黃偉敏，于秀淳，劉 磊

Hybrid手術(shù)治療下腰椎退行性疾病的研究進(jìn)展

黃偉敏，于秀淳，劉 磊

腰椎；椎間盤退行性變；脊柱融合術(shù)；假體和植入物；綜述

融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病導(dǎo)致的下腰痛及神經(jīng)根性痛的常用方式之一。近年來，隨著融合方式及技術(shù)的進(jìn)步，融合率有了提高。然而，融合率的提高，卻未能使椎間融合術(shù)的遠(yuǎn)期效果達(dá)到滿意，其中一個重要的原因歸為相鄰節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）［1-2］。雖然目前ASD的確切發(fā)生率及發(fā)生的過程仍有爭議，但已有越來越多的證據(jù)表明脊柱融合術(shù)后ASD發(fā)生率較高［3-4］。ASD的發(fā)生有很多因素，其中術(shù)前相鄰節(jié)段存在退變是重要危險(xiǎn)因素之一［5-7］。因此對于融合節(jié)段的相鄰節(jié)段術(shù)前存在退變的情況，行單節(jié)段椎間融合不處理相鄰節(jié)段，術(shù)后ASD有較高的發(fā)生率；行雙節(jié)段融合，又喪失了更多的脊柱活動度（range of motion，ROM）且使雙節(jié)段固定的相鄰節(jié)段應(yīng)力更大，也增加了ASD的風(fēng)險(xiǎn)。針對以上情況，一種在融合節(jié)段相鄰節(jié)段聯(lián)合非融合固定的手術(shù)方式，即Hybird手術(shù)正逐漸應(yīng)用于臨床。Hybird手術(shù)國內(nèi)稱為雜交手術(shù)，也有稱為混合手術(shù)或混雜手術(shù)。Hybrid手術(shù)由Shin等［8］在2009年首先正式提出，最早特指前路頸椎椎間盤置換聯(lián)合前路椎間融合術(shù)，逐漸演變至腰椎手術(shù)。根據(jù)下腰椎雜交手術(shù)非融合的方式，主要分：①改善椎弓根螺釘連接裝置的雜交手術(shù)；②使用棘突間撐開器的雜交手術(shù)；③基于人工椎間盤置換的雜交手術(shù)。本文對近年來國內(nèi)外有關(guān)Hybird手術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，對其研究進(jìn)展做一綜述。

1 生物力學(xué)研究

生物力學(xué)研究為臨床研究提供了理論基礎(chǔ)和力學(xué)上的支持。Lazaro等［9］選用7具尸體標(biāo)本，分別測試完整標(biāo)本，L5/S1髓核摘除硬性固定，L4/L5硬性固定聯(lián)合L5/S1硬性固定，L4/L5彈性固定聯(lián)合L5/S1硬性固定狀態(tài)下，腰椎各方向ROM和給定軸向壓縮力時各節(jié)段應(yīng)力。彈性固定選用的是N-flex，發(fā)現(xiàn)在側(cè)屈及軸向旋轉(zhuǎn)2種狀態(tài)下，N-flex固定的L4/L5節(jié)段的ROM較完整標(biāo)本組明顯減少，但與硬性固定相比，L4/L5節(jié)段的ROM明顯增大。但是屈伸狀態(tài)下彈性固定節(jié)段與硬性固定節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其認(rèn)為同雙節(jié)段硬性固定相比，N-flex彈性固定節(jié)段并沒有顯著的動力學(xué)差異，而且2種固定后對相鄰L3/L4節(jié)段影響無明顯差異。

有學(xué)者對應(yīng)用Dynesys的雜交手術(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)研究［10］。該研究選取6具腰椎的尸體標(biāo)本模型，分別測試完整標(biāo)本，L5/S1硬性固定，L4/L5動態(tài)固定聯(lián)合L5/S1硬性固定，3種模型在軸向壓縮、屈曲、伸展?fàn)顟B(tài)下各節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力變化。同完整的腰椎模型相比，L5/S1固定后固定節(jié)段的椎間盤內(nèi)壓力減少65％，而相鄰的L4/L5節(jié)段壓力增加約20％。當(dāng)同時L4/L5節(jié)段使用Dynesys做雜交固定時，L4/L5椎間盤內(nèi)壓力可減少50％，而相鄰的L3/L4節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力僅增加10％。

