林嘉欣，馮 烈

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510632)

誤診為分離轉(zhuǎn)化障礙的胰島素瘤一例

林嘉欣，馮 烈

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510632)

胰島素瘤；功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤；胰島B細(xì)胞；精神癥狀

胰島素瘤(Insulinoma)為最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其來源于胰島B細(xì)胞，是器質(zhì)性低血糖癥中最常見原因。由于胰島素瘤所致低血糖可引起腦功能障礙，近年國(guó)內(nèi)外對(duì)以精神癥狀為首發(fā)的胰島素瘤的報(bào)道逐漸增多，常誤診為癲癇、癔癥、精神病等。我科收入一例胰島素瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者陳某，43歲女性，因“眠差、言行異常一個(gè)月”于2014年4月1日入住我院精神心理科。患者1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)眠差，入睡后大汗，下午4～6時(shí)常有困感，并出現(xiàn)言行異常，曾出現(xiàn)跌倒，胡言亂語，一過性意識(shí)喪失，曾于外院診斷為“癔癥”?；颊邽楣と?，平素容易焦慮。既往史、家族史無特殊。入院查體：神志清楚，時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向力完整。對(duì)答切題，思維連貫。未引出幻覺、妄想。情緒焦慮不安，無情感倒錯(cuò)及病理性激情。心肺腹無明顯異常。入院診斷為“精神異常查因：分離轉(zhuǎn)化障礙?”，予“利培酮”、“氯硝安定”等心境穩(wěn)定劑和助眠藥物治療。4月10日患者出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，胡言亂語，測(cè)指尖血糖1.8 mmol/L，予口服補(bǔ)糖后意識(shí)恢復(fù)，復(fù)測(cè)血糖9.2 mmol/L。隨即轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，4月10日晚上再次出現(xiàn)上述癥狀，測(cè)靜脈血糖：2.00 mmol/L，胰島素：43.12 mU/L，胰島素釋放指數(shù)(IRI/BG)為1.2，補(bǔ)糖后癥狀迅速緩解。4月11日行OGTT示：胰島素曲線明顯抬高(圖1)。形態(tài)學(xué)檢查：腹部B超，近胰尾處可見一類圓形低回聲光團(tuán)，大小約1.4 cm×1.6 cm，邊界尚清。經(jīng)超聲胃鏡檢查示：胰尾部低回聲占位(圖2)。胰腺動(dòng)脈DSA造影示：胰體異常供血灶。結(jié)合上述檢查，考慮胰島素瘤可能性大，于4月25日行胰體尾切除術(shù)，術(shù)中觸診及超聲提示腫物位于胰體部，其余未發(fā)現(xiàn)腫物。并多次術(shù)中查血糖、胰島素及C肽(表1)。術(shù)后病理示：胰體部(1.5 cm×1.4 cm×1 cm)腫瘤，符合高分化內(nèi)分泌腫瘤，良性行為(圖3)。術(shù)后患者癥狀緩解，空腹血糖波動(dòng)于5.8～7.1 mmol/L之間，隨機(jī)血糖波動(dòng)于6～9.3 mmol/L之間。

圖1 口服葡萄糖耐量OGTT試驗(yàn)

圖2 超聲內(nèi)鏡示胰尾部低回聲占位(交通)

圖3 組織標(biāo)本HE染色(×100)

表1 患者血糖、胰島素、C肽及胰島素釋放指數(shù)

2 討論

胰島素瘤在普通人群的年發(fā)病率為1～4/100萬，占所有胰腺腫瘤的1%～2%。已報(bào)道的胰島素瘤90%為孤立性，大于90%位于胰腺腺體內(nèi)，90%的胰島素瘤直徑小于2 cm[1]。胰島素瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前發(fā)現(xiàn)與MEN1基因、染色體的雜合缺失和基因異常、Rap1/B-Raf的過度表達(dá)、端粒酶活性增高等有關(guān)[2]。

胰島素瘤臨床主要表現(xiàn)為低血糖癥：交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為出汗、心悸、乏力等；腦功能障礙表現(xiàn)為嗜睡、記憶力減退、行為異常等。研究表明，低血糖腦損害主要發(fā)生在葡萄糖再灌注時(shí)期，谷氨酸受體激活、超氧化物的產(chǎn)生、聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶-1的過度激活、葡萄糖再灌注過程中一氧化氮和鋅離子的釋放可引起大腦神經(jīng)元的死亡，從而出現(xiàn)不同程度的腦功能障礙表現(xiàn)[3]。由于胰島素瘤患者長(zhǎng)期出現(xiàn)發(fā)作性低血糖，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較常見，易誤診為腦血管疾病、精神心理疾病。本例患者以言行異常、一過性意識(shí)喪失等神經(jīng)、精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)作間歇未見異常，且存在心理因素的巧合，一開始誤診為“分離轉(zhuǎn)化障礙”。故臨床上出現(xiàn)發(fā)作性神經(jīng)、精神癥狀，特別是精神、神經(jīng)科治療無效時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，警惕胰島素瘤可能，避免漏診、誤診。

