曹春艷，朱蓓蓓

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南京210042；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科）

天皰瘡（pemphigus）是一組發(fā)生在皮膚黏膜，以大皰為基本損害的自身免疫性皮膚病。該病病程長(zhǎng)、合并癥和并發(fā)癥多、病死率高，重癥者并發(fā)感染、敗血癥可危及生命。激素的不良反應(yīng)、繼發(fā)感染是導(dǎo)致患者病死的主要因素。近年來(lái)，臨床應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療天皰瘡，取得滿意的療效；但由于損害機(jī)體的免疫功能，加上臨床不合理用藥的增多及廣譜抗生素藥物的廣泛應(yīng)用，真菌已成為院內(nèi)感染的重要致病菌。真菌感染常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用顯著增加，給臨床治療與護(hù)理帶來(lái)一定難度。如何避免真菌感染目前已成為皮膚科關(guān)注的問(wèn)題之一。因此，了解天皰瘡患者真菌感染的危險(xiǎn)因素，并采取積極的護(hù)理對(duì)策，對(duì)于降低真菌感染、加快皮損愈合、縮短病程具有重要意義。為有效預(yù)防和控制天皰瘡患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)真菌感染，本研究回顧性分析33例激素聯(lián)合免疫抑制劑治療天皰瘡真菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者的臨床資料，總結(jié)了有關(guān)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2001年5月至2010年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院住院治療的天皰瘡真菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者33例的臨床資料。其中尋常型天皰瘡19例，紅斑型天皰瘡9例，增殖型天皰瘡2例，落葉型天皰瘡3例。33例患者中男13例，女20例，年齡16～81歲，平均（51.09±13.48）歲。其中伴有糖尿病者5例。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)臨床、組織病理和免疫熒光檢查確診，并采用激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。激素為甲潑尼龍，靜脈給藥，最大累積劑量為3g。免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺，靜脈給藥，嗎替麥考酚、硫唑嘌呤口服。

1.3 真菌感染部位及種類分布 口腔真菌感染的比例最高，占69.7%，其次為背部、腋下、軀干等；主要病原菌為白色念珠菌，毛霉菌及光滑念珠菌較少見(jiàn)。

1.4 結(jié)果 通過(guò)采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，33例患者中25例真菌感染痊愈，無(wú)復(fù)發(fā)，也未見(jiàn)其他部位發(fā)生真菌感染。有3例患者臨床癥狀消失，但痰涂片2次仍有真菌孢子及菌絲；4例患者停藥8d后，口腔黏膜再次出現(xiàn)白斑、潰瘍，真菌培養(yǎng)提示白色念珠菌感染，加大用藥劑量且重復(fù)治療有效；1例患者因同時(shí)并發(fā)肺部真菌感染病情危重，于住院35d后病死。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 注意觀察口腔黏膜有無(wú)白斑、潰瘍。重視肺部真菌感染，評(píng)估患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰情況，觀察痰液的性質(zhì)、量。注意痰液性狀，本組病例中有15例出現(xiàn)膠凍樣痰，痰液黏稠可抽出長(zhǎng)絲，立即攝X線胸片，咽拭子或做深部痰液真菌涂片培養(yǎng)以明確診斷，并及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物治療。酵母菌及白色念珠菌為條件致病菌，易寄生于人體的口腔、腸道、皮膚、陰道［2］，因此在臨床護(hù)理工作中除口腔、肺部外，應(yīng)重點(diǎn)觀察以上部位是否存在真菌感染的跡象。此外，使用免疫抑制劑在提高療效、減少激素用量的同時(shí)，亦可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)［3］，常表現(xiàn)為腎毒性、肝損害、高血壓、高血糖、消化道癥狀等［4］，要嚴(yán)密進(jìn)行觀察，積極處理。

