電痙攣治療后譫妄的表現(xiàn)、評(píng)估及處理

楊　雪　任艷萍　姜　瑋　姜長(zhǎng)青　湯宜朗，2

電痙攣治療后譫妄的表現(xiàn)、評(píng)估及處理

楊雪1任艷萍1姜瑋1姜長(zhǎng)青1湯宜朗1，2

【摘要】電痙攣(ECT)廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療。電痙攣治療后譫妄(PECTD)是ECT治療較常見且可引起嚴(yán)重后果的不良反應(yīng)。目前診斷PECTD的主要方法是依據(jù)臨床癥狀，缺乏敏感性及可靠性。本文介紹了PECTD的危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具及主要的預(yù)防、處理措施。

【關(guān)鍵詞】電痙攣?zhàn)d妄相關(guān)因素治療

電痙攣治療(Electroconvulsive therapy，ECT)是利用短暫適量的電流刺激大腦，引起皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐，以達(dá)到治療精神障礙的一種方法。ECT治療在發(fā)展改進(jìn)過程中使用了肌肉松弛劑來減輕骨及關(guān)節(jié)并發(fā)癥，拓寬適應(yīng)證，引入靜推麻醉藥消除患者因使用肌松藥帶來的窒息感及對(duì)治療的恐懼感，使ECT技術(shù)更加完善，又稱為改良ECT(Modified ECT，MECT)［1］。國內(nèi)外研究雖報(bào)道ECT治療精神障礙的有效率不同，但結(jié)果均表明ECT對(duì)抑郁癥、躁狂癥及精神分裂癥等有較好的療效［1］。MECT雖應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，但因其具有適應(yīng)證廣、安全性高、療效確切等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療。

無論是傳統(tǒng)的ECT還是改良后的MECT，在驚厥發(fā)作后均有一部分患者出現(xiàn)相對(duì)持續(xù)的意識(shí)障礙，有的甚至出現(xiàn)躁動(dòng)不安［2，3］。不同研究者對(duì)這一臨床現(xiàn)象的描述也各不相同，有的稱為“驚厥后意識(shí)模糊”，有的稱為“驚厥后興奮”，有的則稱為“ECT后激越”。目前比較廣泛采用的術(shù)語為ECT后譫妄(Post-ECT delirium，PECTD)。這種意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)绻掷m(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，往往增加護(hù)理的難度，增加并發(fā)癥，甚至危及患者自身及他人的安全，因此需要足夠的重視。有研究提示PECTD可作為ECT治療相關(guān)認(rèn)知損害(如記憶減退)的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)［4］?，F(xiàn)將PECTD的危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具及主要的預(yù)防處理措施進(jìn)行概述。

1　PECTD特點(diǎn)

譫妄以急性發(fā)作、持續(xù)時(shí)間短、癥狀變化多樣波動(dòng)、意識(shí)清晰度改變和認(rèn)知障礙為特征［5］。其中意識(shí)狀態(tài)改變是譫妄的基本癥狀，不僅包括警醒度下降(思睡、昏睡和昏迷)，也包括警醒度升高［3］。

