下腰椎骨折的損傷特點(diǎn)與改良胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用

曾忠友，孫德弢，吳 鵬，張建喬，唐宏超，姚小英，宋永興，嚴(yán)衛(wèi)鋒，韓建福

下腰椎骨折的損傷特點(diǎn)與改良胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用

曾忠友，孫德弢，吳 鵬，張建喬，唐宏超，姚小英，宋永興，嚴(yán)衛(wèi)鋒，韓建福

目的 分析下腰椎骨折的損傷特點(diǎn)，探討改良胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）系統(tǒng)指導(dǎo)下腰椎骨折治療的可行性。方法收集本院2008年1月～2012年12月收治的下腰椎骨折病例資料89例，按AO分型：A3.1型22例，A3.2型22例，A3.3型31例，B2.3型6例，C1.3型8例。用改良TLICS系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定治療方案。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)影像結(jié)果，觀察植骨融合情況以及內(nèi)固定是否存在彎曲、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。采用Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果本組手術(shù)病例切口無(wú)感染。隨訪12～60個(gè)月，平均29.2個(gè)月；未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。在Cobb角、椎體前緣高度壓縮比及椎管占位恢復(fù)方面，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后與末次隨訪相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。82例患者植骨融合良好，脊髓神經(jīng)功能有Ⅰ～Ⅱ級(jí)的恢復(fù)。結(jié)論由于下腰椎具有完全不同的損傷特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)損傷類型和程度采用不同的手術(shù)方法，改良TLICS系統(tǒng)是指導(dǎo)下腰椎骨折治療的較好方法。

腰椎；脊柱骨折；內(nèi)固定器；減壓術(shù)，外科；骨移植

JSpinal Surg，2015，13（5）：294-298

下腰椎骨折是臨床上相對(duì)較少見的損傷，由于下腰椎在解剖和生物力學(xué)方面的特殊性，決定了其與胸腰段不同的損傷特點(diǎn)，因此，下腰椎骨折的治療亦應(yīng)有別于胸腰段。目前，對(duì)于下腰椎骨折的評(píng)價(jià)和手術(shù)方式選擇尚無(wú)成熟的分類指導(dǎo)方法和標(biāo)準(zhǔn)。在總結(jié)下腰椎解剖、生物力學(xué)及損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，參考胸腰椎損傷的Denis分型［1］、AO分型［2］、載荷評(píng)分［3］，將胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）［4］系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，用于指導(dǎo)本院2008年1月～2012年12月收治的符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的89例下腰椎骨折患者的治療，需要手術(shù)治療的病例根據(jù)損傷類型和評(píng)分選擇具體的手術(shù)方式。通過改進(jìn)的評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 評(píng)分系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和手術(shù)方式選擇

根據(jù)下腰椎的解剖、生物力學(xué)和損傷特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的分型［1-2］和評(píng)分系統(tǒng)［3-4］，將 TLICS系統(tǒng)［4］進(jìn)行改進(jìn)，觀察指標(biāo)仍為3項(xiàng)，滿分為8分，評(píng)分內(nèi)容為：①骨折類型。壓縮型1分，爆裂型2分，脫位型3分，屈曲牽張型4分。②后柱損傷。無(wú)損傷0分，后柱骨折/韌帶損傷1分，后柱復(fù)合體損傷2分。③神經(jīng)損傷。無(wú)損傷0分，神經(jīng)根損傷1分，馬尾神經(jīng)損傷2分。治療建議：評(píng)分1分，建議非手術(shù)治療；2分非手術(shù)或手術(shù)治療；≥3分建議手術(shù)治療。手術(shù)方式為3類4種方法：①后路椎弓根螺釘跨傷椎固定（4釘2椎體固定方式）［5］；②經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定（6釘3椎體固定方式）［6］；③后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合側(cè)前方椎管減壓、椎體次全切除并植骨內(nèi)固定術(shù)（聯(lián)合后前入路方式）［7］，或一期后路椎弓根螺釘固定、椎管減壓、椎體次全切并椎體重建術(shù)（一期后入路方式）［8］，由于后2種手術(shù)方法在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)目標(biāo)上基本一致［9］，因而將其歸為同一類。進(jìn)一步根據(jù)骨折類型和評(píng)分選擇具體的治療方式：①壓縮型骨折1～2分，非手術(shù)治療/跨傷椎固定。②爆裂型骨折2～3分，跨傷椎固定；4分，經(jīng)傷椎置釘固定；5～6分，聯(lián)合后前入路/一期后入路方式。③骨折脫位型4～5分，經(jīng)傷椎置釘固定；6～7分，聯(lián)合后前入路/一期后入路方式。④屈曲牽張型骨折5～6分，經(jīng)傷椎置釘固定；7～8分，聯(lián)合后前入路/一期后入路方式。

