壽宇雁，王惠芬，唐 軍

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 急診科，上海200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部）

隨著社會(huì)進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市突發(fā)公共事件的發(fā)生率也逐年增多［1］，由此產(chǎn)生的群體傷現(xiàn)象已越來(lái)越引起人們的重視。雖然各級(jí)醫(yī)院陸續(xù)建立了突發(fā)公共事件群體傷病員的應(yīng)急搶救預(yù)案［2］，但由于群體傷的復(fù)雜性往往超出救護(hù)機(jī)構(gòu)正常的急救處置能力，使得醫(yī)院的衛(wèi)生資源無(wú)法滿(mǎn)足成批突發(fā)傷病員的急救需要，容易出現(xiàn)組織協(xié)調(diào)性差、應(yīng)對(duì)不及時(shí)等各種忙亂現(xiàn)象，甚至影響其他常規(guī)醫(yī)療工作。因此，如何積極有效救護(hù)突發(fā)公共事件中的群體傷病員、提升醫(yī)院整體急救應(yīng)對(duì)能力已成為重要的急診研究課題。我院急診科結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，依據(jù)ISO9000國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，并借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)了基于突發(fā)群體傷病員應(yīng)急搶救的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（standard operation procedures，SOP）文件。SOP能夠以作業(yè)指導(dǎo)書(shū)形式統(tǒng)一材料與設(shè)備、各種護(hù)理操作的步驟和方法，規(guī)范在突發(fā)公共事件群體傷病員搶救中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和護(hù)理行為，提高護(hù)士的應(yīng)急救護(hù)能力和護(hù)理管理質(zhì)量。現(xiàn)將急診SOP的編寫(xiě)原則、影響因素以及在2011年上?！?27”地鐵突發(fā)事故中的具體實(shí)施情況報(bào)告如下。

1 急診SOP救護(hù)模式

為了便于規(guī)范化管理，基于群體傷病員應(yīng)急搶救的SOP除了具有“科學(xué)、準(zhǔn)確、可行”等技術(shù)性文件的一般要求外，還應(yīng)與急診實(shí)際情況相結(jié)合，體現(xiàn)出群體傷救護(hù)的特點(diǎn)。我們編寫(xiě)的SOP共分7大板塊、63項(xiàng)程序文件，主要包括以下內(nèi)容。

1.1 總則 總則的內(nèi)容有：國(guó)家關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策法規(guī)，醫(yī)院針對(duì)群體傷亡事件的管理制度，急診相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的制定，應(yīng)急預(yù)案的級(jí)別分類(lèi)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的條件，應(yīng)急預(yù)案的演練等。預(yù)案中涉及到的人員、物資、場(chǎng)所等要素具體到類(lèi)別和數(shù)量。

1.2 指揮管理 建立“院級(jí)－應(yīng)急分隊(duì)－醫(yī)護(hù)人員”三級(jí)指揮管理系統(tǒng)。在啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急預(yù)案之后，指揮管理部門(mén)根據(jù)上級(jí)指令與接收到的病員信息，及時(shí)下達(dá)相關(guān)的救護(hù)指令，組織調(diào)撥人員與物資。各應(yīng)急分隊(duì)人員和藥品物資應(yīng)在15min內(nèi)準(zhǔn)備到位，滿(mǎn)足快速機(jī)動(dòng)的保障要求。

1.3 收治準(zhǔn)備 接受到救護(hù)指令，急診科室應(yīng)在30min內(nèi)做好處置傷病員的準(zhǔn)備工作，相關(guān)SOP文件規(guī)定了急診人員與救護(hù)車(chē)輛的對(duì)接方式、急診大廳形成單向就診通道、按照紅黃綠黑的START程序劃分救護(hù)區(qū)域、病員分流與轉(zhuǎn)移、搶救室與ICU的騰空和準(zhǔn)備、呼吸機(jī)等急救設(shè)備的準(zhǔn)備、重癥傷病員的分診、自行來(lái)院的輕癥患者接診等內(nèi)容。

