龍惠珍從郁論治不寐經(jīng)驗(yàn)

★趙婷石偉王佳龍惠珍*(浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院杭州 310053)

摘要：龍惠珍教授在臨證中觀察到，越來越多的不寐患者同時(shí)伴有心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶等郁證的表現(xiàn)。龍教授從郁論治不寐，采用疏肝瀉火、化痰清火、補(bǔ)益心脾、柔肝養(yǎng)血四種治法，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：不寐；郁證；臨證經(jīng)驗(yàn)

龍惠珍教授，浙江省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研等工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，理論造詣深厚，擅長治療中醫(yī)內(nèi)科各類常見病及疑難病。筆者跟師杏林?jǐn)X英，獲益匪淺，現(xiàn)將老師從郁論治不寐的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期對同道有所啟迪和裨益。

不寐是以經(jīng)常不能獲得睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康?！鹅`樞·邪客》指出“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑不臥出者……今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽橋陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。

郁證是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

龍老師在臨證中發(fā)現(xiàn)，不寐與郁證二者常合并出現(xiàn)。越來越多以夜寐不寧為主訴的患者，同時(shí)伴有心情抑郁、咽中如物梗阻等不適癥狀。

1病因病機(jī)

該病的病位主要在心，又與肝脾密切相關(guān)。肝疏泄失常，氣機(jī)不暢，脾的運(yùn)化失職，津停水布，均會影響心主神明?？偟膩碚f，由郁引起的不寐分為虛實(shí)兩種，實(shí)證可由肝氣郁結(jié)、痰火郁結(jié)等引發(fā)，虛證可由氣血兩虛、肝血不足等引起。實(shí)證者，病因以喜怒無常、憂思憂慮，或飲食失節(jié)、寒溫不適等較為多見，引起氣、火、痰、食、濕諸郁，其中尤以氣機(jī)郁滯為主。氣運(yùn)動(dòng)不息，布散四周，進(jìn)而推動(dòng)人體的各種正常生理活動(dòng)。若氣行不暢，氣機(jī)郁滯，郁久化火，火熱擾動(dòng)心神，可發(fā)為不寐。氣能行津，推動(dòng)津液輸布、排泄，若氣行不暢，津液失布，則痰濕聚生，上蒙心神，發(fā)為不寐。此與王氏[2]的觀點(diǎn)不謀而合：“七情不暢，肝失疏泄產(chǎn)生氣滯、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，擾亂神明以致失眠發(fā)病或加重。失治或誤治，又會加重痰阻、氣滯、火郁、瘀血、食積等致病因素，使病情頑固難愈?！辈【谜撜?，責(zé)之憂思傷脾，郁怒損肝。若是多思多慮，思則氣結(jié)，思慮傷脾，而脾為氣血生化之源，后天之本，可運(yùn)化精微、化生氣血，脾氣受損則致氣血兩虛，無以濡養(yǎng)心神，發(fā)為不寐。怒則氣上，郁怒可導(dǎo)致肝氣疏泄太過，傷肝損肝，暗耗肝陰肝血，日久肝血不足，心神失養(yǎng)，亦可引起不寐。

2治療方法

對于郁證的治療方法，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的論述。龍老師從郁治療不寐，首先強(qiáng)調(diào)明辨虛實(shí)，虛者主要分為心脾兩虛證及肝血不足證，實(shí)者分為肝郁化火證及痰火阻滯證，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。其次，在辨證處方的基礎(chǔ)上，著重解郁寧心安神，常常輔以甘麥大棗湯，取其“小麥為肝之谷，而善養(yǎng)心氣；甘草、大棗甘潤生陰，所以滋臟氣而止其躁也”之義，共奏養(yǎng)心調(diào)肝之效。最后，龍老師重視將息，囑患者一劑藥午后服，一劑藥寐前服，寐前務(wù)必平心靜氣，少思少慮，方能自然入睡。