1.2 一般資料

選擇2008年1月～2012年12月本院收治的下腰椎骨折患者89例，其中男79例，女10例；年齡19～65歲，平均45.2歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①高能量所致?lián)p傷；②脊柱無(wú)明顯的骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重畸形；③不伴有顱腦、胸腹臟器損傷；④隨訪≥1年。致傷原因：高處墜落傷71例，交通傷11例，重物砸傷6例，飛機(jī)失事1例。損傷部位：L328例，L446例，L53例，L3，410例，L4，52例；按AO分型A3.1型22例，A3.2型22例，A3.3型31例，B2.3型6例，C1.3型8例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)［10］，其中B級(jí)3例，C級(jí)7例，D級(jí)15例，E級(jí)64例。合并上腰椎或胸椎骨折13例，合并上肢骨折4例，合并下肢骨折17例。本組病例常規(guī)行腰椎X線、CT、MRI檢查。根據(jù)影像學(xué)檢查測(cè)量其Cobb角（傷椎鄰近上椎體的上終板平行線與傷椎鄰近下椎體的下終板平行線的夾角）、椎體前緣高度壓縮比（傷椎前緣高度與鄰近上、下椎體前緣高度平均值的比值）及椎管占位程度（突入椎管骨塊占椎管矢狀徑比例）。

1.3 治療方法

根據(jù)骨折類型、評(píng)分和治療選擇標(biāo)準(zhǔn)，本組采用非手術(shù)治療2例，行體位復(fù)位并臥床休息；手術(shù)治療87例，受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～9 d，其中跨傷椎固定37例，經(jīng)傷椎置釘固定27例，聯(lián)合后前入路方式10例，一期后入路方式13例。具體損傷類型、評(píng)分及手術(shù)方式：①A3.1型，評(píng)分2～3分，其中非手術(shù)治療2例，跨傷椎固定20例；②A3.2型，評(píng)分2～3分14例，跨傷椎固定；4分8例，經(jīng)傷椎置釘固定；③A3.3型，評(píng)分2～3分3例，跨傷椎固定；4分16例，經(jīng)傷椎置釘固定；5～6分12例，聯(lián)合后前入路或一期后入路方式；④B2.3型，評(píng)分5～6分1例，經(jīng)傷椎置釘固定；7～8分5例，聯(lián)合后前入路或一期后入路方式；⑤C1.3型，評(píng)分4～5分2例，經(jīng)傷椎置釘固定；6～7分6例，聯(lián)合后前入路或一期后入路方式。具體見表1。

采用跨傷椎固定和經(jīng)傷椎置釘固定的病例均選擇性單節(jié)段后外側(cè)混合植骨（椎板表面、關(guān)節(jié)突間自體骨和人工骨植骨）。傷椎與鄰椎植骨節(jié)段的選擇以傷椎終板損傷側(cè)為確定標(biāo)準(zhǔn)，如為上終板損傷，則融合傷椎與上位椎體；如為下終板損傷，則融合傷椎與下位椎體，其中行椎管探查并骨塊打壓回納者31例。

聯(lián)合后前入路手術(shù)方式為先行后路椎弓根螺釘跨傷椎固定，然后一期或分期行側(cè)前方椎管減壓、傷椎次全切除、植骨內(nèi)固定，其中采用一期手術(shù)方式6例，分期手術(shù)方式4例；植骨方式采用骼骨塊5例，欽籠植骨5例。

