曾 琴，徐如意

（永康市婦幼保健院 婦科病區(qū)，浙江 永康321300）

卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）是輔助生殖技術(shù)誘發(fā)排卵過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，它是由于卵巢對(duì)促性腺激素的刺激產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)，從而生成多個(gè)卵泡，發(fā)育并分泌過(guò)多雌激素，引起卵巢囊性增大、毛細(xì)血管通透性增加、體液積聚于組織間隙，導(dǎo)致腹水、胸水，伴全身或局部水腫，嚴(yán)重者導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害，甚至危及生命［1］。宮內(nèi)外同時(shí)妊娠（heterotopic prenancy，HP）指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在，極罕見(jiàn)，但輔助生殖技術(shù)之開(kāi)展及促排卵藥物的應(yīng)用使其發(fā)生率明顯增高（約1%）［2］。OHSS和異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是輔助生殖技術(shù)的兩種常見(jiàn)并發(fā)癥，兩者同時(shí)存在時(shí)EP的觀察與診斷受到影響，極易誤診或延誤診斷，也會(huì)對(duì)宮內(nèi)妊娠及孕婦生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。作為臨床一線護(hù)士，與患者密切接觸，及早發(fā)現(xiàn)EP，盡早采取安全有效的治療護(hù)理手段至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院收治的6例OHSS合并HP患者病情觀察及護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月至2014年7月在我院治療的6例OHSS合并HP患者，年齡25～35歲，中位年齡30歲，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，1例為服用促排卵藥物后發(fā)生，余5例均為接受胚胎移植術(shù)后發(fā)生。

1.2 治療及結(jié)果 1例初步診斷為先兆流產(chǎn)，入院后結(jié)合患者腹脹及B超結(jié)果提示中度卵巢過(guò)度刺激綜合征，予低分子右旋糖酐、白蛋白、黃體酮支持治療，記24h尿量，測(cè)體重腹圍，入院第5天因異位妊娠破裂行經(jīng)腹右輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腔積血約2000ml，術(shù)中及術(shù)后予輸濃縮紅細(xì)胞懸液3U，術(shù)后腹壁切口愈合好，予宮內(nèi)妊娠10＋6周出院。另5例初步診斷早孕、卵巢過(guò)度刺激綜合征，入院后經(jīng)病情觀察、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β－HCG及復(fù)查陰道B超發(fā)現(xiàn)異位妊娠，遂急診行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。6例患者均經(jīng)病理證實(shí)為輸卵管異位妊娠，術(shù)后均恢復(fù)良好，宮內(nèi)保胎成功。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 HP的診斷比較困難。國(guó)內(nèi)外的多數(shù)文獻(xiàn)［3－6］是個(gè)案報(bào)道，患者停經(jīng)天數(shù)從6～12周不等，年齡范圍17～40歲，有初產(chǎn)婦，也有經(jīng)產(chǎn)婦，除了少數(shù)患者是自然受孕，多數(shù)報(bào)道的患者是通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕。本文6例患者停經(jīng)天數(shù)6～10周，年齡25～35歲，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，其中5例為接受胚胎移植術(shù)后不孕癥的患者。不孕癥患者常因年齡較大、家庭和婚姻關(guān)系的危機(jī)感、社會(huì)支持水平的降低、生育壓力水平的升高和受到歧視等易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒［7］；再加上高額的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，家屬對(duì)妊娠的高度期望，擔(dān)心自己和胎兒的安危，怕異位妊娠破裂大出血及手術(shù)刺激致胎兒流產(chǎn)，故易產(chǎn)生恐懼心理。研究［8］證明通過(guò)醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，患者對(duì)疾病的知識(shí)有所了解，恐懼或焦慮會(huì)逐漸減輕，能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。因此，責(zé)任護(hù)士要掌握患者的心理，加強(qiáng)健康教育，用語(yǔ)言、表情、態(tài)度和行為影響并改變患者和家屬的心理狀態(tài)；同時(shí)，向患者介紹動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β－HCG、陰道超聲、腹部B超等對(duì)OHSS患者早期發(fā)現(xiàn)EP的重要性，以及陰道超聲檢查的配合。本組2例患者及家屬認(rèn)為陰道超聲檢查的不適會(huì)導(dǎo)致患者流產(chǎn)，故起初并不配合，經(jīng)過(guò)講解陰道超聲是發(fā)現(xiàn)EP的首選方法［9］，而且檢查本身對(duì)胎兒是十分安全后，患者及家屬均表示接受，從而沒(méi)有延誤EP診斷。通過(guò)講解OHSS和異位妊娠EP發(fā)生的機(jī)制和特點(diǎn)，介紹成功案例，安慰鼓勵(lì)患者正視現(xiàn)狀，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 OHSS的護(hù)理 告知患者需臥床休息，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，避免突然增加腹壓的動(dòng)作及突然轉(zhuǎn)身，以免增大的卵巢發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)［10］。如腹痛突然加劇，應(yīng)懷疑卵巢發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)。每日晨監(jiān)測(cè)空腹體重、腹圍、記錄24h出入量，注意腹痛的部位及伴隨癥狀，盡量減少不必要的腹部檢查，禁止腹部受壓。病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，宜高蛋白、易消化、富含維生素食物。OHSS患者會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，導(dǎo)致全身出現(xiàn)水腫、抵抗力下降、皮膚易破損及感染。應(yīng)保持床鋪和室內(nèi)衛(wèi)生整潔，勤換衣褲，避免感染。合理安排輸液順序，注意靜脈滴注速度，宜緩慢。在補(bǔ)充血容量過(guò)程中，先輸入晶體溶液、膠體溶液和白蛋白，后用低分子右旋糖酐，以糾正低蛋白血癥、低血容量癥狀，維持血液循環(huán)及預(yù)防血栓形成。輸白蛋白時(shí)應(yīng)緩慢輸注，以每分鐘20～30滴為宜；輸?shù)头肿佑倚囚麜r(shí)注意加強(qiáng)巡視，以防變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。本文6例患者均未發(fā)生輸液不良反應(yīng)，出院時(shí)體重明顯下降（平均減少3kg）、腹圍輕度下降（平均減少1.5cm）。