PECTD是譫妄的一種特殊形式，主要以定向力障礙、知覺障礙(如幻視、幻觸或幻聽等)及無目的、重復(fù)、刻板樣動(dòng)作，精神運(yùn)動(dòng)性激越、攻擊行為等多見。MECT術(shù)后譫妄常因發(fā)作劇烈，而可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如患者因監(jiān)護(hù)困難而跌落下床摔傷、監(jiān)護(hù)設(shè)備損壞、對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員人身安全造成威脅等。PECTD常發(fā)生于治療后的蘇醒期(自主呼吸恢復(fù)后至意識(shí)完全恢復(fù)前)［3，6，7］。其持續(xù)時(shí)間一般短暫，多為5～45 min，很少超過1 h［3，8］。有研究收集252例患者M(jìn)ECT治療1 916例次的資料，對(duì)蘇醒期出現(xiàn)譫妄的患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果MECT治療患者發(fā)生譫妄共215例次，發(fā)生率為11.2%;其中自主呼吸恢復(fù)5 min內(nèi)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)98例次，占45.6%;自主呼吸恢復(fù)5～10 min內(nèi)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)67例次，占31.2%;自主呼吸恢復(fù)10～30 min內(nèi)出現(xiàn)譫妄狀態(tài)42例次，占19.5%;自主呼吸恢復(fù)30 min后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)8例次，占3.7%［9］。另外發(fā)現(xiàn)，PECTD常發(fā)生于ECT治療療程的初期，尤其是首次治療［3，8］。多數(shù)PECTD是ECT所致驚厥發(fā)作后意識(shí)模糊的延續(xù)，但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)一些患者在ECT后可先有一段清醒期，然后出現(xiàn)譫妄。就臨床表現(xiàn)而言，患者可以表現(xiàn)為如下3種類型譫妄: (1)興奮型(活動(dòng)增多型)譫妄:意識(shí)模糊，并可表現(xiàn)為警覺性增高或伴有攻擊行為，此類譫妄往往易在驚厥后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生［10］; (2)鎮(zhèn)靜型(活動(dòng)減少型)譫妄:少數(shù)表現(xiàn)為警覺性的下降(思睡、昏睡和昏迷)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)［11］，此類譫妄在臨床上往往被忽視誤診; (3)混合型，在病程中既可出現(xiàn)興奮躁動(dòng)，也可轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)靜期。

2　PECTD評(píng)估

2.1臨床評(píng)估一般研究顯示僅僅依靠臨床評(píng)估往往使得很多有譫妄癥狀的患者被漏診，認(rèn)真詳細(xì)的臨床評(píng)估具有重要意義。關(guān)鍵是臨床醫(yī)師要有警覺的意識(shí)。需要注意的是，對(duì)一般患者而言，需要從護(hù)理及其他相關(guān)人員處獲得重要的診斷相關(guān)證據(jù)。對(duì)于接受ECT治療的患者，如出現(xiàn)眼神呆滯或幻覺，則應(yīng)高度懷疑出現(xiàn)譫妄的可能。譫妄的另一個(gè)特點(diǎn)是癥狀變化較快，不同的評(píng)估者在不同的時(shí)間往往可以看到完全不同的臨床表現(xiàn)。

2.2評(píng)估工具除臨床評(píng)估外，國內(nèi)外近來還常使用一些輔助評(píng)定工具［12］，這些工具包括精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)［13］、Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分表(RASS)［14］及腦電圖(EEG)評(píng)估譫妄。遺憾的是上述兩個(gè)量表均未進(jìn)行作為PECTD評(píng)估工具進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)。但Ely EW等［13，14］研究發(fā)現(xiàn)它們對(duì)評(píng)估ICU病房譫妄患者均有較好的信度和效度。Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)［14］是用于評(píng)估患者鎮(zhèn)靜-激越水平的量表，由10個(gè)量化級(jí)組成，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者的意識(shí)進(jìn)行判斷。有研究使RASS量表對(duì)ICU病房的患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，該量表被證實(shí)有較好的評(píng)分者間信度和效度。Ely EW等［14］報(bào)道了RASS量表評(píng)分者間的信度為0.9，與格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)的相關(guān)系數(shù)r=0.91。國內(nèi)雖然尚未見漢化版信度和效度研究的報(bào)告，但已有若干報(bào)告使用這一工具。Sessler CN等［15］使用RASS量表對(duì)ICU病房?jī)?nèi)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示該量表有較好的評(píng)分者信度(r=0.956，90%置信區(qū)間為0.948; k=0.73，95%可信區(qū)間=0.71～0.75)，與GCS量表高度相關(guān)(r=0.78)。國內(nèi)主要依靠癥狀來評(píng)估譫妄，如在MECT治療后出現(xiàn)激惹行為、無目的的重復(fù)運(yùn)動(dòng)、抓視野中各種物體和持續(xù)企圖移動(dòng)或去除身上物品等行為即認(rèn)為發(fā)生譫妄。RASS量表能較好地描述患者意識(shí)狀態(tài)，較好地區(qū)分患者的意識(shí)水平，且符合MECT術(shù)后急性譫妄的具體表現(xiàn)。其次該量表評(píng)估所需時(shí)間短，適用于行MECT術(shù)后患者。該量表指導(dǎo)語簡(jiǎn)單易懂，護(hù)士也可以進(jìn)行判斷，能幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)對(duì)急性譫妄早診斷、早護(hù)理、早治療。此外，這一量表按照評(píng)分將譫妄分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型和混合型3種亞型，根據(jù)不同的譫妄亞型給予不同的治療方法及護(hù)理［16］。