一期后入路方式為后路椎弓根螺釘跨傷椎固定、360°椎管減壓、傷椎次全切除并椎管、椎體重建術(shù)，椎體重建均采用欽籠植骨。

表1 手術(shù)方式選擇及術(shù)后融合率Tab.1 Selection of operation methods and postoperative fusion_ rate

本組病例中采用聯(lián)合后前入路手術(shù)方式的大多為早期病例，2008年9月后基本采用一期后入路的手術(shù)方式。所用椎弓根螺釘均為釘棒系統(tǒng)，AF系統(tǒng)（奧斯比利克，北京）19例，通用GSS系統(tǒng)（創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司，江蘇）46例，Moss Miami SI系統(tǒng)（強(qiáng)生，美國(guó)）16例，Monarch系統(tǒng)（強(qiáng)生，美國(guó)）6例。合并上腰椎或胸椎骨折的13例病例中8例同時(shí)進(jìn)行了后路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，合并肢體骨折的21例病例均進(jìn)行了肢體骨折的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。非手術(shù)治療的病例臥床休息8周后佩帶高腰圍下床活動(dòng)，并漸進(jìn)性腹肌、腰背肌鍛煉。

1.5 術(shù)后處理

所有手術(shù)病例術(shù)后繼續(xù)臥床并預(yù)防性抗感染、激素（有神經(jīng)癥狀患者）及保護(hù)胃豁膜等治療，根據(jù)引流量，切口引流管于術(shù)后48～72 h拔除，14 d切口拆線。麻醉蘇醒后即囑患者主動(dòng)或被動(dòng)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)、雙下肢直腿抬高鍛煉，對(duì)于無(wú)合并傷的手術(shù)病例（雙下肢肌力≥Ⅳ級(jí)）3周后在胸腰支具保護(hù)下站立或行走，6周后漸進(jìn)性腹肌、腰背肌鍛煉，有合并傷的病例根據(jù)恢復(fù)情況及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.6 評(píng)價(jià)方法

1.6.1 影像學(xué)評(píng)價(jià)

分別于術(shù)后3～5 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，隨后每隔12個(gè)月行腰椎正側(cè)位X線檢查，于術(shù)后3～5 d行腰椎CT平掃，術(shù)后12個(gè)月腰椎CT平掃、二維和三維重建。測(cè)量手術(shù)病例的術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)的Cobb角、傷椎前緣高度壓縮比及椎管占位程度。隨訪過程中觀察內(nèi)固定是否存在彎曲、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，以及植骨融合情況。

1.6.2 臨床評(píng)價(jià)

采用Frankel分級(jí)［10］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)恢復(fù)情況。患者最后的局部疼痛和工作狀態(tài)根據(jù)Denis等［11］制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。疼痛分5級(jí)，從無(wú)疼痛（P1）到嚴(yán)重疼痛（P5）；工作狀態(tài)分5級(jí)，從恢復(fù)重體力勞動(dòng)（W1）到完全喪失勞動(dòng)（W5）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪Cobb角、傷椎前緣高度壓縮比及椎管占位數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于不同手術(shù)方法之間的數(shù)據(jù)不進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)病例切口無(wú)感染，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，平均29.2個(gè)月；未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，75例于術(shù)后12～24個(gè)月行后路椎弓根螺釘取出術(shù)；Cobb角、椎體前緣高度壓縮比及椎管占位恢復(fù)方面，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后與末次隨訪時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。植骨融合情況：手術(shù)病例中82例于術(shù)后6～12個(gè)月獲得骨性融合，其中跨傷椎固定方式融合33例，經(jīng)傷椎固定方式融合26例，聯(lián)合后前入路和一期后入路方式融合23例，未融合5例無(wú)臨床癥狀，未特殊處理?？鐐倒潭ê徒?jīng)傷椎固定病例其傷椎前中部存在程度不一的“空殼現(xiàn)象”。脊髓神經(jīng)功能有Ⅰ～Ⅱ級(jí)的恢復(fù)，其中B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)1例，恢復(fù)至D級(jí)2例；C級(jí)恢復(fù)至D 級(jí)1例，恢復(fù)至E級(jí)6例；D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)15例。末次隨訪時(shí)C級(jí)1例，D級(jí)3例，E級(jí)85例?；颊呔植刻弁丛u(píng)定P175例，P211例，P33例；工作狀態(tài)分級(jí)W132例，W250例，W37例。