2.3 輸卵管切除術(shù)的護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 EP是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病，而HP是臨床中少見(jiàn)的病癥。目前由于HCG以及孕酮的定期監(jiān)測(cè)，使宮外孕能在早期就得到診斷和處理，因此以失血性休克急診手術(shù)的發(fā)生率明顯下降，如后5例患者均在EP未破裂前得到了確診及治療。但是由于HP的臨床表現(xiàn)很不典型，50%沒(méi)有陰道流血，且用于早期診斷的連續(xù)定量檢測(cè)HCG并不能提高其診斷準(zhǔn)確性，這就使得復(fù)合妊娠的診斷易延誤［11］。同時(shí)，OHSS患者增大的卵巢、囊泡容易掩蓋EP病灶，以后隨著胚胎的長(zhǎng)大可造成腹腔內(nèi)出血，甚至因失血性休克而危及到孕婦的生命。如第1例患者住院連續(xù)定量檢測(cè)β－HCG及第1、第4天超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)EP，至第5天患者突發(fā)下腹部撕裂樣痛，伴肛門墜脹感、血壓降低、心率加快、血紅蛋白急劇下降及其他婦科相關(guān)癥狀時(shí)，才考慮EP破裂致內(nèi)出血，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。該病例提示我們，對(duì)OHSS合并 HP患者，不僅要密切監(jiān)測(cè)血象、β－HCG、電解質(zhì)、雌激素的變化，關(guān)注陰道超聲或腹部B超的結(jié)果，還要重視患者的主訴，有無(wú)腹痛腹脹加劇、是否伴肛門墜脹感，有無(wú)頭暈、暈厥、胸悶、心悸，密切觀察患者的神志、意識(shí)、瞳孔的大小、面色，監(jiān)測(cè)血壓（與基礎(chǔ)血壓對(duì)比）有無(wú)下降、脈搏有無(wú)細(xì)數(shù)、心率是否加快、呼吸是否急促及體溫等變化，注意觀察皮膚黏膜色澤、彈性、有無(wú)出血點(diǎn)，腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間，陰道有無(wú)肉樣組織排出，準(zhǔn)確評(píng)估陰道出血量，同時(shí)監(jiān)測(cè)空腹體重、腹圍、記錄24h出入量，從而警惕EP的破裂或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂引起的內(nèi)出血或休克，為早期診斷HP提供可靠證據(jù)。