3　PECTD的相關(guān)因素

3.1個(gè)體因素關(guān)于PECTD的相關(guān)因素研究雖然不少，但大多為回顧性研究。年齡大是較常報(bào)道的危險(xiǎn)因素之一，但也有的研究發(fā)現(xiàn)年齡大小與PECTD的發(fā)生無關(guān)［17］。此外共患心臟疾病、基底節(jié)病變、帕金森氏病以及Alzheimer’s病也增加PECTD的風(fēng)險(xiǎn)［6，18］。其他個(gè)體因素也被發(fā)現(xiàn)與PECTD有關(guān)，如應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡引起廣泛腦細(xì)胞內(nèi)代謝障礙，低氧血癥等都可導(dǎo)致譫妄發(fā)生。腦部的病理改變被認(rèn)為是發(fā)生PECTD的一個(gè)重要因素，如帕金森病患者行ECT治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的PECTD［19］。Figiel GS等［20］發(fā)現(xiàn)白質(zhì)高密度與PECTD密切相關(guān)。

3.2MECT治療的相關(guān)變量

3.2.1ECT治療的抽搐時(shí)間Reti IM等［6］報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)96例接受ECT治療的患者采用CAM-ICU量表進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)多元Logistic回歸分析對(duì)其他因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，首次治療的驚厥發(fā)作時(shí)間是ECT后譫妄的預(yù)測(cè)因素(P=0.003)。該項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)其他因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2麻醉藥物種類及肌肉松弛劑目前國內(nèi)MECT治療使用的是具有時(shí)間短、恢復(fù)快特點(diǎn)的麻醉藥:丙泊酚和依托咪酯。研究發(fā)現(xiàn)在誘發(fā)有效治療(抽搐發(fā)作時(shí)長(zhǎng)＞30 s)的情況下，丙泊酚組的抽搐發(fā)作時(shí)間少于依托咪酯組。國外若干報(bào)道也提示使用依托咪酯作為麻醉藥物似乎出現(xiàn)PECTD的比例較高［21，22］。肌肉松弛劑用量不足也可導(dǎo)致PECTD的發(fā)生。Swartz CM［23］報(bào)道了增加司克林用量，同時(shí)在驚厥發(fā)作結(jié)束時(shí)給予全麻藥美索米妥(0.67 mg/kg)可有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。Devanand DP等［2］在早期進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)，治療前激越程度、麻醉劑及肌松藥的用量、ECT治療次數(shù)以及驚厥發(fā)作時(shí)間均不能預(yù)測(cè)哪個(gè)患者會(huì)出現(xiàn)PECTD(尤其是興奮性譫妄)。翁巍駿［24］發(fā)現(xiàn)在ECT治療前增加肌肉松弛劑的劑量可減少PECTD的發(fā)生率。

