黃穩(wěn)定，嚴(yán)望軍，肖建如

全脊椎整塊切除術(shù)治療胸腰椎脊柱腫瘤

黃穩(wěn)定，嚴(yán)望軍，肖建如

胸椎；腰椎；脊椎腫瘤；椎扳切除術(shù)

全脊椎整塊切除（total en-bloc spondylectomy，TES）技術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展，為脊柱腫瘤的治療提供了一個方向，是骨腫瘤外科發(fā)展的一個重要里程碑。雖然TES技術(shù)越來越受推崇，但是仍然有許多尚未解決的問題。本文就其近年的進(jìn)展作一綜述。

1 脊柱腫瘤整塊切除的意義

脊柱腫瘤切除方式包括囊內(nèi)/病灶內(nèi)切除、邊緣切除、廣泛切除［1］。由于脊柱結(jié)構(gòu)中脊髓、馬尾、神經(jīng)根的阻擋，使得脊柱腫瘤的廣泛切除難以實(shí)現(xiàn)，臨床上大多數(shù)脊柱“en-bloc”切除都屬于邊緣切除，只有廣泛切除才是真正意義上的“en-bloc”切除，腫瘤的切除邊界是原發(fā)性腫瘤獲得長期控制的重要因素［1-4］。

2 脊柱腫瘤外科分期及評分

2.1 Enneking分期

骨與軟組織腫瘤Enneking外科分期系統(tǒng)是目前最為常用的分期方法，其根據(jù)腫瘤的組織學(xué)分級（G）、位于間室內(nèi)或間室外（T）以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）3個方面進(jìn)行分期，良、惡性腫瘤均分為3期。Enneking分期的本質(zhì)在于手術(shù)切除腫瘤時避免接觸腫瘤組織，對制定腫瘤切除方案及判斷預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義［5-6］。Enneking分期主要適用于四肢骨與軟組織腫瘤，也可以用于脊柱腫瘤的分期。

2.2 WBB分期

WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期系統(tǒng)是根據(jù)術(shù)前脊柱腫瘤的CT、MRI等影像特點(diǎn)確定腫瘤的位置、累及范圍而提出的，其解決了脊柱腫瘤的分期問題。該分期主要包括3個方面的內(nèi)容［1］：①脊椎橫斷面上按順時針方向分為12個扇形區(qū)域（4～9區(qū)為前部結(jié)構(gòu)，1～3區(qū)和10～12區(qū)為后部結(jié)構(gòu)）；②組織層次從椎旁到椎管依次分為A、B、C、D、E共5個層次（A為骨外軟組織，B為骨性結(jié)構(gòu)淺層，C為骨性結(jié)構(gòu)深層，D為椎管內(nèi)硬膜外部分，E為椎管內(nèi)硬膜內(nèi)部分），在頸椎由于椎動脈的存在增加了F層（橫突孔部分）；③腫瘤累及的縱向節(jié)段范圍。根據(jù)該分期方法確定腫瘤的空間位置和毗鄰關(guān)系后，以此確定胸腰椎腫瘤的切除方案。

對于轉(zhuǎn)移性腫瘤，通常在WBB分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行Tomita評分［7-8］及改良Tokuhashi評分［9-11］，2種評分系統(tǒng)互為補(bǔ)充，前者對于手術(shù)方式有重要的指導(dǎo)意義，后者對了解患者的全身功能狀態(tài)、神經(jīng)功能及預(yù)后更有幫助。

3 TES

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

脊柱腫瘤外科技術(shù)的進(jìn)步以及分期、評估系統(tǒng)逐步完善為TES的推廣創(chuàng)造了條件，國內(nèi)外學(xué)者對TES手術(shù)的主要適應(yīng)證已經(jīng)達(dá)成了共識［1，7-8，12-13］。原發(fā)性腫瘤的適應(yīng)證包括：①脊柱惡性腫瘤（Ⅰ期、Ⅱ期）；②良性侵襲性腫瘤（Ⅲ期）。轉(zhuǎn)移性腫瘤的適應(yīng)證包括：①孤立性轉(zhuǎn)移病灶；②預(yù)計(jì)患者生存時間＞6個月。從脊柱腫瘤的侵襲范圍來看，TES適用于Tomita分型為3、4、5型的患者，1型、2型和6型為相對手術(shù)指征，7型為TES手術(shù)的禁忌證。

