李慶東，鄧和軍(重慶市腫瘤研究所 400030)

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胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床分析

李慶東，鄧和軍△(重慶市腫瘤研究所 400030)

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)(PD)后嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)及防治方法。方法 回顧性分析該院70例進(jìn)行PD患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率27.1%(19/70)，無(wú)手術(shù)死亡。主要并發(fā)癥為胰瘺8例(11.4%)，腹腔內(nèi)大出血3例(4.3%)，腹腔內(nèi)積液伴感染4例(5.7%)，胃癱2例(2.9%)，肺部感染2例(2.9%)。結(jié)論 手術(shù)操作準(zhǔn)確且圍手術(shù)期管理精細(xì)能減少PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

胰十二指腸切除術(shù)； 嚴(yán)重并發(fā)癥； 胰瘺； 腹腔內(nèi)大出血

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療腹部腫瘤的主要手術(shù)。該術(shù)式切除范圍寬、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多且程度較重[1]?，F(xiàn)探討該院70例進(jìn)行PD患者的病例報(bào)告，分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2014年7月該院PD患者70例，男43例，女27例，年齡21～86歲，平均年齡(65±3)歲。其中十二指腸乳頭腺癌29例，胰頭導(dǎo)管腺癌17例，胰頭腺鱗癌2例，胰頭黏液癌1例，膽管下端腺癌19例，十二指腸降段惡性間質(zhì)瘤1例，胰頭實(shí)性假乳頭瘤1例，全部患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例采用經(jīng)典的Child法重建消化道，切除是將胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指腸全部和膽總管下段切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃；重建是將胰管、膽總管和胃分別與空腸吻合，胰腸吻合采取端端套入式加捆綁法吻合[2]。在胰頸部橫斷胰腺的上、下緣各縫扎1針，胰腺斷端使用3-0 Prolene間斷U型縫合，胰腺出血點(diǎn)應(yīng)用5-0 Prolene縫扎,游離胰腺殘端2～3 cm，從斷面找出主胰管，選擇合適管徑的硅膠管10 cm，在其末端剪2～3個(gè)側(cè)孔，向胰管內(nèi)插入3～5 cm，并用可吸收線縫合固定在胰管開(kāi)口處。上提空腸斷端，向外翻轉(zhuǎn)3 cm，采用電凝處理外翻的空腸黏膜，使其喪失分泌功能，將胰腺斷端與空腸黏膜作間斷縫合，先后壁再前壁，硅膠管送入空腸內(nèi)[3]。翻還空腸，自然套入胰腺，再將胰腺前后壁與空腸漿肌層斷端之間縫合數(shù)針，應(yīng)用7號(hào)絲線環(huán)繞空腸套入段結(jié)扎捆綁。注意空腸血供，使空腸壁與胰腺緊密相貼，松緊合適，阻止液體在兩層間流通。距胰腸吻合口約20 cm處行膽腸吻合，使用3-0可吸收線單層間斷縫合；胃后壁與空腸使用吻合器側(cè)側(cè)吻合，并將“附帶營(yíng)養(yǎng)管之胃管”，通過(guò)吻合口，將胃管前端放入空腸輸入袢內(nèi)，將“營(yíng)養(yǎng)管”送至空腸輸出段20 cm。關(guān)腹前行空腸袢造瘺，將1根0.5 cm剪有側(cè)孔的乳膠管一端放在空腸內(nèi)，一端從腹壁引出，直接把膽汁、胰液引流至腹外，在胰腸、膽腸吻合口附近各放置1根引流管。

2 結(jié) 果

70例患者中有19例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，8例出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥。其中胰漏8例(11.4%)，腹腔內(nèi)大出血3例(4.3%)，腹腔內(nèi)積液伴感染4例(5.7%)，胃癱2例(2.9%)，肺部感染2例(2.9%)，無(wú)手術(shù)死亡病例。本組8例胰瘺，處理方法主要是充分引流，包括調(diào)整引流管位置或超聲引導(dǎo)下穿刺引流，以及使用生長(zhǎng)抑制素類(lèi)似物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，均獲好轉(zhuǎn)。3例腹腔內(nèi)大出血，發(fā)生率4.3%，無(wú)病死。1例早期出血，因出血量大，急診手術(shù)探查，為鉤突殘端結(jié)扎線脫落所致，予以縫扎止血。2例晚期出血，為術(shù)后胰瘺所致，其中1例及時(shí)行動(dòng)脈DSA檢查，發(fā)現(xiàn)為胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血，行介入栓塞治療后出血停止；另1例因出血迅猛，急診再次手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔黏連嚴(yán)重，為胰腸吻合口裂開(kāi)、出血，予以止血后，封閉原胰腸吻合之空腸端，另行胰腸端側(cè)吻合，術(shù)后出血停止。4例腹腔積液伴感染，經(jīng)穿刺引流處理，均好轉(zhuǎn)。2例胃癱發(fā)生率2.9%，均為老年患者，且合并糖尿病，經(jīng)過(guò)綜合治療后痊愈。