1.4 急診救護(hù) SOP將護(hù)理人員分為預(yù)檢組、急救組、治療組、留觀組和供應(yīng)組。成批病員到達(dá)之后，預(yù)檢組首先登記傷病員基本信息、檢傷、分類(lèi)與處置情況。傷員根據(jù)傷情程度送入相應(yīng)的救治區(qū)域后，休克、昏迷、大出血的患者能得到重點(diǎn)護(hù)理，傷情較輕的患者也可獲得心理護(hù)理。救護(hù)流程清晰，人員分工明確。

1.5 支持系統(tǒng) SOP文件規(guī)定了急救狀態(tài)下的物資監(jiān)控和管理，可根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)和調(diào)整。指揮管理系統(tǒng)協(xié)調(diào)供應(yīng)中心準(zhǔn)備消毒物品，統(tǒng)一調(diào)度輪椅、擔(dān)架、平車(chē)、床旁X線機(jī)和B超機(jī)。檢驗(yàn)科、輸血科、藥劑科和設(shè)備科合理安排工作，確保傷員救治需要。水、電、氧氣、空調(diào)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、尸體處理等后勤保障與協(xié)調(diào)配合也在程序文件中設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)制度。

1.6 患者轉(zhuǎn)移 重癥患者及時(shí)進(jìn)行搶救，手術(shù)患者盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，輕傷員在必要檢查與初步處理之后進(jìn)行分流或出院。相關(guān)信息及患者聯(lián)系方式都需要及時(shí)登記與統(tǒng)計(jì)，上傳給上一級(jí)指揮控制系統(tǒng)。

1.7 信息通訊 有大批傷病員的搶救現(xiàn)場(chǎng)，秩序相對(duì)忙亂，因此做好家屬安撫與心理護(hù)理也是極為重要的工作。SOP文件中規(guī)定可采用閉路電視、無(wú)線廣播和群發(fā)短信等方式，及時(shí)發(fā)布就診指南、救護(hù)指導(dǎo)和患者信息，隔離圍觀人群，配合政府部門(mén)做好患者及家屬的解釋和安撫工作。

2 急診SOP救護(hù)模式的具體應(yīng)用

2011年9月27日14：20，上海地鐵10號(hào)線發(fā)生兩車(chē)追尾事故，我院在事發(fā)3h內(nèi)共集中收治了63名傷員?；颊吣挲g1～83歲，傷情包括顱腦損傷、胸外傷、腹外傷、盆骨和肋骨骨折、四肢骨折、皮膚及軟組織損傷等，其中危重傷員13例，外籍傷員1人。第2天又有5名輕傷患者自行來(lái)院就診。我院15：00接到上級(jí)通知之后，醫(yī)院及急診科立即啟動(dòng)《緊急狀態(tài)下護(hù)理人員資源調(diào)配預(yù)案》，我科按照SOP的各項(xiàng)文件要求有條不紊地開(kāi)展救護(hù)準(zhǔn)備工作。截至當(dāng)晚20：00，除1例孕婦轉(zhuǎn)院外，62例傷員均得到及時(shí)有效救治。其中20人入院（ICU搶救1人，即刻手術(shù)3人，24h內(nèi)手術(shù)9人）、6人留院觀察，36人經(jīng)完善檢查、清創(chuàng)縫合、石膏固定等處理后離院。各分組護(hù)理人員的流程清晰，分工明確，各司其職，相互配合，從而有效提高了救護(hù)效率，國(guó)際通用的輔助檢查率（指預(yù)檢后接受B超、X線和CT檢查的患者比例）、重癥傷員誤診率（經(jīng)輔助檢查后發(fā)現(xiàn)診斷與預(yù)檢診斷不符的比例）、急診科3h內(nèi)騰空的ICU床位數(shù)和住院患者24h內(nèi)手術(shù)率，這4項(xiàng)指標(biāo)分別為60.3%、15.4%、10張和45%（表1），均與國(guó)外文獻(xiàn)［3］報(bào)道的類(lèi)似規(guī)模的群體傷救治效率相仿。此次群體傷救治過(guò)程忙而不亂，對(duì)我院其他正常醫(yī)療工作未造成明顯影響。同時(shí)由于信息公開(kāi)透明、及時(shí)，也產(chǎn)生了較好的社會(huì)宣傳效果。