多節(jié)段腫瘤的整塊切除的適應(yīng)證則為：除上述標(biāo)準(zhǔn)外，還包括侵及≥2個且≤5個椎節(jié)的原發(fā)性惡性腫瘤或侵襲性較強(qiáng)的良性腫瘤，或者復(fù)發(fā)的原發(fā)性脊柱腫瘤，以及部分轉(zhuǎn)移性腫瘤［14-16］。

3.2 手術(shù)技術(shù)及入路

經(jīng)典TES技術(shù)主要包括［7-8］：①完整切除脊椎附件結(jié)構(gòu)及脊柱的臨時固定；②分離并整塊切除椎體及脊柱穩(wěn)定性重建。完成TES手術(shù)通常需要專用手術(shù)器械，主要包括：特制線鋸（T-saw）、線鋸引導(dǎo)器、椎體拉鉤、脊髓擋板等。目前國內(nèi)外開展的TES手術(shù)大多數(shù)都對傳統(tǒng)Tomita技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，使線鋸的可控性更好，操作更安全［8，17-18］。

手術(shù)入路的選擇需要根據(jù)腫瘤的侵犯程度和腫瘤所在的具體節(jié)段，通常主要有以下入路方式［7-8，15，19］：①一期后路，適用于T2～L3節(jié)段、Tomita分型為1～4型及部分5型和6型的脊柱腫瘤，為經(jīng)典的手術(shù)入路。②前后聯(lián)合入路，當(dāng)腫瘤侵犯椎旁大血管或節(jié)段血管時，需要先行前路分離腫瘤組織，然后再行后路TES手術(shù)；相比單純后路手術(shù)而言，前后聯(lián)合入路在分離周圍血管及重要臟器時更為安全。該入路主要適用于Tomita分型為5、6型的脊柱腫瘤。③后前（后）聯(lián)合入路，當(dāng)腫瘤侵犯節(jié)段較多且側(cè)前方軟組織有侵犯時，或腫瘤位于下腰椎（L4，5）時，需要后路聯(lián)合前路或后前后聯(lián)合入路手術(shù)。相對而言，該手術(shù)入路提供了更好的安全性，但手術(shù)時間長。主要適用于Tomita分型為6型、腫瘤位于下腰椎或多個相鄰椎節(jié)受累的患者［15，19］。對于L4，5脊柱腫瘤，由于骼骨翼、腰神經(jīng)根及腰骸叢的阻擋，有學(xué)者建議采用后路-前路（-后路）方式，其安全性更好［8，19］。近年來，本研究組對一期后路切除下腰椎腫瘤進(jìn)行了初步探索，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

4 脊柱穩(wěn)定性重建

TES術(shù)后，由于整個椎節(jié)連同韌帶及部分肌肉組織一同被切除，導(dǎo)致脊柱的前、中、后三柱結(jié)構(gòu)完全被破壞，因而必須進(jìn)行脊柱的穩(wěn)定性重建。目前公認(rèn)的重建方式為欽籠/人工椎體并后路長節(jié)段椎弓根螺釘，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明該重建方式在重塑欽籠內(nèi)的植骨塊、促進(jìn)植骨融合方面更有優(yōu)勢［20］。

確保脊柱重建后穩(wěn)定性的一個成熟的方法是脊柱短縮術(shù)，該方法具有2方面的優(yōu)勢：①增加脊柱前柱和后柱的穩(wěn)定性；②增加脊髓血流量，有助于促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)［7-8，21］。Kawahara等［21］將脊柱短縮分為3種狀態(tài)：①安全區(qū)，當(dāng)短縮范圍＜1/3椎體高度時，不會引起硬膜囊或脊髓的畸形；②臨界區(qū)，當(dāng)短縮范圍為1/3～2/3椎體高度時，會引起硬膜囊的皺縮，但不會引起脊髓畸形及功能障礙；③危險(xiǎn)區(qū)，當(dāng)短縮范圍＞2/3椎體高度時，不但會引起脊髓畸形，而且皺縮的硬膜囊也會對脊髓造成壓迫。因此，TES術(shù)后脊柱重建時，適當(dāng)加壓使脊柱短縮5～10 mm，不但使脊柱的穩(wěn)定性增加，而且還能起到增加脊髓血供的作用，有助于改善脊髓功能［22-24］。

Murakami等［25］介紹了一種TES術(shù)后新的脊柱重建技術(shù)，即利用切除的載瘤椎節(jié)，經(jīng)液氮深低溫（-196℃）冷凍后用于脊柱重建。該技術(shù)具有以下優(yōu)勢：①不會造成取骨區(qū)的疼痛，有利于縮短手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)時間短；②經(jīng)液氮深低溫處理回植的骨質(zhì)能夠激活免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體的系統(tǒng)免疫反應(yīng)，延緩腫瘤生長及降低腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性［25-27］。