3 討 論

PD是腹部復(fù)雜手術(shù)，操作繁瑣，涉及多個(gè)臟器，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，且住院時(shí)間較長(zhǎng)。

3.1 胰瘺 胰瘺是PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后第3～7天，其發(fā)生率在眾多研究報(bào)道中各有不同(2%～20%)，與吻合方式、組織血供、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)以及圍手術(shù)期處理等因素有關(guān)[4]。有文獻(xiàn)認(rèn)為“套入式捆綁法”胰腸吻合能較好預(yù)防胰瘺，且手術(shù)時(shí)間縮短[5]。近年來(lái)也有學(xué)者研究表明采用胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜吻合或胰管-胃黏膜對(duì)黏膜吻合，可以減少胰漏及出血并發(fā)癥。本組均采用“套入式捆綁法”行胰腸吻合，胰漏發(fā)生8例，占11.4%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]，本組病例發(fā)生胰瘺的原因：(1)行胰腸吻合時(shí)，空腸端血供及靜脈回流情況要良好。(2)胰腺斷端采用3-0 Prolene間斷U型縫合，胰腺的出血點(diǎn)使用5-0 Prolene縫扎。(3)作胰腸捆綁時(shí)切忌過(guò)緊，可放一血管鉗尖打結(jié)，防止空腸端血運(yùn)障礙。(4)插入與原胰管管徑相適應(yīng)的硅膠管來(lái)引流胰液，并用可吸收線在胰管口縫合1～2針來(lái)固定硅膠管[6]。(5)行空腸袢造瘺，可直接把膽汁、胰液引流至腹外，減輕空腸袢內(nèi)壓力。(6)將胃管前端經(jīng)胃腸吻合口放入空腸袢內(nèi)，胃內(nèi)段胃管剪2～3個(gè)側(cè)孔，同時(shí)引流胃及空腸袢；將“營(yíng)養(yǎng)管”送至空腸輸出段。(7)腹腔引流要充分，引流口要松弛，可放置2根潘氏引流管。(8)術(shù)后早期持續(xù)應(yīng)用生長(zhǎng)抑制素等抑制胰液分泌藥物[7]。(9)梗阻性黃疸嚴(yán)重者術(shù)前行PTCD減黃。有報(bào)道顯示胰瘺常發(fā)生在術(shù)后第7天，與進(jìn)食有關(guān)[8]。因受食物刺激，產(chǎn)生大量胰液、膽汁、腸液潴留在空腸袢內(nèi)，引起高壓導(dǎo)致吻合口破裂。本組結(jié)果提示術(shù)前置入“附帶營(yíng)養(yǎng)管之胃管”非常重要，術(shù)中經(jīng)胃腸吻合口將“營(yíng)養(yǎng)管”送至空腸輸出段。術(shù)后早期可經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并保留之，不應(yīng)過(guò)早拔出，患者不但能獲得營(yíng)養(yǎng)支持，又能預(yù)防腸道菌群失調(diào)，并可減少膽胰液的分泌；既可預(yù)防胰瘺，又可在胰瘺發(fā)生后輸送營(yíng)養(yǎng)。總之，減少胰瘺的關(guān)鍵是吻合口的質(zhì)量、良好的血運(yùn)、通暢引流以及營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2 腹腔內(nèi)大出血 腹腔內(nèi)大出血也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5.7%～8.8%，病死率達(dá)11.0%～47.0%，分為早期出血和晚期出血[4,9]。國(guó)際胰腺手術(shù)研究協(xié)作組將術(shù)后24 h作為早期出血和晚期出血的分界點(diǎn)，早期出血常與手術(shù)操作或凝血功能障礙有關(guān)，予以輸血、止血治療[10]。若出血加劇，應(yīng)積極手術(shù)止血。而晚期出血往往與胰瘺、膽瘺、腹腔積液感染等并發(fā)癥侵襲周?chē)芟嚓P(guān)。有學(xué)者研究認(rèn)為是胰瘺形成的假性動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)行動(dòng)脈造影栓塞止血[11]。因術(shù)區(qū)黏連重，再次手術(shù)止血應(yīng)慎重。本組患者腹腔內(nèi)大出血發(fā)生率約4.3%，略低于有關(guān)文獻(xiàn)[4]。本組結(jié)果表明，減少術(shù)后腹腔內(nèi)出血的主要方法有術(shù)中止血要徹底，血管分支應(yīng)逐一結(jié)扎或縫扎；斷胃十二指腸動(dòng)脈時(shí)勿用鉗夾；大靜脈用無(wú)損傷血管縫線縫扎[12]；血管附近滲血可用氬氣刀止血，并將生物蛋白膠噴灑在吻合口周?chē)?/p>

