張曉丹 劉 琦 江 冰 葉玉妹

（上海市第七人民醫(yī)院，上海200317）

慢性腎臟病（CKD）是一組臨床綜合征，可以由各種疾病引起。在CKD 3期，腎小球?yàn)V過率（GFR）逐漸下降，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以飲食療法和控制血壓、血糖、血脂，糾正并發(fā)癥等治療手段來延緩病程的進(jìn)展，但就目前的研究報(bào)道來看仍未取得突破性進(jìn)展。本研究采用上海市名中醫(yī)葉景華的驗(yàn)方腎衰乙方與灌腸乙方，以口服與直腸滴入聯(lián)合用藥的方法，觀察中藥對(duì)早中期CKD的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年5月就診于上海市第七人民醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科及腎內(nèi)科明確診斷為CKD 3期的住院患者50例，按照隨機(jī)平行對(duì)照原則，選取隨機(jī)數(shù)字表中隨機(jī)數(shù)，分為治療組和對(duì)照組，每組25例。2組患者一般情況見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般情況比較（±s）

表1 治療組與對(duì)照組患者一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女）體重（kg）57.47±3.05 164.93±1.79 60.27±2.61 162.33±1.68年齡（歲）身高（cm）治療組對(duì)照組25 11/14 65.40±2.30 25 10/15 68.00±1.94

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合CKD定義及CKD 3期分期診斷標(biāo)準(zhǔn)， 即 30mL·min-1·1.73m－2≤GFR＜60mL·min－1·1.73m－2，且目前無腎功能急性惡化。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]163，均辨為脾腎虧虛兼濕濁證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CKD 3期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合脾腎虧虛兼濕濁證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在18～70歲之間，性別不限，有良好的依從性；（4）知情同意，志愿受試。凡符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可納入本研究，以上1項(xiàng)為“否”者不能納入。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)基礎(chǔ)治療。飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6～0.75g·kg－1·d－1）、低鈉（＜6g/d）、低脂（膽固醇攝入低于200mg/d）飲食。積極治療原發(fā)病：控制血壓、血糖，降壓藥物為貝那普利片（洛汀新，北京諾華制藥公司生產(chǎn)）10mg口服，1次/d。糾正可能有的酸中毒或電解質(zhì)紊亂：碳酸氫鈉片（上海黃海制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）1.0g口服，3次/d。糾正貧血：重組人促紅細(xì)胞生成素針（沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）1萬單位皮下注射，1次/周 （血紅蛋白＜80g/L）。改善腎灌注：丹參注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司）30mL 靜滴，1次/d。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，予腎衰乙方（制大黃 10g，土茯苓 15g，徐長(zhǎng)卿 15g，留行子 10g，陳皮 10g，半夏 10g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，靈芝 30g，葫蘆巴 30g，黃連 5g）口服，每日 1 劑，200mL/袋，早、晚各溫服1袋；予灌腸乙方（生大黃20g，土茯苓50g，生煅牡蠣（各）30g，熟附子 10g，留行子 30g）直腸滴入，每日1劑，200mL/劑，每周5次，由專門護(hù)士進(jìn)行操作。上述中藥煎劑均由本院中藥房統(tǒng)一煎煮。

2組均以治療3周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)估療效并檢測(cè)觀察指標(biāo)。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]167擬定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。證候積分減少率的計(jì)算公式采用尼莫地平法：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

3.2 腎功能指標(biāo) 尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素 C（CysC）。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。定量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布條件下，組間方差齊用成組t檢驗(yàn)，方差不齊用t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布條件，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。2組療效比較采用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，所得P＜0.05將認(rèn)為所檢驗(yàn)的資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01則認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者中醫(yī)證候療效比較 例（%）

3.4.2 治療前后2組患者腎功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：##與本組治療前比較，P＜0.01；**與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01。

組別 尿素氮（μmol/L）血肌酐（μmol/L）治療組對(duì)照組25 25例數(shù) 時(shí)間治療前治療后治療前治療后血清胱抑素C（mg/L）14.12±1.33 173.91±12.08 3.39±0.37 5.71±0.61## 146.96±6.01## 2.76±0.10##**14.55±0.91 166.65±9.76 3.40±0.40 6.59±0.21## 154.05±7.76## 3.32±0.51