5 手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防

5.1 術(shù)中大出血及大血管損傷

TES手術(shù)面臨的首要挑戰(zhàn)就是術(shù)中大出血，如何減少術(shù)中出血與手術(shù)的成功與否關(guān)系密切。至2006年，雖然Kawahara等［8］報(bào)道實(shí)施TES手術(shù)已達(dá)97例，但其術(shù)中平均出血量仍然高達(dá)2800mL，因而，控制術(shù)中出血量是TES手術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。如何減少術(shù)中出血，國內(nèi)外學(xué)者對此達(dá)成共識［7-8，17-18］：①術(shù)前行選擇性動脈栓塞，將供應(yīng)腫瘤的營養(yǎng)動脈暫時閉塞。栓塞阻斷腫瘤血供的同時也會影響到脊髓的血供。Nambu等［29］認(rèn)為，將連續(xù)3個椎節(jié)的雙側(cè)節(jié)段動脈結(jié)扎后，脊椎的血供可減少25％，而脊髓功能并不受影響。Kato等［30］研究發(fā)現(xiàn)，將連續(xù)4個椎節(jié)的雙側(cè)節(jié)段動脈結(jié)扎后，脊髓血供減少至53.5％，可引起脊髓缺血綜合癥。因此，同時選擇性栓塞病椎及上、下相鄰的3對節(jié)段動脈是安全的，而≥4節(jié)則有脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中采用控制性降壓，將收縮壓控制在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），該方法能夠有效降低術(shù)中出血，且不會對影響脊髓血供。③術(shù)中盡量行瘤外操作，能夠有效減少術(shù)中出血。④術(shù)者必須熟知椎體和內(nèi)臟器官、大血管、節(jié)段血管及其脊髓支之間的解剖關(guān)系，并且了解其變異情況，避免醫(yī)源性損傷。

5.2 脊髓及神經(jīng)損傷

經(jīng)典TES手術(shù)是經(jīng)單一后路將脊椎附件及椎體分別以完整的形式切除，必須繞過脊髓才能將前方的椎體連同腫瘤組織取出。因而，應(yīng)當(dāng)盡量避免造成對脊髓及神經(jīng)根的損傷，需要注意以下問題：①避免對神經(jīng)的機(jī)械性損傷，尤其是牽拉、扭曲等對脊髓的損傷。術(shù)中脊髓功能監(jiān)測有助于術(shù)者了解手術(shù)操作對脊髓的影響，避免不當(dāng)操作［8］。②設(shè)計(jì)專用器械有助于簡化操作。專用線鋸可以最大限度降低對周圍軟組織的損傷［7-8，31］，主要用于椎弓根截骨及前方椎體的截骨。③腫瘤侵及硬膜外時的處理方法。當(dāng)腫瘤侵及椎管內(nèi)硬膜外間隙時，會造成脊髓壓迫。Kawahara等［8］建議采用三步法將前方椎體連同硬膜外腫瘤作為一個整體切除，而且不會對脊髓造成損傷。首先確定硬膜外腫瘤的邊界，在其上下緣約10 mm處作為截骨的安全邊界，采用特制線鋸沿所確定的安全邊界進(jìn)行椎體截骨；其次將患椎向腹側(cè)推移5～10 mm，使硬膜囊與患椎之間產(chǎn)生一定的間隙；最后以神經(jīng)剝離子將腫瘤假包膜從硬膜囊上分離，再將硬膜囊腹側(cè)與椎管后壁之間的粘連組織清除，徹底游離患椎椎體和腫瘤組織。

5.3 腫瘤細(xì)胞污染、殘留及復(fù)發(fā)問題

腫瘤細(xì)胞污染、殘留及復(fù)發(fā)是貫穿整個腫瘤外科手術(shù)的關(guān)鍵問題，在TES術(shù)中，即使是腫瘤切除能獲得安全邊界，腫瘤細(xì)胞污染的風(fēng)險(xiǎn)也始終存在［7-8］，手術(shù)時必須堅(jiān)持無瘤操作技術(shù)這一基本理念。研究認(rèn)為，T-saw是一種能夠最大限度降低腫瘤細(xì)胞污染的有效工具［7-8，31］。椎弓根截骨及椎體截骨之后，采用骨蠟封閉截骨面也可以降低腫瘤細(xì)胞污染。