3.2.3電極放置關(guān)于電極安放位置與PECTD的關(guān)系已有若干報(bào)道。Sackeim HA等［8］對(duì)兩名接受ECT治療的患者分別進(jìn)行了左側(cè)單側(cè)電極、右側(cè)單側(cè)電極以及雙側(cè)電極的ECT治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)單側(cè)電極和雙側(cè)電極治療都出現(xiàn)了譫妄情況，而左側(cè)單側(cè)電極組未出現(xiàn)。但Leechuy IP等［25］報(bào)道了1例右側(cè)利手的患者，接受左側(cè)單側(cè)電極治療后出現(xiàn)譫妄。Devanand DP等［2］進(jìn)行一項(xiàng)針對(duì)PECTD的回顧性病例對(duì)照研究(譫妄組與非譫妄組各24例)發(fā)現(xiàn)，這兩組在年齡、性別、診斷、麻醉和肌松劑劑量、電極安放位置、發(fā)作持續(xù)時(shí)間或臨床效果均未發(fā)現(xiàn)差別。但一項(xiàng)更新的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與單側(cè)電極相比，雙側(cè)電極更易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的定向力障礙且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)［26］。Reti IM等［6］發(fā)現(xiàn)，與雙側(cè)電極相比，接受單側(cè)電極的患者譫妄發(fā)生率更高，但在控制其他因素的影響后，電極安放位置不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)于鋰鹽與ECT，尤其是ECT并發(fā)癥的許多報(bào)道，不盡一致。一些研究發(fā)現(xiàn)服用碳酸鋰的患者如接受ECT治療，則神經(jīng)毒性作用加重;另一些研究則發(fā)現(xiàn)鋰鹽并不增加ECT的并發(fā)癥［28］。比如，Penny JF等［29］發(fā)現(xiàn)，如對(duì)服用鋰鹽的患者進(jìn)行ECT治療，患者出現(xiàn)嚴(yán)重及持續(xù)意識(shí)模糊的風(fēng)險(xiǎn)增加，且末次服用鋰鹽與ECT的時(shí)間越近，出現(xiàn)意識(shí)模糊的風(fēng)險(xiǎn)越高;該研究還發(fā)現(xiàn)，鋰鹽的濃度、患者的診斷(單相或雙相)、ECT治療的次數(shù)以及電極的放置(單側(cè)或雙側(cè))也與意識(shí)障礙有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，這種意識(shí)模糊的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間變化很大，可以在ECT后數(shù)小時(shí)到數(shù)天出現(xiàn)，可以持續(xù)數(shù)天甚至長(zhǎng)至數(shù)月才恢復(fù)［30］。至于其機(jī)制，有人推論主要是由于ECT增加了血腦屏障的通透性，使得鋰離子比較容易進(jìn)入中樞神經(jīng)［27］。

4　PECTD治療與處理

輕度和持續(xù)時(shí)間短的PECTD無需特殊處理，可自行緩解。少數(shù)會(huì)出現(xiàn)或發(fā)展成為激越行為等嚴(yán)重譫妄，這需要藥物干預(yù)。

5　小結(jié)

PECTD是ECT治療常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者自身及醫(yī)護(hù)人員的安全。故PECTD的評(píng)估、診斷及預(yù)防具有重要的意義。PECTD的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，包括患者的自身因素、治療前使用的藥物以及ECT治療中相關(guān)的變量(麻醉藥物、肌松藥物、驚厥發(fā)作時(shí)間)等。PECTD的評(píng)估包括臨床評(píng)估以及使用評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，后者由于操作性強(qiáng)、評(píng)估者間的可比性高，且比較敏感，因而較受推崇。PECTD可以預(yù)防及治療，其中包括行為措施、支持性措施以及藥物治療等。國內(nèi)關(guān)于這方面的系統(tǒng)研究相當(dāng)缺乏，亟需國內(nèi)同道在這方面開展工作。

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(修回日期:2015－01－23)

(收稿日期:2014－08－27)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.03.023

【中圖分類號(hào)】R749.054

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095－9346(2015)－03－0228－04

作者單位:1.100088，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院2.Emory University School of Medicine