2.2 加強(qiáng)預(yù)防措施 對(duì)患者做好入院健康教育，定期開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒，禁止將鮮花等易攜真菌孢子的物品放于病房。強(qiáng)化護(hù)士的院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，實(shí)施消毒隔離措施，盡量避免各種侵入性檢查和治療措施，以減少醫(yī)源性、機(jī)會(huì)性感染。對(duì)33例真菌感染患者加強(qiáng)口腔、皮損等感染部位的基礎(chǔ)護(hù)理，使用弱堿性溶液清潔口腔及皮損處，加速疾病痊愈的進(jìn)程。

2.3 提高患者的免疫力 真菌屬條件性致病菌，在人體廣泛存在，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起機(jī)會(huì)性感染［5］。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，也可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力。對(duì)于口腔黏膜破潰的患者給予相應(yīng)的高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐。同時(shí)，加強(qiáng)支持治療，可應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑如轉(zhuǎn)移因子、細(xì)胞因子、白介素等提高機(jī)體免疫防御功能［6］。

2.4 合理使用抗菌藥物 有研究［7］表明，近年來(lái)臨床上真菌感染發(fā)生率逐漸升高，這與抗生素的發(fā)展及使用有密切關(guān)系。本組病例患者中，31例患者在治療過(guò)程中使用抗菌藥物，此為導(dǎo)致真菌感染的重要原因。加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，遵醫(yī)囑按藥敏結(jié)果選用抗生素，并掌握正確抗生素的使用適應(yīng)證、使用時(shí)機(jī)、劑量、療程，避免聯(lián)合用藥。長(zhǎng)期使用抗生素者定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物和痰液真菌培養(yǎng)及涂片鏡檢。

2.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理 天皰瘡患者極易出現(xiàn)口腔黏膜真菌感染。護(hù)士應(yīng)每天觀察患者口腔黏膜變化，有無(wú)破潰、膿點(diǎn)、白膜，盡早發(fā)現(xiàn)真菌感染并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。鼓勵(lì)患者勤漱口、多飲水，做好口腔護(hù)理，三餐前后及睡前用3%碳酸氫鈉溶液漱口，以提高口腔pH值。對(duì)有感染跡象的增加口腔護(hù)理的次數(shù)，保持口腔清潔，避免細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖。

2.6 加強(qiáng)皮損護(hù)理 天皰瘡患者皮膚和黏膜大片糜爛，體液大量滲出，導(dǎo)致機(jī)體防御微生物的第一道屏障遭到破壞，極易造成感染，發(fā)生感染后又加重了天皰瘡的皮損，形成惡性循環(huán)。囑患者定時(shí)翻身，并對(duì)皮損創(chuàng)面進(jìn)行綜合處理。1∶8000高錳酸鉀溶液浸浴，1次／d；加強(qiáng)換藥治療，遵醫(yī)囑每天用1∶10～1∶20聚維酮碘溶液清洗創(chuàng)面，并外覆無(wú)菌凡士林油紗布；滲出較多的創(chuàng)面用0.1%雷夫奴爾溶液濕敷并用紅外線燈進(jìn)行照射，防止創(chuàng)面感染，加快創(chuàng)面愈合。

3 小結(jié)

天皰瘡治療過(guò)程中，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用，真菌感染越來(lái)越成為感染的重要組成部分。真菌屬條件致病菌，存在于正常人的皮膚、黏膜處，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低、營(yíng)養(yǎng)不良或菌群失調(diào)的情況下可使真菌繁殖增加，引起真菌感染或二重感染［8］。本組天皰瘡患者大多數(shù)為老年人，并且均使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，機(jī)體免疫力低下，一般狀況差，使真菌感染機(jī)會(huì)大大增加。在治療的同時(shí)應(yīng)注重改善患者免疫力，增強(qiáng)抵抗力。大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，造成一定程度的營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)紊亂可致免疫功能受損，導(dǎo)致對(duì)感染敏感性增高，感染可進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)障礙，形成惡性循環(huán)。天皰瘡患者真菌感染是多種因素綜合作用的結(jié)果。在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素用量及治療時(shí)間，選擇聯(lián)合免疫抑制劑治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)。合理使用抗生素，避免長(zhǎng)時(shí)間、頻繁更換、超大劑量聯(lián)合應(yīng)用，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素。

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