Mageswaran等［11］選取了7例尸體標(biāo)本進(jìn)行力學(xué)測試。測量完整腰椎、L4/L5固定融合和L4/L5固定融合聯(lián)合L3/L4非融合（Dynesys-to-optima）固定器3種狀態(tài)下腰椎屈伸ROM。結(jié)果發(fā)現(xiàn)L4/L5剛性固定后ROM立即減少78％，而L3/L4動態(tài)固定后固定節(jié)段的ROM也大大減少，減少約80.4％，而且使固定節(jié)段的相鄰各個節(jié)段的ROM進(jìn)一步增加。因此認(rèn)為Dynesys-to-optima的意義不大，反而增加了相鄰節(jié)段的ROM。

Dahl等［12］研究了使用人工髓核置換行雜交手術(shù)的生物力學(xué)變化。選取8具L3～S1尸體標(biāo)本，加載后測試完整狀態(tài)、L5/S1固定融合狀態(tài)、L5/S1固定L4/L5髓核切除、L5/S1固定L4/L5髓核置換、L5/S1、L4/L5同時固定這5種狀態(tài)下的腰椎ROM、順應(yīng)性、中性區(qū)（neutral zone，NZ）及椎間盤內(nèi)壓力的變化情況。發(fā)現(xiàn)使用髓核置換的雜交手術(shù)組和單純L5/S1固定組，L4/L5節(jié)段ROM、腰椎的順應(yīng)性及L3/L4椎間隙的壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而與L5/S1、L4/L5同時固定組相比，雜交手術(shù)組ROM可多出41.9％。雙節(jié)段融合組的順應(yīng)性明顯降低，較其他組ROM明顯減少。

2 有限元分析

有限元分析是通過數(shù)學(xué)模擬的方式進(jìn)行力學(xué)的分析。Chien等［13］通過有限元的方法比較了Dynesys和Cosmic 2種動態(tài)內(nèi)固定應(yīng)用Hybrid手術(shù)時運(yùn)動學(xué)和力學(xué)上的變化。通過建立L1～S1的有限元模型，對L4/L5堅(jiān)固固定、L4/L5堅(jiān)強(qiáng)固定并L3/L4Dynesys固定和L4/L5堅(jiān)固固定并L3/L4Cosmic固定3種模型進(jìn)行加載，發(fā)現(xiàn)Dynesys和Cosmic 2種動態(tài)內(nèi)固定均能明顯減少固定節(jié)段頭側(cè)移行節(jié)段的應(yīng)力和ROM，但都能造成相鄰節(jié)段的應(yīng)力增加。相比而言，Dynesys固定下位節(jié)段的ROM 較Cosmic固定的要大。由此認(rèn)為Cosmic能更好地保護(hù)鄰近節(jié)段，對于鄰近節(jié)段重度退變的情況下更適合選擇Cosmic，而對于鄰近節(jié)段輕度退變的情況下更適合選擇Dynesys。

Chuang等［14］學(xué)者建立了下腰椎的三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)在固定節(jié)段頭側(cè)加用Dynesys后能使該過渡節(jié)段的應(yīng)力減少約43％。認(rèn)為Dynensys用于雜交手術(shù)能夠減少過渡節(jié)段的應(yīng)力，相對于堅(jiān)固固定能夠保護(hù)相鄰節(jié)段。

劉海鷹等［15］建立單純椎弓根螺釘固定與椎弓根螺釘固定并頭側(cè)相鄰節(jié)段Wallis固定的雜交手術(shù)模型，加載后發(fā)現(xiàn)在雜交手術(shù)組前屈后伸活動時，相鄰頭側(cè)節(jié)段的應(yīng)力明顯小于單純內(nèi)固定組。而在側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動時，組間無明顯差異。認(rèn)為相鄰節(jié)段使用棘突間撐開器有潛在的預(yù)防ASD的作用。

劉建航等［16］建立使用ISOBAR半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和USS堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后模型。加載后發(fā)現(xiàn)ISOBAR模型的椎間穩(wěn)定性與正常模型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而USS模型的ROM卻明顯下降。ISOBAR模型相鄰節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力較USS模型明顯增加要少。因此認(rèn)為ISOBAR能有效維持術(shù)后腰椎ROM，減少應(yīng)力遮擋，理論上能延緩相鄰節(jié)段退變。