3 討 論

3.1 下腰椎骨折的損傷特點(diǎn)與治療要求

由于下腰椎具有與胸腰段完全不同的解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)行為［12］，因而其損傷表現(xiàn)亦有別于脊柱胸腰段。根據(jù)文獻(xiàn)［13-14］報(bào)道并結(jié)合本組病例的觀察，下腰椎骨折具有以下特點(diǎn)：①骨折發(fā)生率較低，多為高能量損傷，且以高處墜落傷為主（本組76例），常在垂直壓縮暴力的基礎(chǔ)上，合并屈曲、扭轉(zhuǎn)、側(cè)屈、剪力等多種損傷模式，因而其損傷機(jī)制復(fù)雜；②脊柱跳躍性骨折多（本組合并上腰椎或胸椎骨折13例）；③合并肢體骨折多（本組21例）；④損傷類型以爆裂性骨折多見（本組75例），而爆裂性骨折中爆裂性骨折合并矢狀面或冠狀面劈裂多（本組22例），椎體完全爆裂多（本組31例）；⑤神經(jīng)損傷與椎體的損傷程度和椎管占位程度存在不對(duì)稱現(xiàn)象，雖然本組病例中有評(píng)分較高的屈曲牽張型、骨折脫位型及完全爆裂型骨折，且完全爆裂型骨折中椎管骨塊占位均較為嚴(yán)重，但由于下腰椎的解剖因素，以及相對(duì)脊髓和圓錐，馬尾神經(jīng)對(duì)沖擊、震蕩、擠壓和牽拉的耐受力較強(qiáng)，因而較少出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，即使出現(xiàn)，其損傷程度亦較輕（本組脊髓神經(jīng)功能B 級(jí)3例，C級(jí)7例，D級(jí)15例，E級(jí)64例）；⑥由下下腰椎構(gòu)成了腰椎前凸的主要部分，既使是椎體損傷較為嚴(yán)重的爆裂型骨折，其損傷節(jié)段的Cobb角仍表現(xiàn)為前凸，因而術(shù)前Cobb角-7.0°±21.8°。由于下腰椎在解剖、生物力學(xué)與損傷方面所具有的特性，決定了下腰椎骨折在手術(shù)治療原則上和手術(shù)方式上的不同，其手術(shù)治療原則除了要恢復(fù)脊柱的正常序列和生理弧度，重建脊柱的穩(wěn)定，更強(qiáng)調(diào)中后柱的穩(wěn)定性重建，必要時(shí)進(jìn)行椎管減壓，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。因此，在手術(shù)治療的選擇上應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：①手術(shù)入路要有利于中后柱的保護(hù)和重建，后路術(shù)式可能是較好的選擇；②內(nèi)置物應(yīng)能很好地承擔(dān)軸向載荷和抵抗旋轉(zhuǎn)扭力，從生物力學(xué)比較和臨床實(shí)踐來(lái)看，釘棒系統(tǒng)可能更加適合；③根據(jù)損傷類型和損傷程度確定具體的手術(shù)方式。目前，對(duì)于胸腰椎損傷已有比較完善的分型［1-2］和評(píng)分系統(tǒng)［3-4］指導(dǎo)其治療，而對(duì)于下腰椎骨折，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)成熟的評(píng)分系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)。臨床上使用較多的評(píng)價(jià)方法，如載荷系統(tǒng)［3］和TLICS系統(tǒng)［4］并不能真實(shí)地反映下腰椎的損傷特點(diǎn)和損傷程度，如下腰椎骨折多為軸向損傷，其損傷后的Cobb角不能真實(shí)地反映椎體的碎裂程度，因而載荷評(píng)分結(jié)果往往偏低。另外，對(duì)于屈曲牽張型和骨折脫位型損傷，載荷評(píng)分同樣會(huì)出現(xiàn)分值較低的現(xiàn)象，鑒于脊柱后方復(fù)合體在下腰椎穩(wěn)定的重要性，而載荷評(píng)分無(wú)此觀察項(xiàng)。TLICS系統(tǒng)雖然觀察項(xiàng)目較為全面，但無(wú)法指導(dǎo)具體手術(shù)方式的選擇。綜上所述，載荷評(píng)分和TLICS系統(tǒng)不適宜作為下腰椎骨折手術(shù)與否及手術(shù)方式選擇的依據(jù)。因此，設(shè)計(jì)一套符合下腰椎特點(diǎn)，能反映其損傷程度，并能很好地指導(dǎo)其治療的評(píng)分系統(tǒng)顯得十分重要。