2.3.2 向患者介紹手術(shù)治療的必要性及重要性對(duì)于HP患者，一旦確診，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)及患者是否要求保留宮內(nèi)妊娠等因素綜合考慮。本文6例患者均要求保留宮內(nèi)妊娠，故均選擇了手術(shù)治療的方法。異位妊娠的治療可選擇開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡下手術(shù)兩種方式，開(kāi)腹手術(shù)適用于宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠破裂大出血、失血性休克等情況，以期迅速搶救生命。本組第1例患者就是因異位妊娠破裂大出血行開(kāi)腹手術(shù)。目前大多數(shù)觀點(diǎn)表明，腹腔鏡在妊娠各時(shí)期的應(yīng)用均是安全的［12］。由于其診斷異位妊娠準(zhǔn)確性可達(dá)99%，又是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期使用安全，兼診斷與治療于一體，操作時(shí)對(duì)宮內(nèi)妊娠影響小，所以對(duì)于要求保留宮內(nèi)妊娠者，可首選腹腔鏡。本組另5例患者就是采用腹腔鏡手術(shù)治療，通過(guò)介紹手術(shù)的必要性及重要性，患者及家屬都能迅速配合術(shù)前檢查及手術(shù)治療，從而獲得及時(shí)救治。

2.3.3 做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備 EP是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克，術(shù)前若患者突然出現(xiàn)下腹部撕裂樣痛［13］，應(yīng)給予重視，并迅速做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備，才能為患者及宮內(nèi)胎兒贏得生命。本組6例患者經(jīng)監(jiān)測(cè)生命體征、開(kāi)放靜脈通路、快速補(bǔ)液、抽血交叉做好輸血準(zhǔn)備、吸氧、備皮、導(dǎo)尿、予青霉素皮試、配合醫(yī)生進(jìn)行后穹窿穿刺術(shù)，同時(shí)爭(zhēng)分奪秒地做好其他術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)得以盡快實(shí)施，保證了孕婦的生命安全，減少了疾病對(duì)胎兒的危害，從而使患者得以繼續(xù)妊娠。

2.3.4 術(shù)后護(hù)理 除了按異位妊娠術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，此類患者還要注意安胎護(hù)理。囑患者臥床休息，禁性生活，保持外陰清潔干燥，避免增大腹壓的動(dòng)作，保持大便通暢。嚴(yán)密觀察腹痛、陰道出血及陰道排出物情況，及時(shí)掌握患者是否流產(chǎn)［14］。區(qū)分是創(chuàng)面痛還是子宮收縮痛，創(chuàng)面痛多為持續(xù)性，子宮收縮痛為陣發(fā)性。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射黃體酮，口服戊酸雌二醇片，間隔2～3d抽血做HCG檢查及盆腔B超檢查，了解胚胎發(fā)育情況。本文有2例患者因手術(shù)刺激引起陰道流血，經(jīng)保胎治療后出血停止。6例患者出院時(shí)均保胎成功。

2.4 出院指導(dǎo) 應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免重體力活動(dòng)，保持心情愉快，保證睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力；遵醫(yī)囑繼續(xù)相關(guān)治療；注意體重，腹圍變化，注意腹痛、腹脹、陰道流血及流液情況；注意衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止發(fā)生盆腔炎性疾病，術(shù)后定期復(fù)查血HCG值、B超及婦科檢查。

3 小結(jié)

隨著輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展及促排卵藥物的應(yīng)用，使OHSS、卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢破裂、HP等并發(fā)癥的發(fā)生率在逐步提高，這些并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，易與EP混淆，如果幾種并發(fā)癥同時(shí)存在，更增加了診斷的復(fù)雜性。因此，臨床上要注意鑒別，及早發(fā)現(xiàn)EP。除了做好日常護(hù)理工作，要對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，進(jìn)行有效的心理護(hù)理，以減輕患者的心理壓力；及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)、面色、腹圍、體重、尿量的細(xì)微變化，關(guān)注相關(guān)輔助檢查結(jié)果，重視患者的主訴。一旦發(fā)生EP破裂，要立即配合醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療，同時(shí)迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備，從而挽救患者的生命及保障胎兒的安全。

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