定性診斷：(1)典型的Whipple三聯(lián)征；(2)空腹血清胰島素＞25 mU/L；(3)胰島素釋放指數(shù)(IRI/G)：血漿胰島素(mU/L)與同步血糖(mg/dl)比值＞0.3；(4)48～72 h饑餓試驗(yàn)：對(duì)于癥狀不典型的疑似患者，患者饑餓后出現(xiàn)低血糖癥狀并滿足以下6條即可診斷：血糖≤2.22 mmol/L、胰島素水平≥6 mU/L、C肽水平≥200 pmol/L、胰島素原水平≥5 pmol/L、β-羥丁酸≤2.7 mmol/L、血/尿中無磺脲類藥物的代謝產(chǎn)物[4]。(5)血清嗜鉻粒蛋白(ChromograninA，CgA)：升高提示預(yù)后較差。(6)需檢查血胃泌素、血鈣、血催乳素、甲狀旁腺素等激素水平，以排除多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型(MEN-1)合并胰島素瘤的情況。

胰島素瘤的定位診斷方法可分為兩類。無創(chuàng)性檢查：腹部超聲對(duì)胰島素瘤敏感性較低，為25%～70%[5]，可作為初篩手段。CT聯(lián)合MRI的靈敏度可達(dá)75%～79%。超聲內(nèi)鏡(EUS)術(shù)前定位有更高的靈敏度，有報(bào)道認(rèn)為，螺旋CT聯(lián)合EUS或聯(lián)合超聲內(nèi)鏡下的細(xì)針穿刺活檢對(duì)胰島素瘤診斷的敏感性可高達(dá)100%[6]。有創(chuàng)性檢查手段包括選擇性動(dòng)脈血管造影、選擇性動(dòng)脈內(nèi)刺激試驗(yàn)(ASVS)、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈分段采血測(cè)定激素水平(PTPC)等。但其檢查方法復(fù)雜、難度大、患者耐受性差等，加上無創(chuàng)檢查的敏感性高，目前在國(guó)內(nèi)外已被逐漸淘汰。

胰島素瘤最為有效的治療方法為手術(shù)。值得注意的是，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖、胰島素可為判斷腫瘤是否完整切除提供可靠依據(jù)，亦是排除多發(fā)性胰島素瘤的重要參考指標(biāo)。目前有報(bào)道示超聲引導(dǎo)下行針刺注射無水酒精亦可作為治療手段之一[7]。

胰島素瘤有10%為惡性，5%為MEN-1合并胰島素瘤，所以應(yīng)該長(zhǎng)期隨訪。中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)建議[4]，患者在完全切除術(shù)后3～6個(gè)月開始隨訪，每6～12個(gè)月1次，至少需隨訪7年。隨訪內(nèi)容至少應(yīng)包括病史、體格檢查、血清CgA、CT或MRI檢查。

[1]Okabayashi T,Shima Y,Sumiyoshi T,et al.Diagnosis and management of insulinoma[J].World J Gastroenterol,2013,19(6): 829-837.

[2]成蘭云,許世清,張文健,等.胰島素瘤的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù),2013,8(4):285-288.

[3]王喜云,趙玉武.低血糖腦損害機(jī)制的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2014,22(1):71-74.

[4]CSCO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì).中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,18(9):815-832.

[5]王春友.胰腺內(nèi)分泌腫瘤分類及其診治中若干問題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(9):736-739.

[6]Philips S,Shah SN,Vikram R,et al.Pancreatic endocrine neoplasms:a current update on genetics and imaging[J].Br J Radiol, 2012,85(1014):682-696.

[7]Levy MJ,Thompson GB,Topazian MD,et al.US-guided ethanol ablation of insulinomas:a new treatment option[J].Gastwintest Endosc,2012,75(1):200-206.

R736.7

D

1003—6350（2015）06—0926—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0332

2014-11-05)

馮 烈。E-mail：Dr_fengl@163.com