表2 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)各測(cè)量指標(biāo)Tab.2 Index of pre-operation，post-operation and final follow-up.

3.2 評(píng)分系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與手術(shù)方式的選擇

根據(jù)下腰椎的解剖、生物力學(xué)及骨折損傷特點(diǎn)，特別是其后方復(fù)合結(jié)構(gòu)對(duì)于脊柱穩(wěn)定的重要性，以及完全性神經(jīng)損傷較罕見等特點(diǎn)，本研究將TLICS系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)。并根據(jù)下腰椎的解剖、生物力學(xué)和損傷特點(diǎn)，結(jié)合其手術(shù)治療原則，確定了目前臨床使用較多、方法成熟、效果確切、具有代表性和遞次性的3類4種手術(shù)方法供選擇，分別為：①后路椎弓根螺釘跨傷椎固定；②后路經(jīng)傷椎置釘椎弓根螺釘固定；③聯(lián)合后前入路方式或一期后入路方式。在具體手術(shù)方式的選擇上，借鑒文獻(xiàn)報(bào)道［3-4，13，15-17］，根據(jù)骨折類型以及評(píng)分分值進(jìn)一步細(xì)化。例如，壓縮型骨折在下腰椎骨折中極少見，而且一般損傷不嚴(yán)重，如手術(shù)可采用跨傷椎固定方式。爆裂型骨折最常見，其分值范圍為2～6分，5～6分者說(shuō)明其為嚴(yán)重的爆裂型骨折，不僅椎體碎裂、椎管占位明顯，且后柱亦有嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)建議采用聯(lián)合后前入路或一期后入路方式。對(duì)于骨折脫位型，由于其傷及后柱，其最低分為4分，如4～5分，經(jīng)傷椎置釘更有利于椎體的復(fù)位［6，18］；6～7分，則需考慮采用聯(lián)合后前入路或一期后入路方式。屈曲牽張型損傷在下腰椎較為少見，是一種極度不穩(wěn)定的損傷，由于后柱復(fù)合體破壞嚴(yán)重，因此最低分為6分，評(píng)分6分者建議采用經(jīng)傷椎置釘固定方式；7～8分則需采用聯(lián)合后前入路或一期后入路方式?？紤]到本組病例損傷較為嚴(yán)重，對(duì)于采用跨傷椎固定或經(jīng)傷椎置釘固定的病例均選擇性進(jìn)行單節(jié)段后外側(cè)植骨。另外，椎弓根螺釘選擇方面，87例病例中除了早期的19例使用了AF系統(tǒng)，其余的是以國(guó)產(chǎn)通用系統(tǒng)（GSS系統(tǒng)）為代表的或設(shè)計(jì)理念相近的內(nèi)置物。從手術(shù)病例的隨訪來(lái)看，其術(shù)后的Cobb角、傷椎前緣高度壓縮比及椎管占位均獲得了良好的恢復(fù)，隨訪過程中僅在跨傷椎固定組、經(jīng)傷椎置釘固定組和一期后入路組部分病例出現(xiàn)矯正度的輕度丟失，而聯(lián)合后前入路組其脊柱矯正度獲得良好的維持。植骨融合率高，本組病例中除跨傷椎固定組4例、經(jīng)傷椎固定組1例融合不確切外，其余均獲得良好的植骨融合（82/87）。同時(shí)，本組未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。末次隨訪時(shí)局部疼痛恢復(fù)良好，P1 75例，P2 11例，P3 3例；大部分病例恢復(fù)體力勞動(dòng)，其工作狀態(tài)分級(jí)為W1 32例，W2 50例，W3 7例。根據(jù)本組病例的治療結(jié)果，本研究認(rèn)為綜合AO分型、脊柱后柱損傷和神經(jīng)損傷所進(jìn)行的改良TLICS，以及在損傷類型基礎(chǔ)上結(jié)合評(píng)分結(jié)果可作為下腰椎骨折是否手術(shù)和選擇何種手術(shù)方式的較好依據(jù)。

