王德樹,蔡雙勇,陳文浩,張　軍,曹冠柏,吳　俊　(重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 400050)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石探討

王德樹,蔡雙勇,陳文浩,張軍,曹冠柏,吳俊(重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 400050)

[摘要]目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的效果和網(wǎng)籃法判斷膽總管通暢情況的可行性。方法回顧性分析32例采用腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)病例的臨床資料，總結(jié)其手術(shù)技巧、效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果2013年1月至2014年1月共完成32例，31例經(jīng)取石網(wǎng)成功取石，1例膽管內(nèi)無結(jié)石。術(shù)后患者均順利康復(fù)，T管造影無殘留結(jié)石，膽總管下端通暢，無并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石效果良好，與傳統(tǒng)開腹法相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者樂于接受等優(yōu)勢。大號取石網(wǎng)籃通過膽總管下端后注入美蘭不返流是判斷膽總管下端是否通暢的簡易方法。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；膽總管；取石網(wǎng)籃

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，好發(fā)于膽總管下段。根據(jù)來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)的開腹切開取石方法，由于創(chuàng)傷大，近年來被越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方法替代，主要有內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，腹腔鏡膽總管探查取石和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道取石。但EST切開取石因破壞了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)，大多數(shù)患者會出現(xiàn)膽管返流感染、膽管內(nèi)膽汁成分改變、膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高等諸多問題[1]，很多學(xué)者提出爭議。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopie common bile duct exploration，LCBDE)，已得到膽道外科同道們的廣泛認可[2],作為診治膽道結(jié)石及部分膽道梗阻性疾病的微創(chuàng)手術(shù)方法，優(yōu)勢明顯[3]。但因受腹腔鏡手術(shù)器械和手術(shù)方法、技巧等限制，尚未完全取代其他手術(shù)方法。我院2013年1月至2014年1月共32例患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡道探查取石，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組32例患者中男8例，女24例，年齡42～78歲，平均59.2歲。所有病例均經(jīng)彩超或MRCP證實有膽總管結(jié)石或膽總管擴張，或有黃疸、胰腺炎病史，膽總管直徑均大于0.8 cm。

1.2治療方法

插管全麻，常規(guī)四孔法建立氣腹和操作通道。解剖膽囊三角，夾閉膽囊管，穿刺針經(jīng)B操作孔試穿找到膽總管，切開膽總管，取出可見的膽管內(nèi)結(jié)石。置入膽道鏡，探查肝內(nèi)外各膽管，取石網(wǎng)取出膽道內(nèi)結(jié)石。大號取石網(wǎng)藍經(jīng)Oddi括約肌口插入十二指腸，將稀釋的美蘭液經(jīng)網(wǎng)籃導(dǎo)管注入，膽道鏡下觀察膽道內(nèi)有無美蘭液返流，以判斷膽總管下端有無結(jié)石殘留及狹窄。如果括約肌有狹窄(大號取石網(wǎng)通過有阻力)，適當(dāng)張開網(wǎng)籃反復(fù)拖動擴張括約肌。膽總管置入20號T管，用4-0可吸收線間斷全層縫合。巨大、鑄形、嵌頓結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石等無法取出者，碎石設(shè)備碎石后取出。T管自右肋下鎖骨中線切口引出固定，經(jīng)T管注水檢查膽總管縫合處有無滲漏，常規(guī)右肝下放置多孔引流管，自右上腹操孔引出。術(shù)后第2天下床活動，2周后行T管造影，4～6周后拔除T管。

2結(jié)果

本組32例患者中有1例膽總管內(nèi)未見結(jié)石，1例大于2.5 cm的結(jié)石先行鈥激光碎石，結(jié)石全部經(jīng)取石網(wǎng)取出。膽總管直徑0.8～2.5 cm，結(jié)石直徑0.2～2.5 cm。全組均用大號取石網(wǎng)籃順利通過膽總管開口并擴張成功。安放20號管T管并間斷縫合無膽漏。T管造影無殘留結(jié)石，膽總管下端通暢。手術(shù)時間90～300 min，無切口感染，無死亡病例，術(shù)后隨訪2～15個月無復(fù)發(fā)。

3討論

本組腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡道探查取石術(shù)全部獲得成功，掌握好手術(shù)適應(yīng)證很重要。適應(yīng)證目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)的經(jīng)驗是，膽總管結(jié)石診斷明確，膽總管直徑大于0.8 cm，上腹部無重大手術(shù)史[4]。本著循序漸進的方法，早期可選擇膽管粗一些、結(jié)石小而少、全身情況好的，隨著縫合技術(shù)和內(nèi)鏡取石技術(shù)的熟練逐漸擴大范圍。禁忌證[5]：①Mirriz綜合征；②合并肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石；③懷疑膽道癌變者；④心肺肝腎功能差，不能耐受氣腹壓力和手術(shù)打擊。