局部化療也是一種有效的方法。TES術(shù)后，以蒸餾水和高濃度順鉑順序浸泡手術(shù)區(qū)，目的是殺滅術(shù)區(qū)可能污染的腫瘤細(xì)胞［7-8，32］。經(jīng)蒸餾水浸泡后，腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜滲透性增加，使進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的順鉑量增加，進(jìn)而引起腫瘤細(xì)胞死亡。

TES術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要因素在于腫瘤邊緣切除不徹底，造成腫瘤組織殘留，最后引起腫瘤局部復(fù)發(fā)［2，7-8，32］。因此，嚴(yán)格的腫瘤外科分期、手術(shù)入路的選擇及腫瘤切除邊界的設(shè)計(jì)是預(yù)防TES術(shù)后殘余腫瘤組織局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

5.4 腦脊液漏

腦脊液漏是脊柱腫瘤手術(shù)常見的并發(fā)癥，硬脊膜損傷是腦脊液漏發(fā)生的直接原因。TES手術(shù)所致硬膜缺損原因［7-8］：①腫瘤侵犯硬膜囊，二者粘連明顯，為實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整切除，避免腫瘤殘留，需要將硬膜囊一并切除，從而造成硬膜缺損；②術(shù)中操作誤傷，尤其是在整塊切除附件和椎體娩出時，骨刺或器械容易對硬膜囊造成損傷。

術(shù)中修補(bǔ)硬膜囊是預(yù)防和治療腦脊液漏的關(guān)鍵，根據(jù)硬脊膜損傷程度確定修復(fù)方式［33，34］。對于硬膜撕裂無缺損者可直接間斷或連續(xù)縫合修復(fù)；對于硬膜輕度缺損者，采用脂肪、肌肉和筋膜等游離自體組織修復(fù)，并輔以生物蛋白膠等方法修補(bǔ)；嚴(yán)重缺損者往往需要人工硬膜補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，而且修復(fù)的難度較大［33-36］。腰大池置管引流也是治療腦脊液漏的有效方法，對于頑固性腦脊液漏，如手術(shù)修補(bǔ)無效，可采用腦室-腹腔分流術(shù)［38］。

6 TES的局限性

雖然TES技術(shù)目前已經(jīng)發(fā)展成熟，但是仍然具有一定的局限性：①手術(shù)適應(yīng)證較窄。由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，臨床上真正符合TES手術(shù)適應(yīng)證的病例仍然較少，文獻(xiàn)上也少有大宗病例的報(bào)道。②脊柱腫瘤的廣泛切除仍然只是一種理想化的目標(biāo)。當(dāng)腫瘤分型為Tomita 4～6型時，很難做到腫瘤的廣泛切除，腫瘤細(xì)胞污染甚至殘留的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易造成腫瘤的局部復(fù)發(fā)。③對于生存期影響的不確定性。就脊柱良性侵襲性或低度惡性腫瘤而言，TES手術(shù)能夠減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，改善神經(jīng)功能，延長患者生存期［37-38］。Kato等［38］對2002年以前接受TES手術(shù)的82例患者進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，生存時間＞10年的29例患者中，19例為良性侵襲性或低度惡性腫瘤，10例為轉(zhuǎn)移癌。然而，由于仍然缺少大樣本的臨床資料，TES手術(shù)是否能延長脊柱高度惡性或轉(zhuǎn)移癌患者的遠(yuǎn)期生存期依然值得商榷。④TES技術(shù)復(fù)雜，推廣難度大。TES手術(shù)適應(yīng)證狹窄，對患者全身情況要求較高，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，對術(shù)者技術(shù)要求高，而且通常需要多學(xué)科合作完成，具有較長的學(xué)習(xí)曲線，不利于推廣。

7 結(jié) 語

TES技術(shù)已經(jīng)成為脊柱腫瘤外科一項(xiàng)成熟的技術(shù)，盡管該手術(shù)有諸多的優(yōu)勢，但仍存在許多的局限，還需要不斷的改進(jìn)和創(chuàng)新。同時應(yīng)科學(xué)、理性地把握其手術(shù)適應(yīng)證，避免TES技術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化。隨著脊柱外科技術(shù)以及多學(xué)科模式的發(fā)展，TES技術(shù)將會更加安全、更易普及。

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R 738.1

A

1672-2957（2015）05-0315-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.014

2014-11-27）

（本文編輯 張建芬）

上海市科委資助項(xiàng)目（15411963400）

黃穩(wěn)定（1979—），博士，主治醫(yī)師

200081上海，解放軍第四一一醫(yī)院骨科（黃穩(wěn)定）；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科（嚴(yán)望軍，肖建如）

肖建如 jianruxiao83@163.com