朱文元，楊洪芬，趙果元，胡峻梅，崔淼淼

（貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州 貴陽(yáng) 550081）

·短篇報(bào)道·

ADVIA 2120i血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板假性減少二例

朱文元，楊洪芬，趙果元，胡峻梅，崔淼淼

（貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州 貴陽(yáng) 550081）

血細(xì)胞分析儀；血小板減少；血細(xì)胞形態(tài)；鏡檢

血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板影響因素較多，會(huì)造成血小板的假性減少，這就要求檢驗(yàn)技術(shù)人員要對(duì)儀器檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析和審核，必要時(shí)，對(duì)可疑標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。如果完全依賴儀器，直接發(fā)出報(bào)告，對(duì)臨床及患者會(huì)造成漏檢、漏診、誤診。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)2例血小板假性減少(PTCP)的案例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 病例一 患者，男，51歲，因“反復(fù)頭昏、頭痛2+年，加重2d”于2014年1月22日入我院老年病科，查體：體溫(T)36.4℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般情況尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，肝脾未捫及腫大，胸片：支氣管炎征象；雙側(cè)胸膜增厚、粘連。泌尿道彩超示：雙腎囊腫。既往體健。次日清晨抽取靜脈血查血細(xì)胞分析、尿液分析、糞便常規(guī)、生化分析等。用ADVIA 2120i型儀器做血細(xì)胞分析，白細(xì)胞(WBC)11.5×109/L，紅細(xì)胞（RBC)5.3×1012/L，血紅蛋白（HGB)159 g/L，血小板(PLT)77×109/L，其余參數(shù)基本正常。白細(xì)胞及紅細(xì)胞散點(diǎn)圖基本正常，血小板直方圖、散點(diǎn)圖未見異常。儀器報(bào)警信息：大紅細(xì)胞(Macro)+，但是，由于血小板計(jì)數(shù)結(jié)果觸及ADVIA 2120i復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)（首次結(jié)果：PLT＜80×109/L或＞1 000×109/L)，血涂片染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)“血小板衛(wèi)星現(xiàn)象”（見圖1）。筆者用血小板稀釋液稀釋后在計(jì)數(shù)板上人工目視計(jì)數(shù)PLT為113×109/L，生化分析：空腹血糖(GLU)升高為7.8 mmol/L，肝腎功、電解質(zhì)、血脂未見明顯異常，余檢查指標(biāo)均未見異常。1月27日再次查血細(xì)胞分析，WBC 4.71×109/L，RBC 5.22×1012/L，HGB 156 g/L，PLT 137×109/L，余參數(shù)及細(xì)胞散點(diǎn)圖基本正常。復(fù)查GLU：7.47 mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓3級(jí)“極高危組”；急性支氣管炎；雙腎囊腫；2型糖尿病。

圖1 病例一

圖2 病例二

1.2 病例二 患者，女，50歲，因“反復(fù)頭昏、頭痛、雙下肢浮腫1+周”于2014年2月12日入我院神經(jīng)內(nèi)科，查體：T37.3℃，P88次/min，R 20次/min，BP120/ 80 mmHg，肝脾未捫及腫大，雙踝關(guān)節(jié)處輕度凹陷性水腫。胸片：雙肺支炎樣改變；右側(cè)胸腔積液。胸部CT：右下肺感染；雙側(cè)胸腔積液及右側(cè)胸膜增厚粘連。既往20年前因急性“闌尾炎”在外院行手術(shù)治療。次日清晨抽靜脈血查血細(xì)胞分析、生化分析、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、尿液分析和糞便常規(guī)檢查，用ADVIA 2120i型血細(xì)胞分析儀測(cè)得WBC 5.3×109/L，RBC 4.0×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 64×109/L，其余參數(shù)基本正常。白細(xì)胞Perox散點(diǎn)圖顯示：血小板聚集區(qū)黑色散點(diǎn)增多，密度增大，提示血小板聚集現(xiàn)象存在。儀器報(bào)警信息：Macro (+)及血小板聚集(PLT-Clumps)+。血生化分析總蛋白63 g/L，白蛋白34 g/L，前白蛋白12 mg/dl，其余指標(biāo)基本正常。甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、二便常規(guī)檢查結(jié)果未見明顯異常。由于血小板計(jì)數(shù)結(jié)果和白細(xì)胞Perox散點(diǎn)圖異常觸及ADVIA 2120i復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)(首次結(jié)果：PLT＜80×109/L或＞1 000×109/L；WBC異常散點(diǎn)圖），血涂片染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板聚集、成堆出現(xiàn)(見圖2)，立即與臨床聯(lián)系，了解患者病史和體征，建議臨床更換為枸櫞酸鈉抗凝劑，重新抽血復(fù)查PLT為145×109/L。臨床診斷：腦供血不足；右下肺炎，雙側(cè)胸腔積液。

