張兵兵，唐海沁，張勇，周銘，劉銘，鐘濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，a老年心內(nèi)科，b輸血科，合肥230022)

目前，抗血小板藥物已成為預(yù)防心肌梗死、腦卒中、PCI術(shù)后抗凝等心腦血管疾病的主要藥物之一。阿司匹林及氯吡格雷單用及雙聯(lián)抗血小板治療已成為缺血性心腦血管疾病常規(guī)治療方案，可以明顯提高患者預(yù)后［1］。

阿司匹林和氯吡格雷分別通過抑制花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)通道來抑制血小板聚集，兩者聯(lián)用是血管內(nèi)支架植入術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而不同患者對同一劑量的抗血小板藥物可能存在反應(yīng)差異，在抗血小板治療的情況下仍有心腦血管事件發(fā)生或者血栓形成［2-3］。

血栓彈力圖(TEG)是一種新興的檢測抗血小板藥物療效的方法，可以動態(tài)描記凝血全過程的圖像，能夠完整評估最初的凝血、血小板相互作用以及纖維蛋白溶解過程的全血檢測［4］。本研究采用血栓彈力圖儀來測定冠心病患者血小板的抑制率以評估臨床上抗血小板藥物對血小板抑制率的影響及其療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2015年1月我院干部心內(nèi)科確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并且口服阿司匹林和(或)氯吡格雷時間≥15 d的患者120例，男性96例，女性24例;年齡41～90歲，平均年齡為(71.4±14.7)歲。冠心病的診斷符合2008年美國心臟病學(xué)會與美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南［5］。所有項目均在醫(yī)院倫理委員會同意及患者知情同意后進(jìn)行。根據(jù)患者口服抗血小板藥物的不同分為三組，其中服用阿司匹林(100 mg/d，拜耳公司)40例為Ⅰ組;服用氯吡格雷(波立維75 mg/d，杭州賽諾菲公司)40例為Ⅱ組;服用氯吡給雷(75mg/d)+阿司匹林(100mg/d)40例為Ⅲ組。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期服用過影響凝血功能的藥物;②腫瘤、嚴(yán)重肝腎或血液系統(tǒng)疾病病史;③嚴(yán)重感染史以及氯吡格雷與阿司匹林過敏史;④2周內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗死;⑤血小板計數(shù) ＜100×109/L或＞450×109/L;⑥有抗血小板和抗凝治療禁忌證患者。入選患者的年齡、性別以及患高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、腦梗死的情況，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 研究方法 患者連續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d時間均≥15 d，于清晨留取空腹靜脈血標(biāo)本，使用型號GE5000的血栓彈力儀2 h內(nèi)完成各組AA途徑或ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率。以AA途徑抑制率(阿司匹林)≥50%為有效，＜50%為抵抗或ADP受體抑制率(氯吡格雷)≥30%為有效，＜30%為抵抗［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間均數(shù)的比較采用方差分析;計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間血小板抑制率的比較 如表1所示，Ⅰ組及Ⅲ組的AA抑制率分別為(76.49±18.99)%，(80.52±14.40)%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.170，P=0.288)。Ⅱ組及Ⅲ組的 ADP 抑制率(%)分別為(54.32 ±16.18)%，(54.81 ±9.13)%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.164，P=0.870)。Ⅰ組與Ⅱ組比較，經(jīng)AA途徑誘導(dǎo)較ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率高(t=5.665，P=0.000)。

表1 三組血小板抑制率的比較(%，±s)

表1 三組血小板抑制率的比較(%，±s)

ADP途徑誘導(dǎo)的抑制率Ⅰ組組別 例數(shù) AA途徑誘導(dǎo)的抑制率40 76.49 ±18.99 -Ⅱ組 40 - 54.32 ±16.18Ⅲ組 40 80.52 ±14.40 54.81 ±9.13 t值0.288 0.870-0.170 -0.164 P值

2.2 三組間療效的比較 Ⅰ組對阿司匹林有效者(血小板抑制率≥50%)為33例(82.5%)，Ⅱ組對氯吡格雷有效者(血小板抑制率≥30%)為32例(80.0%)，Ⅲ組對阿司匹林或氯吡格雷有效者為39例(97.5%)，說明各組間療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.202，P ＜0.05)，提示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用組(Ⅲ組)療效較好。

3 討論

1948年Hertert初次描述了血栓彈力圖(TEG)提供一種使用全血作為標(biāo)本實時監(jiān)測血液粘彈性強(qiáng)度的方法，作為一項具有綜合能力評估凝血功能的檢測項目，經(jīng)過多次的改進(jìn)，目前在指導(dǎo)創(chuàng)傷患者輸血［7］、心外科手術(shù)輸血［8］、肝移植［9］、新生兒重癥監(jiān)護(hù)［10］、估計產(chǎn)科出血量［11］、早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者的凝血功能異常［12］、血友?。?3］等多方面有重要作用。TEG在冠心病患者的抗凝治療過程中有其自身的優(yōu)勢，多項研究表明TEG比一般標(biāo)準(zhǔn)凝集試驗如:光學(xué)比濁法(LTA)、阻抗法、流式細(xì)胞儀要更準(zhǔn)確、更快捷［14-16］。