3.3 注意事項(xiàng)

為了能較全面、客觀地分析下腰椎的損傷特點(diǎn)，本研究在病例選擇中包括了具有輕度合并傷的病例，如四肢骨折或鄰近椎體的損傷，正因?yàn)楹喜拇嬖?，臨床上可能會(huì)影響下腰椎骨折的具體手術(shù)方式的選擇及最終的治療效果。選擇經(jīng)傷椎置釘固定時(shí)要考慮到傷椎椎弓根的完整性。由于下腰椎的穩(wěn)定更倚重中后柱的完整性，建議盡量減少由于手術(shù)選擇或操作所導(dǎo)致的后柱破壞。另外，下腰椎活動(dòng)度較大，植骨融合勢(shì)必導(dǎo)致活動(dòng)度丟失，后路跨傷椎固定或經(jīng)傷椎置釘固定是否常規(guī)植骨融合尚存爭(zhēng)議［19］。本研究認(rèn)為植骨與否，需要結(jié)合椎體和終板的損傷程度、內(nèi)固定的選擇、椎管減壓與否、下腰椎生理弧度和傷椎高度的恢復(fù)情況以及固定部位的穩(wěn)定性等進(jìn)行綜合判斷。

本研究側(cè)重于觀察改良TLICS系統(tǒng)臨床應(yīng)用的可行性，因而未進(jìn)行不同系統(tǒng)評(píng)分，以及不同手術(shù)方法之間的對(duì)比。改良TLICS系統(tǒng)在指導(dǎo)治療方式的選擇方面是否具有科學(xué)性和實(shí)用性，由于病例數(shù)不多，尚需加大樣本量觀察，加強(qiáng)隨訪和對(duì)比研究。

［1］Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries［J］.Spine（Phila Pa 1976），1983，8（8）：817-831.

［2］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3（4）：184-201.

［3］McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures［J］.Spine（Phila Pa 1976），1994，19（15）：1741-1744.

［4］Vaccaro AR，Lehman RA Jr，Hurlbert RJ，et al.A new classification of thoracolumbar injuries：the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（20）：2325-2333.

［5］曾忠友，張建喬，金才益，等.胸腰段脊柱骨折兩種不同固定方式的臨床對(duì)比研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（2）：149-154.

［6］曾忠友，黃偉，張建喬，等.椎弓根螺釘系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19（8）：609-613.

［7］曾忠友，金才益，裴仁模，等.聯(lián)合前后入路治療嚴(yán)重腰椎爆裂性骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（3）：226-229.

［8］曾忠友，張建喬，金才益，等.后路椎弓根螺釘固定、360°椎管減壓并重建治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（8）：679-683.

［9］曾忠友，馬紅軍，嚴(yán)衛(wèi)鋒，等.兩種不同減壓、固定方法治療嚴(yán)重腰椎爆裂性骨折的臨床對(duì)比研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（5）：425-430.

［10］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initialmanagement of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7（3）：179-192.

［11］Denis F，Armstrong GW，Searls K，et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，（189）：142-149.

［12］曾忠友，吳鵬，張建喬，等.下腰椎爆裂性骨折的損傷特點(diǎn)和手術(shù)治療選擇［J］.中國(guó)骨傷，2014，27（2）：112-117.