2.1疏肝瀉火解郁證見不寐，情緒急躁，易怒，伴口干口苦，大便干結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。龍老師在臨床以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減，療效明顯?！夺t(yī)方考》曰：“方中柴胡能升，所以達(dá)其逆也；芍藥能收，所以損其過也；丹梔能瀉，所以伐其實(shí)也；木盛則上衰，白術(shù)、甘草，扶其所不勝也；肝傷則血病，當(dāng)歸所養(yǎng)其血也；木實(shí)則火燥，茯神所以寧其心也?！敝T藥合用，使肝火得降，肝郁得舒，心神得寧。

典型病例：患者趙某，女，52歲，反復(fù)不寐2年。初診：夜寐不寧，心煩易怒，情緒欠佳，面赤，足冷，偶有胸痛，胃納可，二便調(diào)，舌紅苔薄膩，脈弦細(xì)。診斷：不寐。治擬清肝瀉火，寧心安神，丹梔逍遙散加減。方藥：丹皮10g、焦山梔9g、柴胡10g、白芍12g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、制半夏9g、北秫米15g、遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、龍骨30g(先煎)、牡蠣30g(先煎)、炒黃連3g、肉桂1g、夜交藤15g、炒棗仁15g、合歡皮12g、百合12g、丹參15g。7劑。日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

二診：訴大便偏爛，原方加豆蔻6g后下、炒防風(fēng)5g。7劑，日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

三診：諸癥有所好轉(zhuǎn)，守方加減治療。

按：本例患者屬肝郁化火，擾亂心神的不寐?；颊咔榫w欠佳，心煩易怒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火擾亂心神。面赤、心煩易怒都是典型的肝郁化火表現(xiàn)，方用丹梔逍遙散清瀉肝火，寧心解郁。

2.2化痰清火解郁證見心煩易怒，不寐，胸悶脘痞，口中黏膩，咽中異物梗塞感，排便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。龍老師對于此類肝郁痰火型不寐患者，以越鞠丸加味為基礎(chǔ)方(香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣)。越鞠丸方出《丹溪心法》，所謂:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！痹诖酥笇?dǎo)思想下，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立了治療氣血痰火濕食“六郁”證的代表方越鞠丸。若患者伴有胃脘不適，納谷不馨等癥，再合半夏秫米湯(半夏、北秫米)治療。半夏秫米湯出自《內(nèi)經(jīng)》，是治療不寐的一張祖方，功用化痰和胃，善治“胃不和而臥不安”者。二方合用，對痰濕、食積郁久釀生的痰火型不寐尤為適用。

典型病例：患者李某，男，64歲，反復(fù)夜寐不安5年余，加重半年。初診時(shí)自訴夜寐不安5年余，近半年來，入睡困難較前加重，寐后易醒，不易復(fù)睡，胸口不適，易懊惱，喉中有痰，感口苦，納谷不馨，大便較干日一行，舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷：不寐。擬化痰清火，解郁寧心治療。選方：越鞠丸加減。藥用：蒼術(shù)12g，焦山梔9g，香附10g，川芎10g，瓜蔞10g，制半夏9g，郁金10g，知母9g，酸棗仁15g，茯苓12g，炙甘草5g，燈芯草3g，柴胡10g，丹參15g，蘇梗6g，豆蔻6g。7劑。日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

二診：訴喉中已無痰阻，夜寐仍欠佳，余癥同前。原方再加遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、龍骨30g、牡蠣30g。14劑。日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

三診：入睡困難較前好轉(zhuǎn)，夜間醒后仍需片刻才能復(fù)睡，守方再續(xù)14劑，患者訴諸癥均有所好轉(zhuǎn)。

按：本例患者屬痰火郁結(jié)，擾亂心神的不寐。患者形體偏胖，長期嗜食肥甘厚味，礙脾運(yùn)化，釀生痰濕，郁久化為痰火擾動(dòng)心室，發(fā)為不寐。本例患者的不寐，喉間痰阻，口苦均是使用越鞠丸的重要指征。

2.3補(bǔ)益心脾解郁證見不易入眠，或多夢易醒，情緒低落，面色欠華，神疲乏力，四肢倦怠，胃納欠佳，大便稀溏，舌淡苔薄，脈細(xì)。方用歸脾湯加減，該方以補(bǔ)益脾氣藥配伍養(yǎng)心安神藥，以達(dá)心脾同治，清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中言:“此方滋養(yǎng)心脾，鼓動(dòng)少火，妙佐以木香少許，調(diào)順諸氣，暢和心脾?！?/p>