2 討論

近年來(lái)，由于血細(xì)胞分析技術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展，極大的改善了血小板計(jì)數(shù)的精確度和準(zhǔn)確度。在血小板減少時(shí)仍然可以得出比較準(zhǔn)確的結(jié)果[1]。盡管如此，也會(huì)出現(xiàn)假性血小板減少，對(duì)于檢驗(yàn)技術(shù)人員來(lái)說(shuō)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)分析、及時(shí)確認(rèn)和及時(shí)排除假性血小板減少尤為重要，這樣能給臨床診斷爭(zhēng)取時(shí)間，減少不必要的其他輔助檢查，同時(shí)也為臨床避免誤診、誤治提供保障。

造成血小板假性減少的因素很多，如采血因素、抗凝劑因素、大血小板的影響、標(biāo)本放置時(shí)間的影響以及冷凝集素和藥物等因素均可導(dǎo)致或誘發(fā)假性血小板減少[2-3]。其中，乙二胺四乙酸鹽（EDTA-K2或EDTA-K3)抗凝血引起少數(shù)人群假性血小板減少即EDTA依賴性血小板減少癥(EDTA-PTCP)的報(bào)道逐漸增多[4-7]，臨床發(fā)生率為0.09%～0.21%，住院患者的發(fā)生率高于門急診患者發(fā)生率[7]，應(yīng)該引起各方關(guān)注和重視。目前，其病理機(jī)制還不十分清楚。可能是EDTA鹽使血液中出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的冷抗血小板自身抗體，使血小板出現(xiàn)互相聚集現(xiàn)象，而且EDTA依賴的冷抗血小板自身抗體直接作用于血小板膜糖蛋白IIb/IIIa上，可與白細(xì)胞膜上Fc受體結(jié)合，出現(xiàn)“衛(wèi)星”現(xiàn)象；此外，血小板聚集呈“衛(wèi)星”現(xiàn)象也依賴于血液抗凝時(shí)間及室內(nèi)溫度，即抗凝時(shí)間越長(zhǎng)，室內(nèi)溫度越低，血小板聚集，呈“衛(wèi)星”現(xiàn)象越嚴(yán)重，PTCP的發(fā)生越頻繁；動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成和炎癥性血管疾病的發(fā)生、發(fā)展與血小板在體內(nèi)的激活程度、單核細(xì)胞凋亡的狀況相關(guān)[7]。