用分離鉗夾持7號針頭穿刺,針眼有膽汁溢出確定膽總管的位置是可靠的。膽總管前壁有豐富的小血管，用電凝鉤直接電切切開膽總管[6]，不易出血，切口邊緣整齊，容易放入膽道鏡。國內(nèi)外近年的研究相繼報告了腹腔鏡下膽總管切開探查后一期縫合的優(yōu)勢，但仍有膽漏、殘留結(jié)石不易處理等并發(fā)癥[7]。所以我們還是常規(guī)安放T管，未出現(xiàn)膽總管狹窄和膽漏。

傳統(tǒng)取石鉗取石因腹壁操作孔方位固定不易操作，還可能導(dǎo)致膽道、門靜脈損傷出血，不宜采用。而用膽道軟鏡觀察肝內(nèi)外膽管，取石網(wǎng)取石，對膽道損傷小，不易出血，容易成功。對于較小的結(jié)石也可用張氏吸石箱技術(shù)取石[8]。大的結(jié)石先用碎石設(shè)備擊碎后再取。術(shù)中選擇恰當(dāng)品牌和型號的取石網(wǎng)可以起到事半功倍的效果。

田剛等[9]報道，膽總管下端(包括膽胰管匯合處)通暢異常并不少見，術(shù)中探查仍是診斷膽總管下端狹窄的基本方法。腹腔鏡膽總管切開探查時，缺乏專用探條擴張和判斷膽總管開口通暢度的工具，擴張球囊成本較高也難常規(guī)應(yīng)用。張元軍[10]報道，膽道鏡直視下可觀察Oddi括約肌及十二指腸乳頭開閉蠕動，如無明顯水腫，則能順暢通過膽道鏡頭或張開的網(wǎng)藍，本文中32例患者只有2例膽道鏡成功進入十二指腸，大多數(shù)膽總管開口都不能直接通過膽道鏡，也很難看到乳頭開閉蠕動，不易判斷和處理膽總管狹窄和結(jié)石嵌頓，說明這種方法判斷Oddi括約肌暢度不可靠。用Olympus T20膽道鏡配Welson WS-2415GL030取石網(wǎng)籃插入膽總管遠端的方法完成32例均獲成功，術(shù)后造影無狹窄和殘留結(jié)石。取石網(wǎng)如果插入無阻力，順利進入十二指腸，經(jīng)取石網(wǎng)手柄部的注射孔注入稀釋的美蘭液，觀察無藍色液體返流，取石網(wǎng)即已順利通過括約肌進入腸內(nèi)，然后慢慢將取石網(wǎng)退回膽管內(nèi)，邊退邊注入美蘭液，出現(xiàn)藍色液體為止，由此來判斷插入十二指腸的取石網(wǎng)深度。如果插入有阻力，進入十二指腸后打開取石網(wǎng)，來回輕輕拖動起到擴張的目的。如果開口有小結(jié)石也可以通過此法推入腸內(nèi)或利用網(wǎng)籃取出。在擴張過程中，不能粗暴，拖動過程如果有阻力，應(yīng)松開取石網(wǎng)并向前推動網(wǎng)再慢慢回拉，取石網(wǎng)張開不要過大，張開取石網(wǎng)前向十二指腸內(nèi)注入較多生理鹽水，讓腸管充盈可減少腸粘膜皺折，防止十二指腸粘膜被套住撕裂出血。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡取石，治療膽總管結(jié)石安全可靠，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，患者樂于接受，只要腔鏡基本功扎實，手術(shù)容易成功，該術(shù)式有望取代大部分其他膽總管探查取石手術(shù)。美蘭注入配合大號取石網(wǎng)籃的應(yīng)用判斷Oddi括約肌暢度是簡便安全可靠的方法，值得推廣。

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(編輯：魏源)

Experience of treatment for common bile duct stones by laparoscope combined with choledochoscope

WANG De-shu,CAI Shuang-yong,CHEN Wen-hao,ZHANG Jun,CAO Guan-bo,WU Jun(Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst People’s Hospital of Jiulongpo，Chongqing 400050，China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the effect of treatment for common bile duct stones by laparoscope combined with choledochoscope, and to assess the feasibility in judgment the patency of common bile duct by stone basket.MethodsTo review and analyze the clinical data of 32 patients who were given choledocholithiasis operation through laparoscope combined with choledochoscope,and the operation method,effect and complications were compared.ResultsIn this research,32 choledocholithiasis operations were carried out using laparoscope combined with choledochoscope from January 2013 to January 2014.The stones of 31 patients were taken out completely,and there were no stone in the other patient.All 32 patients recovered without any complication.After operation,all 32 patients showed unrestricted inferior bile common duct and no residual stone by T-tube cholangiography.ConclusionIt showed satisfactory effect in treatment of choledocholithiasis by laparoscope combined with choledochoscope.Compared to traditional laparotomy,which showed less injure and faster recovery.It is a simple and feasible method to judge the patency of common bile duct using large size stone basket combined with methylene blue injection.

Keywords:laparoscope；choledochoscope；common bile duct；stone basket

[收稿日期]2015-03-27[修回日期] 2015-05-01

doi:10.11659/jjssx.08E014042

[中圖分類號]R657.4

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)04-0445-02