4 討論

文獻(xiàn)研究顯示，目前中藥治療慢性腎衰竭以口服、組合（口服+灌腸）和灌腸療法最為常見[2]。與應(yīng)用單一方法治療相比，綜合治療的療效更為顯著。而通過許多研究者的大量臨床試驗(yàn)證明，用中藥灌腸劑治療CKD，確實(shí)能夠延緩腎損害進(jìn)程[3-4]。

腎衰乙方及灌腸乙方為上海市名中醫(yī)葉景華依據(jù)“病證結(jié)合”和“中藥內(nèi)外治結(jié)合”理論，經(jīng)多年臨床實(shí)踐總結(jié)而成。腎衰乙方主治脾腎虧虛兼濕濁證CKD患者，扶正與驅(qū)邪并重，扶正藥組健脾益腎，驅(qū)邪藥組泄?jié)嵬ńj(luò)，同時(shí)佐以半夏、陳皮兼顧胃氣。灌腸乙方以生大黃為君藥，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水道；輔以牡蠣收澀，取其瀉收同用之功；同時(shí)伍以熟附片、留行子、黃柏、土茯苓等。諸藥合用，共奏溫利下焦、化瘀散結(jié)之效。六腑“以通為用”，“以降為順”，對(duì)CRF溺毒內(nèi)生，蘊(yùn)積腸胃致腑氣不通者，該聯(lián)合療法可起通腑泄?jié)岫粋А?/p>

本研究結(jié)果顯示，采用中藥口服加灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)療法治療CKD，較單用西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療可以更顯著地改善CKD 3期患者的癥狀，從而提高患者的生存質(zhì)量。在改善腎功能方面，治療組不僅對(duì)于Scr、BUN等小分子尿毒癥毒素有降低作用，還對(duì)CysC這類中分子物質(zhì)也有顯著降低作用，而對(duì)照組對(duì)后者的影響卻并不顯著。CysC是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量為13KD，廣泛存在于各種體液中，腎臟是清除循環(huán)中胱抑素C的唯一臟器，可經(jīng)過腎小球自由濾過，在近曲小管被重吸收和降解[5]，故可作為評(píng)價(jià)腎功能損傷較為穩(wěn)定的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，“通腑泄?jié)帷钡闹兴幝?lián)合療法，尤其是中藥的保留灌腸療法，可顯著增加CysC的排泄。推斷其可能的機(jī)制：隨著CKD患者腎功能的下降，許多代謝產(chǎn)物包括尿毒癥毒素不能經(jīng)腎臟排泄而蓄積體內(nèi)，通過腸壁血管進(jìn)入腸道，以及CKD影響消化道造成正常腸黏膜屏障的破壞，激活炎癥免疫反應(yīng)，產(chǎn)生腸源性內(nèi)毒素引起腸道環(huán)境中毒素的蓄積。而中藥聯(lián)合療法一是通過增加大便量，經(jīng)腸道途徑增加CysC的排出量；二是利用腸黏膜半透膜特性，通過彌散和滲透的類似透析的原理清除CysC；三是中藥經(jīng)腸道黏膜吸收后通過改善腎功能提高CysC的排泄率。針對(duì)這些推斷今后還需要設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述，本研究證明中醫(yī)藥內(nèi)外治聯(lián)合應(yīng)用的療法可有效改善CKD 3期患者腎功能，中醫(yī)臨床療效明顯。但是由于本研究為短期療效觀察，該療法對(duì)CKD患者的長(zhǎng)期預(yù)后及終點(diǎn)事件發(fā)生的影響還需要進(jìn)一步加以研究。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002

[2] 呂佩佳，魏連波，陳香美，等.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的系統(tǒng)分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（8）：701

[3] 鄭海生，賀敏，蔣健，等.中藥復(fù)方為主的灌腸法治療慢性腎功能衰竭的 meta 分析.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（11）：1650

[4] 鄭海生，王榮，劉凱.中醫(yī)固脾腎結(jié)合灌腸法與包醛氧淀粉治療慢性腎功能衰竭的meta分析.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（4）：998

[5] 王海燕.腎臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：440