調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。診斷：不寐。擬補(bǔ)益心脾安神治療，歸脾湯加減。方藥：黨參15g、黃芪12g、白術(shù)12g、當(dāng)歸12g、茯苓12g、炙甘草6g、遠(yuǎn)志12g、石菖蒲12g、夜交藤15g、山藥15g、紅棗15g、肉桂1g。7劑，日1劑，水煎服，下午、睡前分服。

二診：訴夜寐稍有好轉(zhuǎn)，手足仍不溫，原方加雞血藤15g。7劑，日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

三診：諸癥均有所好轉(zhuǎn)，守方治療，1月后患者訴夜寐能安。

按：該患者為典型的心脾兩虛型不寐，患者近來精神壓力較大，多思多慮，礙脾運(yùn)化，精微失布，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心神，發(fā)為不寐。歸脾湯善于補(bǔ)益心脾，解郁安神，方中以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草之甘溫補(bǔ)脾益氣；以棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；木香行氣醒脾，以使補(bǔ)氣血之藥補(bǔ)而不滯。

2.4柔肝養(yǎng)血解郁證見虛煩失眠，心情抑郁，心悸不安，頭目暈眩，舌紅，脈弦細(xì)。龍老師常用酸棗仁湯加減治療，該方出自《金匱要略》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，由酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草組成，主治肝血不足，虛熱內(nèi)擾的失眠?！豆沤衩t(yī)方論》曰“棗仁酸平，應(yīng)少陽木化，而治肝極者，宜收宜補(bǔ)，用棗仁至二升，以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也。顧肝郁欲散，散以川芎之辛散，使輔棗仁通肝調(diào)營，所謂以辛補(bǔ)之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之。然終恐勞極，則火發(fā)于腎，上行至肺，則衛(wèi)不合而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，將水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄且靜矣。此治虛勞肝極之神方也?！?/p>

典型病例：患者于某，男，68歲，反復(fù)不寐3、4年。初診：訴入睡困難，易早醒，每日僅能眠3h—4h，心煩，情緒欠佳，手心熱，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)。診斷：不寐。擬補(bǔ)益肝血，寧心安神治療。方藥：知母10g、炒棗仁15g、川芎10g、茯苓12g、炙甘草6g、夜交藤15g、龍骨30g先煎、牡蠣30g先煎、燈芯草3g、合歡皮12g、百合12g、丹皮10g、地骨皮12g、遠(yuǎn)志10g、川牛膝10g、鉤藤12g、五味子10g、生地12g。7劑。日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

二診：訴手心熱稍有好轉(zhuǎn)，舌稍紅，苔根膩，原方再加淮小麥30g、炒黃連3g、肉桂1g。7劑。日1劑，水煎服。下午、睡前分服。

三診：夜寐較前好轉(zhuǎn)，手心熱也減輕，原方加鱉甲15g。后患者又間斷來訪3次，守方加減治療，訴已能寐安。

按語：本方證乃肝血不足、陰虛內(nèi)熱所致，表現(xiàn)為虛煩不得眠，手心熱，適用酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩。方中以酸棗仁養(yǎng)血安神為主；茯苓寧心安神；川芎調(diào)血養(yǎng)肝；知母清熱除煩；甘草瀉火緩急，諸藥合用，可使肝血充足，煩熱平息，心神得寧而安眠。

LONG Hui-zhen’s Experience in Treatment of Insomnia from Depression

ZHAO Ting, SHI Wei, WANG Jia, LONG Hui-zhen

TheFirstClinicalMedicineCollege,ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China.

Abstract:Professor LONG Hui-zhen finds that more and more insomnia cases depression, with symptoms like low emotion, restlessness, chest fullness etc. Professor LONG treats the insomnia from depression and she uses four therapeutic methods such as soothing liver and purging fire, reducing phlegm and clearing fire, tonifying heart and spleen, softening liver and nourishing blood and the clinical effect is better.

Key words:Insomnia; Depression Syndrome;Clinical Experience

收稿日期：(2015-01-26)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.23

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

通信作者：*龍惠珍，教授。E-mail:longhuizhen@hotmail.com。