3 臨床研究及療效觀察

3.1 臨床療效及影像學(xué)變化

Aunoble等［17］觀察了前路椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）聯(lián)合椎間盤置換（total disc arthroplasty，TDA）的治療效果，對共42例患者進(jìn)行了平均26.3個月的隨訪。Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）改善了53.0％，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分改善了64.6％，無器械相關(guān)并發(fā)癥。認(rèn)為雜交手術(shù)的臨床治療效果好，同時能減少ASD的可能，有望成為一種較好的手術(shù)方式。

Lee等［18］學(xué)者對比分析了50例單節(jié)段椎間融合固定組與25例單節(jié)段椎間融合固定+相鄰節(jié)段DIAM動態(tài)固定組，其中雜交手術(shù)組中有6例（24％）患者出現(xiàn)了ASD，而單純固定組的患者中有24例（48％）出現(xiàn)了ASD。其中雜交手術(shù)組5例和椎間融合組11例患者出現(xiàn)了椎間高度的丟失，雜交手術(shù)組1例患者和椎間融合組10例患者出現(xiàn)了椎體滑移（＞3 mm），椎間融合組有3例患者出現(xiàn)了相鄰節(jié)段后凸。雜交手術(shù)組由于DIAM的支撐作用，椎間孔高度由術(shù)前的平均21.3 mm，術(shù)后升至平均24.4 mm，但2年內(nèi)逐漸下降，至2年時降為平均21.6 mm，與單純椎間融合組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而相鄰節(jié)段的ROM，雜交手術(shù)組術(shù)后2年時由術(shù)前的5.9°降低至4.9°，而單純固定組由術(shù)前的6.9°增加至8.4°，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Korovessis等［19］對比單純椎弓根螺釘固定組21例，單純椎弓根螺釘固定并頭側(cè)相鄰節(jié)段Wallis固定24例。2組隨訪（60±6）個月。Wallis組的椎間高度術(shù)后有明顯的增加，而未使用Wallis組的術(shù)后相鄰節(jié)段ROM有明顯增加。對于術(shù)前頭側(cè)2個相鄰節(jié)段已經(jīng)出現(xiàn)有退變的患者，未使用Wallis組6例患者出現(xiàn)退變加重，而使用Wallis組只有1例患者出現(xiàn)退變。未使用Wallis組3例患者因ASD行翻修手術(shù)，而使用Wallis組無患者需要行翻修手術(shù)。因此認(rèn)為Wallis能保護(hù)或延緩ASD，對術(shù)前相鄰節(jié)段UCLAⅠ度和Ⅱ度退變患者應(yīng)該預(yù)防行使用Wallis。

趙成等［20］對32例行Conflex進(jìn)行雜交手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在固定節(jié)段的相鄰節(jié)段頭側(cè)使用Conflex后，相鄰節(jié)段的ROM無明顯差異，但相鄰節(jié)段的MRI信號強(qiáng)度明顯的較術(shù)前改善。結(jié)果顯示Conflex對相鄰節(jié)段存在退變的椎間盤有一定的保護(hù)和修復(fù)作用，并能夠維持相鄰節(jié)段的ROM，預(yù)防ASD的發(fā)生。

棘突間撐開裝置用于雜交手術(shù)常被稱為topping-off手術(shù)。棘突間撐開裝置的手術(shù)操作較簡單，很多的生物力學(xué)及臨床研究表明棘突間撐開裝置能夠隨低固定節(jié)段的椎間盤及小關(guān)節(jié)應(yīng)力，限制固定節(jié)段的過度活動，但棘突間撐開裝置的部分長期隨訪結(jié)果顯示，隨時間推移，會出現(xiàn)椎間高度及椎間孔高度的下降，使椎間盤和小關(guān)節(jié)的應(yīng)力重新增加［21-23］。所以其在雜交手術(shù)中的應(yīng)用有待進(jìn)一步觀察。

饒敏杰等［24］回顧性分析了18例行ISOBAR雜交手術(shù)治療的下腰椎退行性疾病患者資料，平均隨訪35個月。無內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥，融合節(jié)段均形成骨性融合，并且在非融合節(jié)段隨訪期間無繼發(fā)性退變的表現(xiàn)。認(rèn)為ISOBAR用于雜交手術(shù)能使融合節(jié)段達(dá)到骨性融合，并保護(hù)融合節(jié)段的相鄰節(jié)段。

