葛強　于洪順　田磊　于國志　田穎

(北京北京市肛腸醫(yī)院(二龍路醫(yī)院)外科　北京　100011)

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PPH治療內(nèi)痔1000例的臨床療效分析

葛強1于洪順2田磊于國志田穎

(北京北京市肛腸醫(yī)院(二龍路醫(yī)院)外科北京100011)

[摘要]目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)治療內(nèi)痔的臨床療效。方法對2010年7月至2011年6月間行PPH治療內(nèi)痔的1000例患者的手術(shù)時間、并發(fā)癥及療效進行分析。結(jié)果療效優(yōu)者899例，術(shù)后肛門明顯疼痛52例，并發(fā)肛緣水腫33例，術(shù)后出血需再次手術(shù)止血7例，吻合口狹窄6例，合并吻合口感染3例，無肛門失禁及尿道或陰道壁損傷病例。結(jié)論PPH具有手術(shù)時間短、出血少、不破壞肛門結(jié)構(gòu)、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等特點，是治療Ⅲ期以上內(nèi)痔脫垂或內(nèi)痔合并出血的較有效方法。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)痔;PPH;并發(fā)癥

1臨床資料

1.1一般資料本組共1000例，男346例，女654例;年齡25~79歲重度(Ⅲ期以上)脫出內(nèi)痔765例，Ⅲ期內(nèi)痔并失血性貧血35例;合并外痔256例，合并肛瘺67例，合并肛裂58例;傳統(tǒng)(miligan)痔術(shù)后復(fù)發(fā)者333例。并存疾病:高血壓356例，糖尿病189例。術(shù)前均經(jīng)相應(yīng)治療及控制后再手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1器械選擇32 mm或34 mm(依據(jù)術(shù)者對脫垂痔大小及直腸黏膜松弛度不同選擇)強生肛腸吻合器或康迪痔上黏膜吻合器。

1.2.2術(shù)前處理術(shù)前肥皂水灌腸及甘油灌腸各1次，不主張術(shù)前晚服用清腸藥物。

1.2.3麻醉及體位的選擇采用連續(xù)硬膜外麻醉79例，骶管麻醉921例，均采取左側(cè)臥位。

1.2.4手術(shù)步驟常規(guī)消毒，鋪巾。擴肛，入肛門擴張器及內(nèi)栓。并將擴張器縫合固定于肛周皮膚3～4針。置入荷包縫扎器，在齒線上約2～3 cm水平用2-0帶針線或從左側(cè)臥位12點進針，作同一水平、針距均勻的黏膜下大致5~6針荷包縫合一圈，并在荷包線進出針處之對側(cè)線處用7號線穿過打結(jié)后作牽引線。取出縫扎器，將吻合器尾翼作逆時針旋轉(zhuǎn)張開到最大，把頭端導(dǎo)入荷包上方，收緊荷包線并打結(jié)，打緊荷包后將頭端輕輕收緊壓在已縫合的黏膜上，從吻合器側(cè)孔經(jīng)帶線器分別將荷包線及牽引線(或另一荷包線)引出，由助手持續(xù)向外牽拉，術(shù)者將吻合器尾翼做順時針方向收緊達刻度位后，保持25 s，擊發(fā)吻合器，擊發(fā)維持10 s左右，逆時針回旋吻合器2～3圈，緩慢退出吻合器，檢查切下黏膜是否完整。再次檢查創(chuàng)面有無出血，必要時縫扎止血。肛門內(nèi)置入外裹止血紗布的肛管。術(shù)畢。

1.3療效判定療效優(yōu)者：術(shù)后2~3 d大便正常排出，術(shù)后1～2周肛門無活動性出血，脫垂痔體消失，肛緣平整，無水腫，無需使用鎮(zhèn)痛劑。

1.4結(jié)果本組療效優(yōu)者899例(89.9%)。并發(fā)癥情況：術(shù)后2周內(nèi)，并發(fā)肛緣水腫33例(3.3%);明顯疼痛14例(1.4%);肛門出血需再次手術(shù)止血7例(0.7%);術(shù)后隨訪6個月至2年，吻合口狹窄15例(1.5%)吻合口感染3例(0.3%)肛門墜脹1.3%，無肛門失禁、尿道或陰道壁損傷病例。

2討論

2.1選擇適應(yīng)證PPH手術(shù)需嚴格選擇適應(yīng)證：其主要用于Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔脫出及內(nèi)痔并發(fā)嚴重出血而反復(fù)保守?zé)o治療效果，嚴重影響患者生活質(zhì)量同時患者強烈要求手術(shù)治療者。本組病例均為Ⅲ期以上內(nèi)痔或內(nèi)痔合并出血經(jīng)反復(fù)保守治療無效果者，且已嚴重影響生活質(zhì)量及患者強烈要求手術(shù)者。

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2.2器械檢查術(shù)前檢查器械一定要仔細，包括判斷吻合器是否完好，旋轉(zhuǎn)功能是否良好，吻合釘是否存在及旋緊吻合器后刻度的位置都至關(guān)重要。

2.3荷包[4]縫合要求縫合水平在齒線上2～3 cm，吻合口[5、6]在齒線上1.5 cm左右為宜。太高對肛墊上提及血運阻斷作用減弱，手術(shù)效果不佳，且易傷及動脈，不宜止血，本組術(shù)后出血7例中有3例因縫合過高傷及動脈。太低易傷及肛墊且術(shù)后疼痛劇烈。前位縫合層面不宜太深，達黏膜下層即可，以免損傷男性后尿道或女性陰道壁，要求整個荷包圈要盡量在同一水平，且針距應(yīng)均勻一致，一般為0.5 cm，結(jié)扎側(cè)之對側(cè)行同一水平高度作牽引線，以便使脫垂組織盡量牽拉入吻合器釘艙內(nèi)，避免導(dǎo)致切除黏膜不完整。