［13］Seybold EA，Sweeney CA，F(xiàn)redrickson BE，et al.Functional outcome of low lumbar burst fractures.A multicenter review of operative and nonoperative treatment of L3-L5［J］.Spine（Phila Pa 1976），1999，24（20）：2154-2161.

［14］Lehman RA Jr，Paik H，Eckel TT，et al.Low lumbar burst fractures：a unique fracture mechanism sustained in our current overseas conflicts［J］.Spine J，2012，12（9）：784-790.

［15］馬維虎，劉觀燚，徐榮明，等.前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重下腰椎爆裂骨折［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：600-604.

［16］Reinhold M，Knop C，Beisse R，et al.Operative treatment of traumatic fractures of the thorax and lumbar spine.Part II：surgical treatment and radiological findings［J］.Unfallchirurg，2009，112（2）：149-167.

［17］李想，洪毅，唐和虎，等.下腰椎爆裂骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（5）：395-400.

［18］李晶，呂國(guó)華，王冰，等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究［J］.中華骨科雜志，2005，25（5）：293-296.

［19］Jang KS，Ju CI，Kim SW，et al.Screw Fixation without Fusion for Low Lumbar Burst Fracture：A Severe Canal Compromise But Neurologically Intact Case［J］.JKorean Neurosurg Soc，2011，49（2）：128-130.

Characterization of lower lumbar vertebra fracture and app lication of modified thoracolumbar in jury classification and severity score system

ZENG Zhong-you*，SUN De-tao，WU Peng，ZHANG Jian-qiao，TANG Hong-chao，YAO Xiaoying，SONG Yong-xing，YAN Wei-feng，HAN Jian-fu.*Second Department of Orthopaedics，Hospital of Zhejiang General Corps of Chinese People's Armed Police Forces，Jiaxing 314000，Zhejiang，China

Objective To investigate the characteristics of lower lumber vertebra fracture and the feasibility of applyingmodified thoracolumbar injury classification and severity score（TLICS）system as a guideline for selecting treatmentmethods of lower lumbar vertebra fracture.Methods Eighty-nine patients of lower lumbar vertebra fracture，who received treatment between January 2008 and December 2012 were included in this study.According to the AO classification system，type-A3.1 injury occurred in 22 patients，type-A3.2 injury in 22 patients，type-A3.3 injury in 31 patients，type-B2.3 in 6 patients，and type-C1.3 in 8 patients.According to the injury characteristics of lower lumbar vertebra fracture，themodified TLICS system was used to guide treatmentof lower lumbar vertebra fracture.Imaging data，bone graft fusion，internal fixation curving，loosening or breakage were observed after surgery aswell as at the final follow-up.Neurological function recovery was assessed by the Frankel classification grading system.Results Nowound infection or aggravated neurological deficitwas observed in all patients.All patientswere followed up for12-60 months（mean 29.2months）.During the period of follow up，no pedicle screw loosening and/or breakagewas observed.The Cobb's angle of the lumbar vertebra，compression ratio of injured spinal anterior edge，and space-occupying lesion in the spinal canal after surgery were significantly superior to those before surgery（P＜0.05），and there were no significant differences in these index between after surgery and at the final follow-up（P＞0.05）.After surgery，bone graft fusion were achieved in 82 patients，and neurological function were improved for gradeⅠorⅡ.ConclusionThe lower lumbar vertebra fracture has its own injury characteristics and its treatmentmethod should be selected according to the type and degree of injury.Themodified TLICSsystem is a preferred method for determining the treatmentmethod of lower lumbar vertebra fracture.

Lumbar vertebrae；Spinal fractures；Internal fixators；Decompression，Surgical；Bone transplantation

R683.2

A

1672-2957（2015）05-0294-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.009

2015-01-04）

（本文編輯 張建芬）

浙江省嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010AY1056）

曾忠友（1969—），碩士，副主任醫(yī)師

314000浙江，武警部隊(duì)骨科醫(yī)學(xué)中心，武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院骨二科（曾忠友，孫德弢，吳鵬，張建喬，唐宏超，宋永興，嚴(yán)衛(wèi)鋒，韓建福），武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院ICU（姚小英）

張建喬 gkzjq@163.com