指導(dǎo)，要加強(qiáng)與患者的溝通，取得患者的理解及支持，不但要多向患者講解癌癥發(fā)病及治療的相關(guān)知識(shí)，還要在癌痛的控制方面給予患者相應(yīng)的指導(dǎo)。

9例（7.9%）認(rèn)為止痛藥物配藥不方便導(dǎo)致未能規(guī)范止痛治療，麻醉藥品管理較為嚴(yán)格，只能在大型綜合性醫(yī)院憑麻醉卡才能配到藥品，不能像其他藥品一樣在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都能配到，住家的癌痛患者無法得到止痛藥使用的指導(dǎo)、不能使用注射止痛，還有可能忘記配藥，導(dǎo)致止痛治療不及時(shí)。因此擴(kuò)大止痛醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍，在社區(qū)開展麻醉藥品配藥、方便癌痛患者領(lǐng)取止痛藥物，是今后完善癌痛控制體系需要考慮的一個(gè)方面。

家庭在情感及經(jīng)濟(jì)上的支持在癌痛控制上也起到很重要的作用[3]，但本次調(diào)查有3例（2.6%）認(rèn)為家屬關(guān)心不夠、2例（1.8%）認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)困難無力承受高昂的止痛藥費(fèi)，今后應(yīng)積極讓家屬及朋友、同事、社會(huì)共同參與患者止痛治療，讓家庭及社會(huì)共同關(guān)心患者。

通過本次調(diào)查及分析，我們擬嘗試建立一個(gè)針對(duì)社區(qū)晚期癌癥患者的癌痛控管小組，以晚期癌癥患者為中心，醫(yī)生及護(hù)士為主導(dǎo)，護(hù)工、家屬、志愿者、親戚朋友、領(lǐng)導(dǎo)同事、志愿者共同參與，以達(dá)到減輕患者疼痛、改善患者生活質(zhì)量的目的[4]。

本次調(diào)查顯示，晚期癌癥患者存在不同程度的疼痛，較多患者未規(guī)范止痛治療，對(duì)止痛藥物的認(rèn)識(shí)存在較大誤區(qū)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳及指導(dǎo)，與患者加強(qiáng)溝通，做好癌痛治療效果的評(píng)估，提高癌痛的控制水平，從而提高晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量[5-6]。

[1] 鄭春京, 孫莉. 晚期癌癥患者的疼痛治療[J]. 中華中西醫(yī)雜志, 2008, 9(12): 1072-1076.

[2] 徐建國(guó), 于世英. 麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化臨床應(yīng)用與管理[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010.

[3] 羅幗英. 癌痛患者缺乏規(guī)范止痛治療狀況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究, 2011, 25(1): 204-205.

[4] 吳世凱, 劉巍, 劉端祺. 擺脫癌痛, 讓生命回歸尊嚴(yán)[N].健康報(bào), 2011-04-28.

[5] 劉霞, 王慶豐, 周楊. 疼痛健康教育對(duì)癌癥患者疼痛控制的影響[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2010, 25(11): 1993-1995.

[6] 施永興. 安寧護(hù)理與緩和醫(yī)學(xué)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)普及出版社, 2002.