2.4單荷包或雙荷包縫合的選擇通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，只要縫合位置選擇正確，脫垂嚴重者選擇34 mm吻合器對提肛墊的作用十分明顯，我們不主張行雙荷包縫合，因其會造成切除組織過多，術(shù)后吻合釘殘留過多及創(chuàng)傷面過大長期刺激致直腸炎帶給病人長期肛門墜脹不易緩解，本組隨訪12例病人肛門墜脹均因雙荷包縫合，雙荷包縫合深淺不易掌握容易傷及血管，出血率加大，本組7例出血患者有2例應(yīng)用雙荷包縫合出血。

2.5PPH加痔切剝術(shù)對于脫出較嚴重者，主張先行PPH術(shù)上提肛墊后觀察肛門仍有外露痔團時，脫垂部分行剝離切除，但要把切緣修剪整齊，并敞開引流。以免術(shù)后肛緣水腫。本組有378例應(yīng)用此術(shù)式術(shù)后效果良好，患者均滿意。

2.6吻合器的擊發(fā)與出血操作仔細認真吻合器擊發(fā)正確，一般很少出血，本組術(shù)中因創(chuàng)面出血行縫扎者僅83例，且均與吻合器術(shù)前檢查及操作中擊發(fā)過早或過遲有關(guān)，其中1例因吻合器旋轉(zhuǎn)功能不良使吻合口釘合不完整導(dǎo)致創(chuàng)面出血，一般強調(diào)旋緊吻合器時與黏膜有一接觸感后再擊發(fā)，過早擊發(fā)容易使吻合釘過早彎曲形成假釘合現(xiàn)象，術(shù)后形成傷口裂開出血，過遲擊發(fā)容易使吻合釘釘合不確實導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)面出血。

2.7特殊情況的發(fā)生

2.7.1吻合口狹窄原因還不甚清楚[7]。本組4例手術(shù)因患者瘢痕體質(zhì)所致，另2例為行雙荷包縫合后切除創(chuàng)面過大導(dǎo)致直腸黏膜的炎性改變，吻合口滲血較多，當(dāng)時反復(fù)縫扎止血，最終因吻合口炎及疤痕收縮導(dǎo)致狹窄，因此術(shù)前仔細詢問病史，瘢痕體質(zhì)的病人盡量不要手術(shù)，仔細認真操作避免創(chuàng)面出血導(dǎo)致過多的縫扎。

2.7.2吻合口感染術(shù)前準備至關(guān)重要，本組2例吻合口感染與術(shù)前口服清腸藥后術(shù)中蓄積糞便流出有關(guān)。本組1例因術(shù)中縫合深淺不一致形成血腫感染所致。術(shù)前肥皂水灌腸及甘油灌腸各一次，術(shù)中動作輕柔，釘合組織前勿殘留糞便，縫合深淺一致避免血腫形成可以避免感染。

2.7.3復(fù)發(fā)本組隨訪病例中復(fù)發(fā)10例，占1.1%，復(fù)發(fā)的時間多在術(shù)后2年以后，復(fù)發(fā)原因可能與便秘所致排便時間過長、PPH手術(shù)上提肛墊的程度等有關(guān)。老年人及女性患者復(fù)發(fā)率相對較高，可能與老年人肛門功能減弱、女性多發(fā)慢性便秘等原因有關(guān)。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，痛苦大且恢復(fù)期長的痔外剝內(nèi)扎術(shù)日益被創(chuàng)傷小恢復(fù)快的PPH術(shù)所替代，尤其PPH術(shù)加痔切剝術(shù)的應(yīng)用更使PPH術(shù)全面替代傳統(tǒng)手術(shù)日益成為可能。但對其并發(fā)癥的防治及遠期療效仍需進一步加大隨訪及深入研究。

參考文獻

[1] Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device: a new procedure.Rome Italy[M].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998:3.

[2] Rowsell M,Bello M,Hemingway DM.Circum ferential mucosectomy(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy:randomized conrolled trial[J].Lancet,2000,335(9215):779-781.

[3] 姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器痔固定術(shù)的操作要求及術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,1(1):10.

[4] 傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)的注意點[J].臨床外科雜志,2002,10(4):199-200.

[5] 司徒光偉，周珞華，辜良剛，等.痔上黏膜環(huán)切除術(shù)1077例回顧分析[J].中國實用外科雜志，2010，30(7):600-602.

Retrospective analysis for the effects of Procedure for Prolapse andHemorrhoids in treating internal hemorrhoids (1000 Patients Report)

Ge Qiang,Yu Hongshun,Tian Lei，et al.(Beijing Erlonglu Hospital 100011)

[Abstract]Objective To summarize the clinical effects of the method of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) in treating hemorrhoids. Methods The operation posture，operation time，complications and curative effects were retrospectively analyzed in 1000 patients undergone PPH from July 2010 to June 2011. Results There were 899 cases (89.9%) with excellent results. The main complications included obvious postoperative anus pain ( 52 cases)，edema of anus margin (33 cases)，surgical hemostasis for postoperative hemorrhage (7 cases) and stomas stricture (6 cases). No anal incontinence，urethra，or vaginal wall damage was occurred. Conclusion The method of PPH has advantages of shorter operation time，less bleeding，less pain ，no destroy of the anus structure，quicker recovery and lower recurrence，which is recommended as an effective method in the treatment of the third degree or above prolapsed of hemorrhoid with or without bleeding.

[Key words]Internal hemorrhoid; PPH; Complications

[收稿日期：2015-04-23]

[中圖分類號]R657.1

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1009-8771(2015)03-0193-03