李瀚卿等［25］回顧性分析了51例腰椎退行性疾病患者資料。其中24例行腰椎融合并相鄰節(jié)段K-rod動態(tài)固定治療，27例行單節(jié)段椎間植骨融合治療。隨訪24～37個月，2組相鄰節(jié)段ROM較術(shù)前均有明顯變化，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。K-rod組有8例患者11枚螺釘出現(xiàn)松動的Halo征，但患者無明顯不適主訴。而單節(jié)段椎間植骨融合組無內(nèi)固定松動發(fā)生，有5例患者出現(xiàn)ASD。因此認(rèn)為雜交手術(shù)保護(hù)了術(shù)前已經(jīng)存在退變的節(jié)段，避免了多節(jié)段融合，降低了單節(jié)段融合ASD的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 適應(yīng)證的選擇

在適應(yīng)證的選擇上，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外有學(xué)者基于腰椎正側(cè)位X線片的UCLA分級，腰椎動力位X線片不穩(wěn)（前后移位＞3 mm，角度移位＞15°）以及腰椎MRIPfirrmann分級［26］來選擇適應(yīng)證，國內(nèi)很多文獻(xiàn)及部分國外文獻(xiàn)只是選擇融合相鄰節(jié)段腰椎輕到中度退變的患者行雜交手術(shù)，而并沒有給出具體的退變標(biāo)準(zhǔn)。

Lee等［18］應(yīng)用DIAM行雜交手術(shù)，對于固定節(jié)段相鄰節(jié)段出現(xiàn)以下情況時選擇雜交手術(shù)：①相鄰節(jié)段出現(xiàn)關(guān)節(jié)突退變，或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)積液；②Pfirrmann分級Ⅱ～Ⅲ級；③MRI顯示輕度到中度的中央椎管狹窄；④MRI顯示輕度到中度的椎間孔狹窄。

有學(xué)者對適應(yīng)證的選擇是固定節(jié)段相鄰節(jié)段出現(xiàn)ModicⅡ型以上改變［27］或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Fujiwara評分＞2級［28］。

趙志芳等［29］使用K-Rod進(jìn)行雜交手術(shù)，適應(yīng)證為固定節(jié)段相鄰節(jié)段動力位X線片上腰椎成角＞15°，前后移位＞3 mm，或椎間盤退變的Videman分級退變≥8分［30］。李瀚卿等［25］對于固定節(jié)段相鄰節(jié)段出現(xiàn)退變時選用K-rod進(jìn)行雜交手術(shù)，相鄰節(jié)段出現(xiàn)退行性小關(guān)節(jié)炎、椎間盤骨化、節(jié)段性失穩(wěn)、椎間盤變窄等判斷為ASD。

綜上所述，國內(nèi)外有關(guān)腰椎疾病的Hybrid手術(shù)在生物力學(xué)研究上大多數(shù)都顯示出了雜交手術(shù)在力學(xué)上的優(yōu)勢，有限元分析的結(jié)果也為生物力學(xué)的研究提供了進(jìn)一步的支持。但是臨床研究相對較少，大多為回顧性研究，缺乏大宗病例的前瞻性研究，且隨訪時間較短。在適應(yīng)證的選擇上沒有較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。這些都使得這些研究的結(jié)果存有一定的局限性。雜交手術(shù)在臨床上的應(yīng)用到底有多大意義？雜交手術(shù)的適應(yīng)證到底應(yīng)該以什么為標(biāo)準(zhǔn)？雜交手術(shù)的各種內(nèi)固定器械分別適用于哪種情況？這些問題需要更多的生物力學(xué)和臨床研究來探索，尤其需要大樣本、前瞻性的研究以及更長的隨訪時間來驗(yàn)證。

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R 681.533

A

1672-2957（2015）05-0311-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.013

2014-10-07）

（本文編輯 張建芬）

男（1981—），在讀博士，主治醫(yī)師

250031山東，第二軍醫(yī)大學(xué)濟(jì)南臨床醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科

于秀淳 yxch48@vip.sina.com