病例一患者因血小板數(shù)降低觸及到ADVIA 2120i復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，血涂片染色鏡檢才發(fā)現(xiàn)“血小板衛(wèi)星現(xiàn)象”，約90%的中性粒細(xì)胞周圍都附著血小板，偶見單核細(xì)胞周圍附著血小板，而淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞均沒有血小板附著。經(jīng)血小板稀釋液稀釋后顯微鏡人工目視計(jì)數(shù)血小板數(shù)正常。因患者為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病，易造成動(dòng)脈粥樣硬化促使血小板聚集。是患者本身的原因或是EDTA鹽造成的“血小板衛(wèi)星現(xiàn)象”，可通過(guò)復(fù)查末梢血涂片染色鏡檢排除，如果是EDTA抗凝劑形成的“血小板衛(wèi)星現(xiàn)象”，末梢血涂片鏡下沒有這個(gè)現(xiàn)象出現(xiàn)?；颊哂?月27日再次抽血復(fù)查血細(xì)胞分析顯示血小板計(jì)數(shù)正常。出現(xiàn)血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，多數(shù)情況下血小板計(jì)數(shù)是降低的，但也可以正常。據(jù)報(bào)道：“當(dāng)血小板衛(wèi)星現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，血小板計(jì)數(shù)有中度減少(50×109/L～100×109/L)，導(dǎo)致在某些病例中血小板假性減少”[8]。血細(xì)胞分析儀報(bào)警的形式亦有所不同，大多數(shù)情況下是在白細(xì)胞分類散射圖中表現(xiàn)，主要是因?yàn)榘准?xì)胞分類散射圖中出現(xiàn)異常的成熟中性多核細(xì)胞，在Bayer血細(xì)胞分析儀中報(bào)警指示白細(xì)胞高過(guò)氧化物酶值[2]。而此病例標(biāo)本在儀器檢測(cè)時(shí)的報(bào)警信息：Macro(+)，涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，白細(xì)胞、血小板散點(diǎn)圖未見異常。如果血小板計(jì)數(shù)減少未觸及制定的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，儀器未報(bào)警，那么該病例就會(huì)造成漏檢、誤診、誤治。

在EDTA抗凝劑導(dǎo)致的假性血小板減少，更多見的是在血片上表現(xiàn)為血小板的非正常聚集現(xiàn)象。病例二血涂片觀察血小板成不規(guī)則聚集，由于部分血小板聚集體積與WBC大小基本相當(dāng)，可能會(huì)造成WBC計(jì)數(shù)假性增高，該病例同樣因血小板計(jì)數(shù)減少觸及到復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，以及儀器報(bào)警：Macro(+)及PLT-Clumps (+)，所以涂片鏡檢才發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際血小板數(shù)比儀器計(jì)數(shù)高，通過(guò)更換抗凝劑重測(cè)血小板數(shù)量正常，避免了臨床誤診、誤治。

因此，不管多么高精尖的自動(dòng)血細(xì)胞分析儀都不能完全代替人工顯微鏡檢查，只不過(guò)不同檔次的設(shè)備“篩選”水平不同罷了[9]。而正確制定“復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)”顯得尤為重要，如果“復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)”過(guò)寬，不但增加了工作量，影響工作效率，同時(shí)也起不到儀器過(guò)篩的目的，也滿足不了臨床需求的檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)；反之，又易造成漏檢、漏診。應(yīng)根據(jù)各種儀器的不同分析性能正確制定恰當(dāng)?shù)摹皬?fù)檢標(biāo)準(zhǔn)”，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)可疑標(biāo)本及時(shí)與臨床聯(lián)系溝通也非常必要，及時(shí)了解患者的病史和體征，了解標(biāo)本的采集過(guò)程等。另外，還應(yīng)結(jié)合儀器報(bào)警信息、血細(xì)胞直方圖和散點(diǎn)圖進(jìn)行綜合分析、判斷。如患者臨床上無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑等血小板減少癥的體征時(shí)，應(yīng)注意考慮EDTA依賴性或非依賴性PTCP的可能性。及時(shí)進(jìn)行血涂片染色鏡檢，觀察血細(xì)胞(血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞)形態(tài)及分布情況，及時(shí)排除假性血小板減少，同時(shí)可更換抗凝劑(枸櫞酸鹽)復(fù)查血小板，或用顯微鏡人工目視計(jì)數(shù)法直接計(jì)數(shù)確認(rèn)報(bào)告。力求為臨床醫(yī)師和患者提供準(zhǔn)確、可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和形態(tài)學(xué)信息，以避免假性血小板減少所致的誤診、誤治。

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R558+.2

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1003—6350（2015）06—0922—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0330

2014-09-15)

朱文元。E-mail：zhuwy917@163.com