3 討論

3.1 SOP的概念與國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀 作為ISO9000質(zhì)量管理體系的重要組成部分，SOP以作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的形式描述操作者在生產(chǎn)過(guò)程中的正確操作步驟和應(yīng)遵守的注意事項(xiàng)，是保證生產(chǎn)質(zhì)量的重要技術(shù)文件。SOP具有管理規(guī)范化、流程標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，能夠最大限度降低人為因素的影響，是ISO質(zhì)量體系的具體體現(xiàn)。2001年美國(guó)“911”恐怖襲擊之后，紐約等城市主管部門(mén)逐步將SOP模式應(yīng)用于突發(fā)衛(wèi)生事件所致的群體傷救護(hù)管理［4］。2005年以色列衛(wèi)生部亦發(fā)布了突發(fā)群體傷救護(hù)的SOP綱要，責(zé)成全國(guó)所有的醫(yī)院依據(jù)綱要編寫(xiě)各自的程序文件，并定期考核評(píng)估［5，6］。但類(lèi)似研究在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。

3.2 我院應(yīng)用急診SOP救護(hù)模式的體會(huì) 隨著突發(fā)公共事件的不斷增多，醫(yī)院急診對(duì)群體傷病員的救護(hù)也積累了很多經(jīng)驗(yàn)，包括制定應(yīng)急預(yù)案、一體化流程對(duì)病員進(jìn)行救治等［7，8］。但總體而言，我國(guó)對(duì)成批傷病員的救護(hù)仍處于起步摸索階段，已有的文獻(xiàn)報(bào)道多局限于各自的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與體會(huì)，沒(méi)有固定統(tǒng)一的救護(hù)模式。同時(shí)，為了保證“傷后黃金1h”內(nèi)的有效救治，傷病員往往首先轉(zhuǎn)運(yùn)至鄰近的醫(yī)院，而各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案與救治水平不同，救護(hù)效果也有顯著差別。因此我們借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身實(shí)踐特點(diǎn)，編寫(xiě)急診SOP程序文件，對(duì)資源配置、傷員預(yù)檢、診斷治療、院內(nèi)協(xié)調(diào)、預(yù)案演練等環(huán)節(jié)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化流程，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理。急診SOP救護(hù)模式能夠使每一個(gè)參加急救的醫(yī)護(hù)人員熟悉流程，明確職責(zé)，強(qiáng)化意識(shí)，而定期情景模擬演練、定期考核、定期分析，則使急救護(hù)理質(zhì)量持續(xù)得以改進(jìn)。在2011年上海地鐵事故群體傷的救治中，急診SOP救護(hù)模式獲得充分應(yīng)用，總體救護(hù)安全有效，管理清晰有序。與國(guó)外類(lèi)似研究［3］比較，我院的各項(xiàng)指標(biāo)均不明顯低于或好于國(guó)外的數(shù)據(jù)，證明了急診SOP是突發(fā)群體傷院內(nèi)救護(hù)的一種有效的管理模式。

3.3 存在的不足 此次上海地鐵突發(fā)事故中傷員數(shù)量雖多，但傷情較為簡(jiǎn)單，嚴(yán)重傷、復(fù)合傷的比例不高，處理措施相對(duì)單一，因此對(duì)醫(yī)院急救資源與物資需要的影響不大。而在制定SOP文件時(shí)，還應(yīng)充分考慮傷情重、難度大的群體傷救護(hù)策略和實(shí)踐演練。只有預(yù)案周全、防范有力，才能有效應(yīng)對(duì)各種意想不到的突發(fā)事件。國(guó)外急診SOP涵蓋了大規(guī)模武器（化學(xué)、生物、放射、爆炸和核輻射）傷害的預(yù)案［5］，并且對(duì)急診室的硬件設(shè)施與基礎(chǔ)建設(shè)也有詳細(xì)的規(guī)定［4，6］，而我們?cè)谶@方面還應(yīng)花較大的人力、物力加以進(jìn)一步的研究。SOP的編寫(xiě)與修訂是一項(xiàng)長(zhǎng)期持續(xù)的工作，我們希望能夠在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，提出新對(duì)策，結(jié)合相關(guān)影響因素，逐步健全各項(xiàng)管理制度，提高急診救護(hù)效率，最終建立一套可以推廣應(yīng)用的、符合我國(guó)城市特點(diǎn)的院內(nèi)群體傷的救護(hù)模式。

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