本文研究結(jié)果表明阿司匹林AA途徑抑制率比氯吡格雷ADP途徑抑制率高，阿司匹林組AA途徑抑制率與聯(lián)合用藥組AA途徑抑制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，氯吡格雷組ADP途徑抑制率與聯(lián)合用藥組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明單用阿司匹林效果比單用氯吡格雷效果好，聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷在對血小板的抑制率改變上并無協(xié)同作用，與國內(nèi)多人的研究報道一致［17-20］，但是阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能彌補(bǔ)單用阿司匹林或氯吡格雷發(fā)生抵抗時血小板抑制率的下降作用，從而提高抗血小板藥物臨床療效，使得血小板抑制率達(dá)標(biāo)，讓患者受益。

綜上所述，使用血栓彈力圖(TEG)可以對冠心病患者抗血小板治療進(jìn)行有效的監(jiān)測，對于出現(xiàn)阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗的患者可以采取聯(lián)合使用達(dá)到有效的抗血小板治療效果，亦可以根據(jù)TEG制定個體化的抗血小板治療方案，對心腦血管疾病的二級預(yù)防具有重要作用。但是限于時間及經(jīng)費所限，本研究患者例數(shù)偏少，患者對阿司匹林與氯吡格雷反應(yīng)低下的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

［1］ 胡大一.循證心血管醫(yī)學(xué)—從臨床試驗到臨床實踐［J］.中華心血管病雜志，2000，11(5):326-328.

［2］ Matetzky S，Shenkman B，Guetta V，et al.Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction［J］.Circulation，2004，109(25):3171-3175.

［3］ Gasparyan AY，Watson T，Lip GY.The role of aspirin in cardiovascular prevention:implications of aspirin resistance［J］.Am Coll Cardiol，2008，51(19):1829-1843.

［4］ Xu Z，Li Y，Yang X，et al.Early detection of coagulation abnormalities in patients at nutritional risk:the novel role of thromboelastography［J］.Am Surg，2014，80(1):81-86.

［5］ Krumholz HM，Anderson JL，Bachelder BL，et al.ACC/AHA 2008 performancemeasures for adults with ST-elevation and non-ST-elevationmyocardial infarction［J］.Am Coll Cardiol，2008，52(24):2046-2099.

［6］ Sambu N，Radhakrishnan A，Dent H，et al.Personalised antiplatelet therapy in stent thrombosis:observations from the Clopidogrel Resistance in Stent Thrombosis(CREST)registry［J］.Heart，2012，98(9):706-711.

［7］ Brazzel C.Thromboelastography-guided transfusion Therapy in the trauma patient［J］.AANA，2013，81(2):127-132.

［8］ G?rlinger K，Shore-Lesserson L，Dirkmann D，et al.Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery［J］.Cardiothorac Vasc Anesth，2013，27(4):20-34.

［9］ Mallett SV，Chowdary P，Burroughs AK.Clinical utility of viscoelastic tests of coagulation in patients with liver disease［J］.Liver Int，2013，33(7):961-974.

［10］ Radicioni M，Mezzetti D，Del Vecchio A，et al.Thromboelastography:mightwork in neonatology too?［J］.Matern Fetal Neonatal Med，2012，25(4):18-21.

［11］ Karlsson O，Jeppsson A，Hellgren M，et al.Major obstetric haemorrhage:monitoringwith thromboelastography，laboratory analyses or both?［J］.Int JObstet Anesth，2014，23(1):10-17.

［12］ Xu Z，Li Y，Yang X，et al.Early detection of coagulation abnormalities in patients at nutritional risk:the novel role of thromboelastography［J］.Am Surg，2014，80(1):81-86.

［13］Whiting D，DiNardo JA.TEG and ROTEM:technology and clinical applications［J］.Am JHematol，2014，89(2):228-232.

［14］ Johansson PI.Goal-directed hemostatic resuscitation for massively bleeding patients:the Copenhagen concept［J］.Transfus Apheresis，2010，43(3):401-405.

［15］Schochl H，Nienaber U，Hofer G，etal.Goal-directed coagulationmanagementofmajor trauma patients using thromboelastometry(ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate［J］.Crit Care，2010，14(2):55.

［16］ Kashuk JL，Moore EE，Johnson JL，et al.Postinjury life threatening coagulopathy:is 1∶1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer?［J］.Trauma，2008，65(2):261-270.

［17］王熱華，林鋒，陳詩，等.血栓彈力圖評估阿司匹林和氯吡格雷血小板抑制率的臨床應(yīng)用［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(17):4111-4112.

［18］尹巧香，羅慧蘭，周云飛，等.用血栓彈力圖評估老年患者抗血小板治療的安全性［J］.中國臨床保健雜志，2015，18(2):120-122.

［19］劉玲，侯華娟，劉亞紅，等.用血栓彈力圖評價阿司匹林及氯吡格雷在缺血性卒中患者中血小板抑制效應(yīng)的研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29(5):446-448.

［20］陳韋任，樊 瑾，王曙霞，等.血栓彈力圖評價老年患者服用抗血小板效果的研究［J］.血栓與止血學(xué)，2009，15(2):73-74.