3.3 腹腔積液伴感染 腹腔積液伴感染也是PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，常因腹腔引流管放置不到位，或引流口過(guò)緊，引流不充分，腹腔內(nèi)積液不能排除，同時(shí)也因患者低蛋白血癥、免疫功能低下、抗感染能力弱等原因所致。本組發(fā)生4例，占5.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的34%～41%[4]。減少術(shù)后腹腔積液伴感染發(fā)生率的方法：(1)由于手術(shù)創(chuàng)面大，止血要徹底，結(jié)扎要可靠、防止淋巴液滲漏。(2)完整切除胰腺鉤突，避免殘留分泌胰液。(3)做完胰腸、膽腸吻合后，及時(shí)放置該區(qū)域腹腔引流管(若關(guān)腹前再放置，可能引流不到位)。(4)沖洗術(shù)區(qū)，減少污染。(5)引流口要松馳，置雙腔管充分引流、術(shù)后沖洗。(6)術(shù)前治療糖尿病，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，尿糖(±～+)，尿酮(-)為宜。(7)預(yù)防使用抗菌藥物，術(shù)中超過(guò)3 h再加用1次。(8)早期經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)予以營(yíng)養(yǎng)支持，可以減少感染的發(fā)生率[13]。臨床上術(shù)后腹腔積液有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，要仔細(xì)觀察，必要時(shí)行超聲檢查。若患者頻繁出現(xiàn)呃逆，應(yīng)警惕膈下積液的可能。若發(fā)生腹腔積液，則在超聲定位下穿刺、置管引流，并反復(fù)沖洗，并做細(xì)菌培養(yǎng)，選擇合適的抗菌藥物。

3.4 胃癱 胃癱是經(jīng)過(guò)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃腸道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留，胃引流量大于800 mL/L，且10 d以上[14]。與老年患者、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔嚴(yán)重感染、胃迷走神經(jīng)損傷、胃腸吻合口水腫、電解質(zhì)紊亂、精神等因素有關(guān)。有研究報(bào)道表明PD術(shù)后胃癱發(fā)生率為7%～41%[15]。一般采用非手術(shù)治療：胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、促胃動(dòng)力藥、針灸、中藥、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。本組患者胃癱發(fā)生率(2.9%)顯著低于相關(guān)報(bào)道[15]。本組認(rèn)為圍手術(shù)期積極控制血糖、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。術(shù)后若發(fā)生胃排空障礙，可在胃鏡下重置“附帶營(yíng)養(yǎng)管之胃管”，將胃管前端放過(guò)胃腸吻合口，并將營(yíng)養(yǎng)管放入空腸遠(yuǎn)端，這樣既可引流減壓又可起引導(dǎo)作用，引導(dǎo)胃內(nèi)容物進(jìn)入空腸，同時(shí)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管也能給予空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床工作中，一旦發(fā)生胃癱，因需要長(zhǎng)時(shí)間留置胃管，患者依從性差，尤其是老年患者，甚至出現(xiàn)精神障礙，應(yīng)多予以關(guān)心、開(kāi)導(dǎo)，幫助其樹(shù)立信心，也可以予以藥物治療。

3.5 肺部感染 肺部感染是術(shù)后病死的重要原因，尤其是老年患者。有學(xué)者研究顯示老年患者PD術(shù)后肺部感染發(fā)生率為26.7%[16]。本組發(fā)生2例，占2.9%，術(shù)前均合并有慢性肺部疾病，顯著低于其他報(bào)道。術(shù)前應(yīng)督促患者戒煙，予以霧化吸入；并行肺功能檢測(cè)；置胃管時(shí)應(yīng)避免患者嗆咳、嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生；術(shù)后要盡早鼓勵(lì)患者做深呼吸、改變體位、霧化，協(xié)助拍背、促進(jìn)咳嗽、排痰，做痰培養(yǎng)、選擇合適抗菌藥物等。有的患者因胃管置入時(shí)間較長(zhǎng)，需要特別注意肺部感染。

綜上所述，PD是腹腔大手術(shù)，只有不斷改善術(shù)中手術(shù)技巧、精細(xì)操作、完善圍手術(shù)期護(hù)理、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作，才能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.045

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1672-9455(2015)11-1604-02

2014-12-16

2015-02-18)

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